Selon le type de tumeur

Les tumeurs n'infiltrant pas le muscle de la vessie (TVNIM)

LE CONTEXTE

Les TVNIM sont classées en trois groupes pronostiques par le CCAFU (Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie), suivant le nombre, la taille, le degré d’infiltration pariétale et le grade, en risque faible, intermédiaire et haut.

L’évolution des TVNIM est d’abord dominé par le risque de récidive locale de la tumeur. Il est, à 3 ans, de 50 % pour une tumeur de bas grade et de 80 % pour une tumeur de haut grade.
Les taux de progression sont, par ailleurs, directement liés au groupe pronostique.

LA RÉSECTION TRANS-URÈTRO-VÉSICALE (RTUV)

L'intervention

C'est une le traitement standard qui consiste en une ablation de la tumeur par les voies naturelles.
Cette technique est possible à ce stade car la tumeur n’atteint pas le muscle et l’urologue peut, sans risque, découper la tumeur en la débordant sans perforer la vessie.
La plupart des urologues, et ceci qu'elle que soit le type de tumeur, font une instillation de chimiothérapie qui a comme intérêt de diminuer le risque de récidive.

Cette intervention sera associée ou non à une chimiothérapie ou à une immunothérapie intravésicale selon la classification de la tumeur et donc du risque d’évolution et/ou de récidive.
 
Pour les tumeurs à faible risque

Pour les tumeurs "Ta" unique, de grade histologique G1 ou  G2, le traitement standard est une simple RTUV.

Pour les tumeurs à risque intermédiaire

Une RTUV, suivie d'instillations vésicales est souvent proposée. L'indication des instillations vésicales adjuvantes sera d'autant plus plus formelle que la tumeur a tendance à récidiver. On peut alors vous proposer soit le BCG ou l'amétycine ou une chimiothérapie. Cela s'applique aux tumeurs suivantes :

  • Ta multifocale, de grade G1 ou G2 récidivante ou unifocale de grade G3
  • T1 de grade G2

Pour les tumeurs à haut risque

Cela concerne des tumeurs T1 de grade G3,  le CIS ou les tumeurs T1 multifocales, récidivantes.
Une RTUV suivie d'instillations, le plus souvent de BCG, est l'option habituelle. Dans ce cas, une réévaluation, avec biopsie à 3 ou 6 mois sera réalisée pour s’assurer qu’il n’y a pas de tumeur résiduelle. S’il persiste une tumeur résiduelle (récidive précoce), le traitement conservateur ne pourra plus être préconisé.

LE TRAITEMENT RADICAL

L'intervention

Elle consiste en une cystectomie enlevant toute la vessie plus la prostate chez l’homme, plus l’utérus et la paroi antérieure du vagin chez la femme.

Les indications

L'ablation de la vessie ou cystectomie, peut être justifiée pour traiter efficacement certaines tumeurs superficielles dans les cas suivants :

  • Une tumeur à haut risque T1/G3 qui récidive précocement
  • Un carcinome in situ (CIS)
    • Récidivant
    • Entraînant une intolérance vésicale voire une incontinence en raison vraisemblablement d’un envahissement diffus à toute la vessie qui n’arrive plus à se dilater par contraction permanente musculaire (réaction inflammatoire)
  • Des tumeurs à faible risque Ta G1-G2 mais multiples qui récidivent fréquemment (polypose diffuse récidivante) car il arrive un moment où on ne peut plus faire de résection. Cela correspond, 5 % des cystectomies radicales pour tumeurs de la vessie.

LES RÉSULTATS ATTENDUS…

Le nombre de patients en vie à 5 ans après traitement est proche de 90 %.
Le taux de réponse après BCG est de 70 à 100 % en cas de carcinome in-situ et de 80 à 90 % pour les autres tumeurs superficielles. Les patients ayant un carcinome in-situ qui répond au traitement par le BCG ont un risque de progression à 5 ans d’environ 20 %, tandis que les patients avec une réponse incomplète ont un risque de progression d’environ 95 %.

Traitement adjuvant des TVIM selon le niveau de risque...

TVNIMTraitement adjuvant
Risque faible - Instillations hebdomadaires de mitomycine 8 semaines consécutives après cicatrisation vésicale (4 à 6 semaines) 
Risque intermédiaire - Instillations hebdomadaires de mitomycine 8 semaines consécutives après cicatrisation vésicale (4 à 6 semaines) 
- Instillations de BCG comme une alternative aux instillations de mitomycine ou en cas d’échec du traitement par la mitomycine
Risque élevé - Instillations endovésicales de BCG (sauf contre-indications) après cicatrisation vésicale (4 à 6 semaines). Si les instillations de BCG sont bien supportées, un traitement d’entretien est recommandé. 
- En cas d’échec du traitement par BCG, la cystectomie totale est le traitement de référence 
- Après la RTUV, une cystectomie d’emblée peut être discutée dans certaines formes à haut risque de progression
Très haut risque  - Cystectomie avec curage ganglionnaire

Les tumeurs infiltrant le muscle de la vessie (TVIM)

LES TRAITEMENTS STANDARDS

Les interventions possibles

Le traitement de référence est la cysto-prostatectomie chez l’homme, ou la cysto-colpectomie antérieure associée ou non à une hystérectomie chez la femme.
L''intervention est souhaitable dans les 3 mois suivants la résection diagnostique.

Le curage ganglionnaire

Avant d’effectuer la cystectomie, le chirurgien explore et enlève les chaînes ganglionnaires.
S'il existe une infiltration importante des chaînes ganglionnaires, le pronostic est plus réservé. On peut vous proposer deux options :

  • Une cystectomie associée à une radiochimiothérapie adjuvante
  • Un traitement radio-chimiothérapique de première intention, suivi ou non, d’une opération.

Lorsqu’il n’y a pas d’atteinte ganglionnaire ou qu’elle est limitée à un ou deux ganglions, le fait d’avoir enlevé les chaînes permet, après la cystectomie radicale, d’obtenir de bons résultats.

Les résultats

Lorsque la tumeur infiltre le muscle sans atteinte ganglionnaire (T2N0), le pronostic est bon. Les malades sont en vie à 5 ans dans 60 % des cas et dans 50 % des cas, à 10 ans.
A l'inverse, s’il y a une atteinte ganglionnaire ou s’il s’agit d’une tumeur "T3" qui a dépassé la paroi de la vessie, le taux de guérison est de l'ordre de 40 % à 5 ans.

LES TRAITEMENTS ALTERNATIFS

La chirurgie conservatrice

La cystectomie partielle
Elle passe au moins à 2 cm de la tumeur, quand elle siège soit au niveau de la calotte soit au niveau des faces latérales de la vessie (30 %), c’est-à-dire quand la tumeur ne siège pas au niveau du trigone ou de son abord (70 %).
Elle permet de conserver une partie du réservoir qui reprendra avec le temps une capacité presque normale. Ceci, le cas échéant, peut permettre des cystectomies partielles itératives.

La diverticulectomie
C'est une technique chirurgicale qui s’applique aux tumeurs siégeant au niveau d’un diverticule vésical (sorte de petite hernie dans la paroi de la vessie) à la condition que le stade "T1" ne soit pas dépassé car il n’y a pas de muscle à son niveau.
Une tumeur intra-diverticulaire "T1" est traitée comme une tumeur "T2". Cette intervention se fait le plus souvent par voie abdominale par sécurité et permet, si nécessaire, un curage ganglionnaire.

La radio-chimiothérapie

La radiothérapie isolée n’est plus utilisée de nos jours car moins efficace que la chirurgie.
L’association radiothérapie et chimiothérapie est une option dont le rationnel scientifique est basé sur la chimio-, la radio-sensibilité des tumeurs de la vessie et de la synergie obtenue en combinant ces deux modalités de traitement.
Le protocole comporte une radiothérapie à la dose de 45 Gy et une chimiothérapie associant le cisplatine et le 5-FU. Des études sont en cours pour évaluer les taxanes et la gemcitabine comme alternatives.

A la fin du traitement un nouveau prélèvement histologique est réaliser pour vérifier la disparition de la tumeur. Si, en dépit de ces séquences, la tumeur n’a pas disparu, une cystectomie radicale vous sera proposée. Le traitement chirurgical sera suivi, à nouveau, de deux séquences de radio-chimiothérapie.

LES FORMES MÉTASTATIQUES

Le contexte

Au moment du diagnostic, 25 % des tumeurs urothéliales infiltrent le muscle vésical et même si elles sont confinées à l’organe, 20 à 40 % des patients vont rechuter et 5 % sont métastatiques d’emblée.

En première ligne

Au stade localement évolué ou métastatique, le meilleur traitement reste en premier lieu la chimiothérapie à base de cisplatine.
Le protocole standard de traitement de première ligne est le M-VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine). Le cycle de traitement est répété toutes les 4 semaines pour une durée de 4 à 6 mois.
Le taux de réponse à cette chimiothérapie est de l'ordre de 75 %.
Pour les patients inéligibles au cisplatine, une immunothérapie est une nouvelle option. Il peut s'agir soit du pembrolizumab soit de l’atézolizumab. Les autres alternatives sont la gemcitabine et le carboplatine. 

En deuxième ligne

Il existe des options lorsque celle-ci peuvent être utilisées.
Dans ce cas on peut vous proposer une monothérapie ou la vinflumine qui est un alcaloïde dérivé de la pervenche.

Le Tecentriq™ (atezolizumab)
C'est un anticorps monoclonal qui cible le ligand  PDL1 actif par voie injectable.
Il vient d'être homologué pour les patients atteints d’un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique en progression après une chimiothérapie antérieure ou considérés inéligibles au cisplatine. Il dispose, en France d'une Autorisation Temporaire d'Utilisation (ATU) nominative.
La dose préconisée est de 1200 mg toutes les trois semaines.
Les effets indésirables décrits fréquents sont : fatigue, perte d’appétit, nausées, constipation. Vous serez informé ainsi que votre médecin traitant sur la survenue possible d’effets secondaires dys-immunitaires et nécessitant une prise en charge spécialisée.

LES SOINS POUR CONTRÔLER LA MALADIE

Si le cancer de la vessie n’est pas opérable, il est important de soulager les symptômes. Les tumeurs avancées étendues peuvent causer des mictions fréquentes, douloureuses et sanglantes de jour comme de nuit. Les tissus détruits à l’intérieur de la tumeur peuvent également être une source permanente d’infection.
La dérivation urinaire peut donc, chez de tels patients, éviter des souffrances et le manque de sommeil dus aux mictions permanentes et extrêmement douloureuses.

En résumé, le traitement des TVIM...

  • Cystectomie totale +curage ilio-obturateur (voie laparoscopique cours d’évaluation) + curage ganglionnaire extensif
    • Chez l’homme + prostate/vésicules séminales
    • Chez la femme + utérus (le plus souvent)
  • Néo-vessie
    • Chez l'homme: entéro-cystoplastie en l’absence d’impossibilité anatomique et lorsque l'urètre n'est pas touché
    • Chez la femme : vessie de remplacement si la tumeur n’envahit pas le col vésical

Mise à jour

4 janvier 2018