chez l'homme

Les problèmes sexuels masculins

  • Troubles du désir et de l’excitabilité: diminution ou absence d’intérêt pour la sexualité, de fantasmes ou de désir en réponse à une stimulation
  • Dysfonction érectile: impossibilité persistante ou récidivante d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle
  • Troubles de l’éjaculation (les plus fréquents) : diminution volume, douleurs, anéjaculation, éjaculation prématurée.
  • Troubles de l’orgasme : hypo- ou anorgasmie
  • Troubles de la fertilité: permanents ou temporaires

 

Ce que nous enseignent les enquêtes...

De études récentes ont confirmé que le rétablissement de la fonction sexuelle après prostatectomie radicale a deux fois plus de chances pour les hommes âgés de 50 ans que chez les hommes plus âgés.  

UN PETIT RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

LES QUATRE PHASES

La sexualité chez l’homme correspond à quatre phases bien définies, la libido, l’orgasme, la phase de résolution et la période réfractaire.


Le désir, ou libido

L’excitation chez l’homme est surtout le résultat de stimulations visuelles, mais aussi de caresses ou de fantasmes. Elle se traduit par l’érection et par une accélération du cœur et de la respiration. L’érection est la résultante de la présence de testostérone et d’une stimulation du cerveau. Ce dernier envoie un signal aux nerfs de la région génitale. Les corps caverneux contenus dans la verge vont recevoir le signal et se remplir de sang. L’augmentation de la pression par l’afflux de sang aboutit à l’érection.

L’orgasme (le plaisir)

Il correspond au maximum de l’acte sexuel. Il se manifeste par des contractions rythmiques et involontaires de muscles à l’origine de l’éjaculation. L’orgasme est une jouissance qui se vit dans le cerveau, c’est la composante psychique et dans le corps, par les contractions rythmiques dans la région du sexe.
Soulignons, qu’il est parfaitement possible de jouir sans émettre de sperme, ce qui est le cas des jeunes avant la puberté ou en cas d’anéjaculation ou d’éjaculation rétrograde après une intervention.

La phase de résolution (après l’orgasme)

L’érection disparaît assez rapidement car l’apport de sang artériel dans les corps caverneux va se réduire. La résolution est la phase de détente agréable qui suit l’orgasme.

La période réfractaire


Il est physiologiquement impossible à l’homme d’obtenir une nouvelle érection avant un certain délai, c’est ce que l’on appelle la « période réfractaire ».
Cette période peut aller de quelques minutes, à l’âge de 20 ans, à quelques jours, après 70 ans.

Autoquestionnaire IIEF-6 1 Scores

Q1 : à quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection, au cours de vos activités sexuelles ?
 1. Presque jamais ou jamais
 2. Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)
 3. Quelques fois (environ une fois sur deux)
 4. La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
 5. Presque tout le temps ou tout le temps

Q2 : lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, à quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?
 1. Presque jamais ou jamais
 2. Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)
 3. Quelquefois (environ une fois sur deux)
 4. La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
 5. Presque tout le temps ou tout le temps

Q3 : lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu pénétrer votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?
 1. Presque jamais ou jamais
 2. Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)
 3. Quelquefois (environ une fois sur deux)
 4. La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
 5. Presque tout le temps ou tout le temps

Q4 : pendant vos rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?
 1. Presque jamais ou jamais
 2. Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)
 3. Quelquefois (environ une fois sur deux)
 4. La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
 5. Presque tout le temps ou tout le temps

Q5 : pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu’à l’orgasme ?
 1. Presque jamais ou jamais
 2. Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)
 3. Quelquefois (environ une fois sur deux)
 4. La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
 5. Presque tout le temps ou tout le temps

Q15 : à quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ?
 1. Pas sûr du tout
 2. Pas très sûr
 3. Moyennement sûr
 4. Sûr
 5. Très sûr

SCORES

30–26 : pas de dysfonction érectile
25–22 : dysfonction érectile légère
21–17 : dysfonction érectile légère à modérée
16–11 : dysfonction érectile modérée
10–6 : dysfonction érectile sévère.

 

LES TROUBLES DE L’ÉRECTION OU DYSFONCTION ÉRECTILE

POURQUOI ?

Des opérations comme l’ablation complète de la prostate, ou de la vessie étendue à la prostate, ou du rectum, peuvent altérer des nerfs et parfois des artères qui contrôlent l’acte sexuel notamment l’érection.
Les lésions peuvent affecter :

  • L’organe opéré en cas de prostatecto-vésiculectomie à l'origine d'une anéjaculation ou d'infertilité
  • Les nerfs destinés aux organes impliqués dans la réponse sexuelle en cas de curage ganglionnaires (lymphadénectomie) lombo-Aortique à l'origine d'anéjaculation (éjaculation rétrograde) ou d'infertilité
  • Les artères destinées au pénis en cas de prostato-vésiculectomie à l'origine d'une dysfonction érectile

L'érection peut devenir insuffisante ou impossible alors que la sensibilité de la peau de la verge et la sensation d’orgasme peuvent rester normales.

LES MÉDICAMENTS FACILITATEURS DE L’ÉRECTION

Le Cialis™, le Lévitra™, le Viagra™

Ce sont des médicaments actifs par voie orale.
Ils ne déclenchent pas l’érection, mais facilitent celle qui est induite par votre partenaire. Leur profil d'action est relativement spécifique :

  • "A la demande", action rapide, de courte durée d’action (6-12h) : le sildenafil (Viagra™) et le vardenafil  (Lévitra™) doivent être pris environ une heure avant la relation sexuelle
  • "A la demande" de longue durée d’action (36-48h) : le tadalafil  (Cialis™)
  • Tous les jours : le tadalfil (Cialis™) : 1 comprimé par jour à 5 mg

Ces médicaments, sont relativement onéreux, de 7 à 12 € le comprimé selon les pharmacies et ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie

Leur intérêt

Ces médicaments peuvent être utiles pour une difficulté d’érection d’origine psychologique comme la peur de l’échec ou le manque de confiance en soi.
Ils ne sont pas efficaces si l'opération n'a pas permis la préservation des nerfs dans les suites de la chirurgie du cancer de la prostate ou du rectum ainsi qu'en cas d'irradiation du petit bassin.

Les contre-indications

Ils sont contre-indiqués chez les patients prenant des dérivés nitrés comme la trinitrine, médicaments prescrits pour le traitement de l’angine de poitrine ou dans les suites d’infarctus du myocarde.  


LES MÉDICAMENTS INDUCTEURS DE L’ÉRECTION

Ils sont utiles s'il n'y a pas de préservation nerveuse s'il n'y a pas d’érections ou de tumescences naturelles.

L
es injections intra-caverneuses (IIC) d’alprostadil (Edex™, Caverject™)

Ils provoquent une érection par action directe sur les artères du pénis et la qualité de l’érection est excellente. L'érection apparait 8 à 10 minutes après l'injection et dure, en moyenne de 30 à 90 minutes.

La dose précise nécessaire doit être recherchée avec votre médecin.
Il est recommandé de débuter les injections assez rapidement après le traitement du cancer pour obtenir une reprise rapide des relations sexuelles. 
Les injections dans le pénis sont pratiquement indolores et peuvent être répétées 2 à 3 fois par semaine.
Ce traitement est pris en charge par l’assurance-maladie dans le cas de séquelles de la chirurgie du cancer de la prostate et des irradiations du petit bassin.
Ces médicaments sont généralement très bien tolérés mais nécessitent un apprentissage de la technique.

Le « vacuum » (ou pompe à vide)

Il s’agit d’un cylindre de plexiglas dans lequel est introduit le pénis et dans lequel on fait le vide d’air à l’aide d’une pompe.
Le vide provoque un appel de sang dans la verge qui gonfle et devient dure.
On fait glisser un anneau élastique en caoutchouc à la racine du pénis et on enlève le tube après avoir rétabli la pression. Cette technique a l’avantage d’être une méthode naturelle, mais a pour inconvénient de laisser le pénis froid.
Ce procédé a la faveur des anglo-saxons. Il est peu répandu en France.

Les prothèses péniennes

Elles ne sont que très peu proposées et uniquement en dernier recours en cas d’échec de toutes les autres méthodes.

La testostérone (hormone mâle)

Elle n’est utile que dans les très rares cas d’ablation des deux testicules. De plus, cette hormonothérapie est souvent inefficace ou est contre-indiquée en cas de cancer de la prostate.

Les troubles de l’éjaculation

L'ÉJACULATION  DOULOUREUSE

C'est parfois une complication de la radiothérapie pelvienne qui peut s'atténuer avec le temps.

L'ANÉJACULATION


Une prostatectomie complète supprime la glande produisant le liquide séminal qui permet aux spermatozoïdes d’atteindre les ovules et de les féconder. La conséquence de l’opération est une absence d’émission de sperme ou anéjaculation, au moment de l’orgasme. Cela est également le cas après une intervention qui enlève dans le même temps, la vessie et la prostate.
L’homme peut donc avoir un orgasme, c'est-à-dire qu’il aura les contractions rythmiques et involontaires des muscles mais sans émission de sperme.

L’ÉJACULATION RÉTROGRADE

De quoi s’agit-il ?
 

C'est une émission de sperme dans la vessie et non vers l’extérieur en raison du mauvais fonctionnement de la valve située entre la vessie et l’urètre qui, en temps normal, se ferme au moment de l’éjaculation. Ainsi, en urinant, l’homme produit une urine mélangée à son sperme. Celui-ci peut être récupéré en cas de désir de fécondation.

Quelles en sont les causes ?

L’éjaculation rétrograde peut être causée par plusieurs facteurs. C’est un effet secondaire possible des trois opérations suivantes car celles-ci peuvent léser les nerfs qui entourent ces organes.

  • Elle survient, parfois, après une résection de la prostate par les voies naturelles (prostatectomie transuréthérale) ou une prostatectomie rétro-pubienne (forme traditionnelle de la chirurgie pour l’ablation de la prostate).
  • Elle peut se rencontre, aussi, après une ablation du rectum.
  • Elle est une complication possible lors des curage des ganglions lymphatiques situés autour de l’aorte est nécessaire. Après ablation des ganglions autour de l’aorte, il peut se passer un à trois ans avant récupération de l’éjaculation par les voies naturelles. Ceci s'observe dans le traitement de certains cancers testiculaires et des cancers colorectaux,

Que faire ?
 

Des médicaments, comme l’éphédrine, la pseudo-éphédrine, ou l’imipramine en améliorant la tonicité du muscle au col vésical, peuvent éventuellement aider à combattre ce problème.

Les conséquences de la chirurgie

DU CANCER DE LA PROSTATE

La prostatectomie radicale est à l'origine d'un raccourcissement de la verge. Elle peut aussi conduire à la section de nerfs commandants l’érection. Cette opération s’accompagne ainsi d’une insuffisance d’érection dans 60 à 90 % des cas selon l’âge, sachant que les patients jeunes conservent plus facilement une érection.
Devant l’arrivée de patients porteurs de tumeurs plus limitées, les urologues ont développé ces dernières années des techniques de conservation des nerfs érecteurs. Il faut néanmoins savoir que la conservation des fibres nerveuses, n’est pas une assurance contre l’insuffisance érectile qui peut atteindre 30 % chez les patients de moins de 60 ans et 70 % chez ceux de plus de 70 ans
De plus, tout récemment, ont été introduites des techniques de stimulation per-opératoire des nerfs érecteurs. Le Cavermap® entraîne une tumescence pénienne, permettrait de localiser avec précision les nerfs et ainsi de mieux les épargner. Cette technique pourrait être capable de réduire de façon significative les taux d’impuissance postopératoires
Les traitements chirurgicaux peuvent diminuer le désir et dans tous les cas, ils s’accompagnent d’une anéjaculation (le sperme est libéré dans la vessie).

DU CANCER DU TESTICULE

L’ablation d’un testicule n’affecte pas votre vie sexuelle. Si vous rencontriez quelques difficultés après l’opération, celle-ci seront transitoires même si les deux testicules ont été retirés.
Votre orgasme peut, pendant quelque temps, être inconfortable. Cela ne durera pas !
Votre fertilité et votre capacité à procréer ne sont pas affectées si vous n’avez qu’un testicule.

DU CANCER DE LA VERGE

Une érection est possible avec orgasme même si la zone la plus sensible du pénis (extrémité ou gland) a été enlevée.

DU CANCER DU RECTUM

Même en dehors d'une amputation complète suivie d'une colostomie définitive, la chirurgie du rectum peut, parfois affecter les nerfs érecteurs qui passent à proximité du rectum ou avoir à les sectionner.
Les conséquences peuvent être une anéjaculation ou une impuissance.

Les conséquences de la radiothérapie

LA RADIOTHERAPIE

En général

Les rayons peuvent induire un état de fatigue ou de lassitude. L'impression de fatigue ou de lassitude générale disparaît généralement en une semaine après la fin des séances.

La radiothérapie du bassin pour tumeur de la prostate, vessie, rectum, peut altérer les petites artères qui participent à l’érection, surtout en cas de dose élevée.
Environ un tiers des hommes irradiés peuvent noter un an après l’irradiation, une altération de leur érection et ce d’autant plus qu’ils ont des artères altérées par un tabagisme, une hypertension artérielle ou un diabète. Ce chiffre peut monter jusqu’à 60 % pour les cancers de la prostate irradiés à forte dose. Ce trouble est, en général, transitoire.

Dans le cas du cancer de la prostate

Au début...
Dans les deux à trois premières semaines de l’irradiation, on peut parfois noter un effet paradoxalement « positif » et les patient ont des sensations plus « fortes » qu’à l’ordinaire.
Cet effet va se dégrader dans les semaines suivantes de l’irradiation, avec des sensations pelviennes parfois désagréables lors de l’excitation sexuelle, et surtout des brûlures à l’éjaculation qui, dans la plupart des cas, s'améliorera en plusieurs semaines ou mois.
Dans tous les cas, on observe une diminution notable du volume de l’éjaculat.

Par la suite...
Fréquemment, les sensations ne reviennent pas à l’état antérieur. La reprise d’une activité sexuelle normale implique donc une sorte de rééducation ou de réapprentissage dont l’efficacité va dépendre de façon étroite de la qualité des rapports entretenus avec votre partenaire.

L’impuissance vraie
Elle s’observe dans 30 à 50 % des cas. L’impuissance s’installe généralement assez progressivement, de 6 à 18 mois après la fin de l’irradiation.
Contrairement aux impuissances post-chirurgicales qui sont le plus souvent du type « tout ou rien », nombre de ces impuissances postradiothérapiques sont partielles.
Ces impuissances répondent favorablement aux médicaments facilitateurs de l'érection.

Les conséquences des autres traitements

APRÈS UN TRAITEMENT PAR CHIMIOTHÉRAPIE

De façon générale, la libido est diminuée durant toute chimiothérapie et quelques temps après en raison des différents effets secondaires.
De plus, les modifications de l’image corporelle comme la perte de cheveux et des poils, la présence d’un cathéter central visible, fragilisent psychologiquement l’homme comme la femme qui peut ne plus se sentir désirable pour son partenaire et induire également un malaise chez ce dernier.
A la fin de la chimiothérapie, dès que la patient se sent mieux et que les effets secondaires disparaissent, le désir revient souvent à son niveau habituel.

L’HORMONOTHÉRAPIE

Le traitement hormonal, dans le cas du cancer de la prostate à pour but de supprimer l’action des hormones mâles (testostérone et autres molécules androgènes) par des médicaments anti-androgènes. « Mécaniquement », ils entraînent une diminution du désir et souvent des troubles de la sexualité.

Mise à jour

15 avril 2012