La radiothérapie

En bref...

LES PRINCIPES

La radiothérapie est l'utilisation de rayons à haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses et les empêcher de se multiplier.
Comme la chirurgie, c'est un traitement local ou locorégional car l'irradiation ne peut toucher que les cellules cancéreuses dans la zone traitée. Il existe deux types principaux de radiothérapies.

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE (RTE)

Généralités

Les rayons, utilisés dans le traitement des cancers, sont appliqués à l’extérieur du corps. Ils étaient produits par une bombe au cobalt. De nos jours, ils sont fournis par un accélérateur linéaire qui génère les rayons.

La radiothérapie conformationnelle

Cette technique s’est imposée maintenant en routine et a révolutionné la pratique de la radiothérapie. Elle consiste en une visualisation directe de la tumeur et des organes critiques, le plus souvent par un scanner, puis une adaptation du volume traité aux contours de la tumeur. Autrefois, la radiothérapie conventionnelle basait ses faisceaux sur des repères osseux, sans repérage précis du volume à traiter.
Cette précision balistique a été rendue possible grâce aux progrès de l’imagerie, des logiciels de planification de la radiothérapie, ainsi qu’aux sophistications de l’environnement des accélérateurs avec des moyens de contention adaptés et la généralisation d es collimateurs multilames. Les buts recherchés par la radiothérapie de conformation sont de deux ordres :

  • De diminuer la toxicité tardive en protégeant au maximum les organes critiques
  • D'améliorer le contrôle local, et par là même la survie, en augmentant la dose totale délivrée

Le rayonnement utilisé fait appel aux photons de très haute énergie (> 10 Mv) d’un accélérateur linéaire.

Irradiation en modulation d’intensité « IMRT/RCMI »

La radiothérapie en modulation d’intensité utilise des faisceaux d’intensité différente dans un même champ dans le but de produire plus de degrés de liberté dans la répartition de la dose et, en principe, une conformation encore plus précise que celle utilisée par la technique habituelle.
La fluence des particules à l’intérieur du faisceau n’est pas uniforme et est variable d’un pixel à l’autre. En général, ces modulations de faisceau sont programmées avec des logiciels spécifiques qui utilisent les techniques de « planification inverse ».
Dans les systèmes de « planification inverse », les contraintes sont entrées dans l’ordinateur, et c’est lui qui définit la meilleure balistique et surtout les caractéristiques en fluence de chaque faisceau. Cette approche permet une meilleure conformation que les approches conformationnelles.

LA CURIETHÉRAPIE OU BRACHYTHÉRAPIE

C’est l’utilisation, dans le traitement des tumeurs, de sources radioactives, naturelles ou artificielles, placées au contact des tissus à traiter. La curiethérapie s’adresse à de nombreux cancers, pourvu qu’ils soient accessibles et de petit volume (moins de 4 à 5 cm de diamètre).
Parfois la curiethérapie endoluminale est proposée po ur le traitement des petites tumeurs.

LA RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE

Elle associe une radiothérapie à la dose de 45 à 50 G appliquée en même qu'une chimiothérapie de type 5-FU/cisplatine ou carbo-Taxol.
Elle tend à être systématique, sauf contre-indication. Elle est proposée en traitement néo-adjuvant et/ou adjuvant.
 


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LA RADIOTHÉRAPIE

L’association d’une chimiothérapie concomitante est maintenant systématique...

UNE OPTION IMPORTANTE

C’est une option importante du traitement des cancers de l’œsophage. Il faut savoir que le plus souvent la stratégie de traitement combine la radiothérapie et la chimiothérapie, cette association étant plus efficace.
Une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle utilisant au moins trois faisceaux d’irradiation ou une RCMI sont les deux standards actuels.

SES INDICATIONS
 

En traitement adjuvant ou de prévention

Dans ce cas, la radiothérapie est utilisée après la chirurgie et a pour objectif de détruire toutes les cellules cancéreuses pouvant rester dans la zone opérée.
C'est la modalité la plus utilisée mais dont l'efficacité et la sécurité fait l’objet d’études scientifiques pour confirmer définitivement son intérêt. Son intérêt, pour les stades II et III, est de pouvoir de stériliser la maladie résiduelle infraclinique. Elle a un gros intérêt si les marges de section de recoupe sont positives, c’est-à-dire qu’elles contiennent encore des cellules tumorales. Ceci demeure vrai, s’il existe des ganglions touchés pN1 ou si un reliquat de la tumeur n’a pas pu être retiré.

En traitement d'induction ou néo-adjuvant

La radiothérapie est utilisée avant la chirurgie et son objet est de réduire la taille de la tumeur afin d’avoir une chirurgie moins lourde et d'améliorer ses résultats.
Seule, cette technique s’est montrée décevante et c’est pourquoi la radiothérapie est le plus souvent potentialisée par une chimiothérapie.
On parle alors de radio-chimiothérapie (RCT) néoadjuvante.
La dose de radiothérapie est de 50Gy et 1,8 à 2 Gy délivrés par fraction durant 5 séances hebdomadaires
En association, la chimiothérapie utilise le 5FU + cisplatine, un FOLFOX4, ou une association CarboTaxol.
Il existe des arguments forts pour penser que cette modalité de traitement augmente le taux de résection et la survie comparée à la chirurgie seule, mais sans preuve formelle à ce jour. Ceci explique que cette nouvelle modalité de traitement fait l’objet d’essais dont les résultats ne sont pas encore connus.

A visée curative

C’est l’utilisation exclusive de la radiothérapie à la dose de 45 à 55 Gray pour guérir le cancer. Cette technique est parfois une alternative de la chirurgie chez les malades très fatigués.
Il faut savoir que la radio-chimiothérapie (RCT) donne des résultats supérieurs à la radiothérapie exclusive, avec une tolérance acceptable, et tend à devenir le traitement de référence des patients non opérables en l’absence de métastases à distance, à condition que la chimiothérapie soit administrée de façon concomitante et la radiothérapie à dose suffisante.


A visée palliative

Elle est indiquée pour des tumeurs évoluées sur le plan locorégional et non opérables d’emblée. Les techniques font appel à une radiothérapie contractée.
La radiothérapie est réalisée après une destruction de la tumeur grâce au laser (photo-destruction laser). C’est une alternative intéressante si votre état général contre-indique l'intervention et que vous avez une tumeur localisée.

La radiothérapie, en pratique...

LE PREMIER RENDEZ-VOUS APPELÉ DE CENTRAGE

Vous rencontrerez habituellement en consultation un médecin radiothérapeute qui vous examinera et vous expliquera votre traitement, la durée et le rythme des séances.
Cette première consultation a pour but de définir précisément la région à irradier, les zones à protéger et la technique d’irradiation la mieux adaptée à votre cas. Pour cela, des clichés radiologiques seront réalisés grâce à un « simulateur », appareil possédant les mêmes caractéristiques techniques que le futur appareil de traitement.
La zone à irradier sera repérée par des marques au feutre sur la peau (à ne pas effacer) ou par de petits points de tatouage de la taille d’une pointe de stylo .
Cette étape de repérage dure 40 à 60 minutes.
Le traitement lui-même ne débutera que plusieurs jours après, des calculs étant nécessaires. Pour préciser encore les régions à irradier et celles à éviter, un scanner-radiothérapie peut vous être proposé, avant, pendant ou après le centrage.


LA SÉANCE

La dose

Le schéma habituel consiste en une irradiation à raison de cinq séances de 2 Gy par semaine, jusqu’à une dose totale de 50 Gy en 5 semaines.
Actuellent, une chimiothérapie par 5-fluoro-uracile en perfusion continue (1 000 mg/m² de J1 à J4) et cisplatine (75 mg/m² à J1) les première et quatrième semaines de radiothérapie y est souvent associée (radio-chimiothérapie).

Le cadencement des séances

La radiothérapie est habituellement réalisée 1 fois par jour, tous les jours sauf le weekend. Sa durée standard est de 6 semaines. Le rythme et la durée du traitement, déterminés par le radiothérapeute, doivent être respectés.

La durée d'une séance d'irradiation est d'environ 15 minutes. Vous serez placé sur la table d'irradiation de la même façon que vous étiez placé lors de la simulation. Au cours de la séance, il faut respirer doucement et ne pas bouger.
L'irradiation est inodore, invisible, incolore et indolore. 

Votre position sur la table

Elle dépend de la localisation à traiter, bras le long du corps pour les cancers de œsophage cervical ou thoracique haut, pou
r dégager les régions sus-claviculaires , bras au dessus de la tête pour les localisations moyennes ou basses afin de permettre des faisceaux latéraux.
Il faut savoir que votre position et celle de vos bras peuvent être modifiées au décours du premier temps de traitement en particulier lors de la poursuite ou de la reprise de la radiothérapie pour la phase de complément de dose dans un volume plus réduit. Une contention par masque à trois ou cinq points est souvent nécessaire pour les tumeurs hautes.

La surveillance et le suivi

Durant le traitement, vous êtes constamment surveillé à l'aide d'une caméra de télévision et en contact avec l'infirmier(e) par un interphone. La séance peut être interrompue à tout moment si nécessaire. Les paramètres d'irradiation sont constamment contrôlés par un ordinateur. Des radiographies prises pendant la séance contrôlent également votre traitement.
Chaque médecin qui vous a pris en charge assurera avec les infirmiers une surveillance clinique, demandera les prises de sang et les radiographies qu'il juge utiles.

QUELQUES CONSEILS, FRUITS DE NOTRE EXPERIENCE…

  • Certains types de vêtements serrés peuvent frotter sur la peau et provoquer une irritation. Ils sont à éviter durant cette période
  • Il peut être plus agréable de porter des vêtements larges et en coton
  • Un traitement doux pour la peau est utile à ce stade

Mise à jour

13 janvier 2019