La chimiothérapie

La chimiothérapie néo-adjuvante

Les indications


Elle peut être utile chez les patientes présentant une contre-indication médicale à une chirurgie de première intention, si l’extension de la maladie ne permet pas d’envisager raisonnablement une résection complète ou en cas de localisation extra-péritonéale (épanchement pleural carcinomateux par exemple).

Le protocole "standard"

Il comprend 3 ou 4 cycles de chimiothérapie associant du carboplatine (AUC 5) et du paclitaxel (175 mg/m²) (CarboTaxol) tous les 21 jours.

La chirurgie d’intervalle, au terme de la chimiothérapie est similaire à la chirurgie dite initiale (sans chimiothérapie).

Avant propos

LE PRINCIPE

La chimiothérapie est un traitement systémique du cancer à base de médicaments. Ces médicaments ont pour but de détruire les cellules cancéreuses.
Ces traitements sont systémiques parce qu'ils traitent le cancer dans le corps tout entier. Ils peuvent être administrés par voie intraveineuse ou par voie orale. Les médicaments circulent dans le sang pour atteindre les cellules cancéreuses dans le corps tout entier. La particularité de ces drogues est qu'elles sont toxiques sur toutes les cellules capables de se diviser. Les chimiothérapies bloquent la prolifération des cellules cancéreuses tout comme des autres, en empêchant la synthèse d'ADN indispensable à la duplication des cellules et en détruisant les fibres de la trame cellulaire (qui structurent la cellule).


LES MODALITÉS DE TRAITEMENT

Il existe plusieurs modalités d'utilisation de la chimiothérapie.

  • La chimiothérapie néo-adjuvante est délivrée avant tout autre traitement.
  • La chimiothérapie adjuvante ou de prévention est prescrite à la suite d’un autre traitement, dans le cas présent, après l’intervention chirurgicale.
  • La chimiothérapie de 1 ère ligne est délivrée lors de la première phase de traitement.
  • La chimiothérapie de 2 ème ligne est proposée en cas de récidive ; une première ligne de chimiothérapie ayant déjà été délivrée lors de la phase initiale du traitement.


EN PRATIQUE…

La chimiothérapie est administrée en cycles. Chaque période de traitement est suivie d'une période de repos thérapeutique, libre de tout traitement, de 3 à 4 semaines permettant la récupération des lignées cellulaires normales affectées par le ou les médicaments. Les cycles sont, en général, espacés de trois semaines.

Dans le traitement du cancer de l'ovaire, il est préconisé d'administrer 6 cycles de chimiothérapie, c'est-à-dire, environ 6 mois de traitement. 

Les protocoles de chimiothérapie habituels

LA CHIMIOTHÉRAPIE DE PREMIÈRE LIGNE

Le protocole standard

La chimiothérapie de première ligne, qu’elle soit néo-adjuvante ou adjuvante, associe un sel de platine et un taxane . C’est l'association Carbo-Taxol ™ pour laquelle il existe trois types de schémas, hebdomadaire ou toutes les trois semaines :

Standard :

    • Carboplatine (AUC 5 ou 6*) + paclitaxel (175mg/m²/3h)toutes les 3 semaines    (* [la dose est exprimée de la sorte car l’aire sous courbe (AUC) tienne compte de l’élimination du médicament par le rein].
  • Les schémas hebdomadaires
    • Paclitaxel dose dense : paclitaxel 80mg/m² J1, J8, J15, carboplatine AUC 5-6 toutes les 3 semaines         
    • Paclitaxel hebdomadaire : paclitaxel 60mg/m² + carboplatine AUC 2 à J1, J8, J15 à recommencer toutes les 3 semaines   

Aux stade avancés, le bevacizumab (Avastiin™) est ajouté au protocole CarboTaxol.

En pratique…

Le protocole est administré en ambulatoire en moyenne sur 4 heures et est précédé d’une prémédication pour prévenir les réactions allergiques et les nausées.

Un cycle est administré tous les 21 jours. Vous recevrez six cycles, parfois huit, de chimiothérapie. De fait, la chimiothérapie dure, en moyenne 4 mois et demi.

Le résultat du traitement est évalué tous les 2 à 3 cycles de chimiothérapie par un examen clinique, la mesure du taux de CA125 et/ou par un scanner abdomino-pelvien.

LA CHIMIOTHÉRAPIE DE DEUXIÈME LIGNE

Dans quel contexte ?

Votre maladie est considérée comme récidivante si elle réapparaît après le traitement initial. Il s’agit alors d’une rechute qui peut être précoce ou tardive, ce qui influencera la stratégie thérapeutique.

Dans la plupart des cas, les rechutes, lorsqu’elles surviennent, sont localisées dans l’abdomen ou le pelvis. Il n’est pas fréquent que les cellules de cancer de l’ovaire métastasent dans d’autres parties du corps. Dans ce cas, des guérisons sont encore possibles lorsque la récidive est limitée.

Si ce n’est pas le cas, les traitements auront comme objectif de contrôler le plus longtemps possible votre maladie.

Comment ?

Les médecins recommandent alors une chimiothérapie de seconde ligne ou une chirurgie supplémentaire.

Il y a plusieurs médicaments de chimiothérapie qui peuvent être utilisés pour le traitement de deuxième ligne d’un cancer de l’ovaire récidivant.

Le Caelyx™
C'est une forme liposomale pegylée (pour allonger la durée d’action) de la doxorubicine.

Ce médicament a démontré son efficacité et sa relative bonne tolérance  pour traiter les rechutes tardives ou précoces, résistantes aux médicaments à base de platine.

Le topotécan (Hycamtin™)
C'est un inhibiteur de topo-isomérases-I.

Il s’administre en perfusion intraveineuse courte 5 jours consécutifs toutes les 3 semaines à la dose de 1,5 mg/m²/jour.

L’étoposide (Celltop™, Vépéside™)
C'est un inhibiteur des topo-isomérases-II qui a l’avantage d’être actif par voie orale.

Il s’administre, en cycles, toutes les 3 semaines, à la dose de 50 à 100 mg/j pendant 10 à 14 jours.


L’ifosfamide (Holoxan™)
C'est un agent alkylant actif par voie injectable. Il s’utilise seul ou en association.

Il s’administre par perfusion intraveineuse 3 jours consécutifs. On prescrit du Mesna™ pour protéger la vessie.

L’altrétamine (Hexastat™)
C'est un agent alkylant actif par voie orale en 2 ou 3 prises quotidiennes.

A QUELLE CATÉGORIE DE PATIENTES, APPARTENEZ-VOUS ?

  • Vous êtes « chimio-naïve » : vous n’avez jamais reçu de chimiothérapie
  • Vous êtes « chimio-récalcitrante » : votre maladie progresse durant la première ligne de chimiothérapie
  • Vous êtes « chimio-résistante » : votre maladie progresse dans un délai de moins de 6 mois après la chimiothérapie

LA CHIMIO - HYPERTHERMIE INTRA-PÉRITONÉALE (CHIP)

LE PRINCIPE

La chimiothérapie délivrée par voie intrapéritonéale met les tissus tumoraux intrapéritonéaux qui sont peu ou pas vascularisés, en contact avec des concentrations élevées d’agents cytotoxiques. La barrière péritonéo-plasmatique limite le passage plasmatique de la chimiothérapie et réduit le risque de toxicité systémique.
La chaleur a un effet cytotoxique direct, elle potentialise l’action de certains médicaments comme la mitomycine C, le cisplatine ou l'oxaliplatine et augmente leur pénétration dans les tissus tumoraux. L’hyperthermie réduit également les mécanismes de résistance cellulaire au cisplatine

DE QUOI S'AGIT-IL ?


Cette nouvelle technique consiste à faire suivre, en moins de 30 minutes, l'exérèse chirurgicale de toutes les lésions visibles de la maladie résiduelle, d'une perfusion intrapéritonéale de chimiothérapie associée à une hyperthermie locale voisine de 43°C.

EN PRATIQUE...


Plusieurs modalités techniques de CHIP sont été étudiées. Le système le plus souvent utilisé est un circuit stérile fermé à l'aide d'une pompe qui permet de maintenir des températures intrapéritonéales entre 42 et 43 °C.
Quelles soient les modalités techniques, des drains tubulaires sont placés dans les différents cadrans et permettent d'instiller et de recueillir le liquide chauffé contenant les molécules de chimiothérapie. Des capteurs thermiques sont aussi disposés pour contrôler la température intrapéritonéale réelle.
La quantité de liquide utilisée est adaptée à la surface corporelle des patients : 2 L/m² en perfusion continue grâce à la pompe branchée sur le circuit fermé pendant 60 à 90 minutes.
Le choix de la molécule de chimiothérapie est basé sur sa capacité à pénétrer le péritoine.

LES INDICATIONS ACTUELLES 

C’est une méthode thérapeutique proposée dans certains cas d’atteintes localisées du péritoine, appelées carcinoses péritonéales localisées. Le terme « localisée » veut dire qu’il n’y a pas d’atteinte viscérale évolutive. Les conditions requises pour ce type de traitement sont les suivantes :

  • Avoir un état général relativement conservé
  • Être âgée de moins de 65 ans
  • Avoir une diffusion tumorale limitée au péritoine, sans aucune atteinte viscérale associée.


Sont exclues de ce protocole les patientes présentant :

  • Une métastase patente ou même suspecte, autre que le péritoine
  • Un état sub-occlusif récent
  • Une ascite ayant résisté à une chimiothérapie


Il faut savoir que la décision définitive d’utiliser ou non cette technique sera prise par le chirurgien au cours de l'intervention.

La chimiothérapie, avant

LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE …

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement de chimiothérapie, des examens sont nécessaires.
Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.

Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie dans le but de s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein.

Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie.
Si le taux de globules rouges,ou, plus précisément, le taux d’hémoglobine, est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie.

Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament.

Certains des médicaments, comme les anthracyclines, utilisés dans le traitement de votre cancer ont une toxicité pour le muscle cardiaque. Il est parfois préférable de les éviter chez les patients ayant déjà une maladie cardiaque. Pour s'en assurer, il faut faire un examen de la fonction cardiaque qui permettra d'évaluer la fraction d'éjection systolique (FES) qui mesure la capacité du ventricule gauche à se contracter.
Cette mesure peut se faire de deux manières. La première est une simple échographie, la seconde comprend l'injection d'un marqueur radioactif et l'examen de son passage dans le cœur par une caméra spéciale (scintigraphie).

CATHÉTER OU NON ?

Pourquoi cette question ?

La chimiothérapie est souvent administrée directement par voie intraveineuse au moyen d’une aiguille qui est placée temporairement dans une veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont injectés dans cette veine grâce à une perfusion. Une perfusion est une poche de plastique remplie de liquide et placée en hauteur pour que le liquide coule dans un tube de plastique fin et flexible (ou tubulure) qui relie la poche à l’aiguille de la veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont soit dilués dans le liquide de la poche, soit injectés dans la tubulure par l’intermédiaire d’une seringue.
L’injection des médicaments de chimiothérapie directement dans les veines du bras est une solution qui peut être proposée dans les cas suivants :

  • Une durée de perfusion courte pour chacun des médicaments.
  • Un nombre prévu réduit d’injections.
  • Un bon capital veineux.


Les cathéters centraux

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à fortiori sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.
Ce type de cathéter est appelé central car une des extrémités du tube fin est située au niveau d’une grosse veine centrale, avant que celle-ci rejoigne le cœur (veine cave supérieure). Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie. Il existe deux sortes de cathéters.

Les cathéters extériorisés à la peau

Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement au niveau de l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.

Les chambres implantables

Elles n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir ou chambre (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.) qui est inséré sous la peau.
Le cathéter et la chambre sont implantés, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. . Une courte incision permet de découvrir une veine de la base du cou. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques.
Dans les 48 heures qui suivent la pose, une douleur à la base du cou est assez fréquente, on vous prescrira des médicaments contre la douleur pour cela.
Le pansement peut être retiré au bout de quatre jours, les fils de la suture se résorbent habituellement tout seul.
Par la suite, aucun pansement ne sera nécessaire. Vous pourrez mener avec ce dispositif une vie normale. Seuls les sports violents sont à éviter. Le port de la ceinture de sécurité reste conseillé. Un carnet de surveillance de la chambre vous sera remis afin de noter les gestes effectués à ce niveau. Une chambre peut être conservée pendant plusieurs années.

Les inconvénients possibles…

Les incidents liés au dispositif sont rares mais doivent amener à consulter :

  • Une douleur et rougeur au niveau du boîtier doivent faire craindre une infection
  • Une douleur et gonflement du bras peuvent faire suspecter une obstruction de la veine
  • Un mauvais fonctionnement de la chambre


@ Pour en savoir plus sur les chambres implantables : http://www.hopital-dcss.org

VOS QUESTIONS LéGITIMES...

MON « CA125 » EST AU-DESSOUS DU TAUX NORMAL A LA FIN DU 3EME CYCLE ?

« Bravo !», vous avez de très bonnes chances de rémission (disparition de la maladie) complète prolongée ou de guérison. Au cours d’une chirurgie de deuxième regard, si les biopsies ne montrent pas la présence de cellules cancéreuses, on pourra arrêter la chimiothérapie ou réaliser un traitement de consolidation.
Cependant, dans environ la moitié des cas, on retrouvera des « traces » de la maladie au cours de la chirurgie de « deuxième regard », dans ce cas vous devrez continuer la même chimiothérapie ou elle sera complétée par une association de chimiothérapie différente, dite de « seconde ligne ».

SI LA CHIMIOTHÉRAPIE DE PREMIÈRE LIGNE NE MARCHE PAS, MA SITUATION EST-ELLE SANS ESPOIR ?

Il existe plusieurs autres agents de chimiothérapie valables pour le traitement du cancer de l’ovaire que votre médecin peut vous proposer.

LE CANCER PEUT-IL RÉCIDIVER SI LE TRAITEMENT DE PREMIÈRE LIGNE A RÉUSSI ?

C’est rare, mais possible. Dans ce cas, il existe différentes chimiothérapies très efficaces utilisées dans le traitement de « seconde ligne » des rechutes.

EST-IL VRAI QUE L’ON NE GUÉRIT JAMAIS D’UN CANCER DE L’OVAIRE ?

Le cancer de l’ovaire est une maladie sérieuse mais, même à un stade avancé, de 15 à 30% des patientes peuvent encore guérir. Des progrès importants ont été effectués dans le traitement des cancers de l’ovaire. Ainsi, au stade le plus grave, la durée moyenne de survie, a augmenté au cours des 15 dernières années, passant de moins d’un an à plus de trois ans. Dans tous les cas, vous pouvez discuter ouvertement de votre cas personnel avec votre médecin.

Mise à jour

5 décembre 2018