Les lois de la transplantation

Définitions

Elle consiste à prélever un organe, un tissu ou des cellules chez un donneur et à le réimplanter chez un autre individu (le receveur), ou chez le même individu dans un autre site.

UNE TRANSPLANTATION

Elle consiste à remplacer un organe vital défaillant d'un malade en implantant un organe sain prélevé, le plus souvent, sur une personne en état de mort cérébrale.
Chez les personnes en état de mort cérébrale (ou encéphalique), le cerveau s'est définitivement arrêté de fonctionner et est entièrement détruit. Mais leur activité cardiaque et leur respiration peuvent être artificiellement maintenues quelques heures.

LA GREFFE DE TISSUS

La greffe de tissus consiste à substituer à un tissu défaillant d'un patient un élément du corps humain prélevé sur une personne décédée ou un élément du corps humain recueilli à l'occasion d'une intervention chirurgicale. Par exemple : os, cornée, peau...

UN GREFFON

Le greffon est l'organe ou le tissu que l'on greffe. En général, l'organe doit être de même volume que celui qui est à remplacer (ou légèrement inférieur dans le cas du poumon), en bon état fonctionnel et le plus compatible possible du point de vue immunologique.

Qu'est-ce que la compatibilité immunologique ?

C'est la plus ou moins grande similitude biologique des tissus du donneur avec ceux du receveur.
Du point de vue biologique, chaque être humain se définit par des antigènes réunis en groupes tissulaires qui lui sont propre.

Le groupe « HLA » (Human Leucocyte Antigen) est essentiel : les antigènes HLA propres à chacun sont identifiés par un test sur les globules blancs (leucocytes), même s’ils sont également présents sur l'enveloppe de toutes les cellules de l'organisme. Un simple prélèvement de sang permet de déterminer le groupe tissulaire (HLA) d’un individu. L’analyse est effectuée par un laboratoire spécialisé, fréquemment situé dans les établissements de transfusion sanguine.

Il y a compatibilité tissulaire lorsque le donneur possède le même groupe HLA que le receveur ou un groupe très voisin. Dans le cas contraire, il y a rejet du greffon et donc échec de la greffe.

Les lois de la transplantation

MODÈLE EXPÉRIMENTAL DE GREFFE

Deux animaux A et B chez lesquels, expérimentalement on évalue différentes modalités de greffe.

• Greffes entre animaux génétiquement identiques
• Il n'y a pas de rejet.
• Greffes allogéniques entre 2 lignées incompatibles au niveau du CMH
•  Il y a rejet aigu irréversible en 8 à 10 jours
• Une deuxième greffe du même donneur est rejetée de façon accélérée en 5 à 6 jours), ce qui traduit l’induction d’une mémoire immunologique vis-à-vis des antigènes d’histocompatibilité du donneur. Cette mémoire est spécifique, car une deuxième greffe venant d'un autre donneur n'est pas rejetée plus rapidement.
  
• La greffe allogénique est rejetée d'autant plus rapidement que les sujets sont génétiquement différents pour leurs molécules du CMH.

LE REJET

C’est une réaction immunologique faisant intervenir la mémoire immunologique. Cette mémoire est spécifique du donneur et transférable par les lymphocytes du donneur.
Le rejet de greffe est principalement dirigé contre les molécules du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) qui est la base de ce que l’on désigne par le terme groupes tissulaires.
Le rejet d’une allogreffe est déterminé par la présence, sur le greffon, d’antigènes qui n’appartiennent pas à l’organisme receveur.

LA PRISE D'UNE GREFFE

L'acceptation du greffon se traduit dès le 3^ème jour par la revascularisation du greffon, sans infiltrat cellulaire. La prise est définitive dès le 8^ème jour.

Le rejet suraigu ou rejet hyperaigu

DE QUOI S’AGIT-IL ?

Il apparaît dans les minutes ou les heures qui suivent la greffe. Il s’agit d’une thrombose des vaisseaux irriguant le greffon. Cette thrombose se manifeste par une nécrose (infarctus) du transplant avec des lésions irréversibles pour l’organe.

POURQUOI ?

Un des mécanismes de ce rejet est la fixation d’anticorps naturels (préformés), présents chez le receveur à l'intérieur des vaisseaux (endothélium vasculaire) du greffon. Ceci est constamment observé en xénotransplantation qui est la greffe d'un organe provenant d'une autre espèce.

COMMENT LE PRÉVENIR ?

Pour éviter le rejet, catastrophique hyperaigu, il faut respecter la compatibilité des groupes sanguins A, B et O.
De plus, on pratique systématiquement, avant la greffe, une épreuve de compatibilité lymphocytaire que l'on désigne sous l'expression : cross-match. Ce test consiste à vérifier que les lymphocytes du donneur ne sont pas détruits par le sérum du receveur.

Le rejet chronique

DE QUOI S’AGIT-IL ?

C'est une réaction qui apparaît 2 à 3 ans après la greffe.
On observe une détérioration lente, progressive et irréversible des fonctions du greffon. Le résultat de cette altération est la constitution de fibroses et de lésions vasculaires entraînant, à terme, la perte du greffon. Cette détérioration est appelée le syndrome de dysfonction du greffon.

SON INCIDENCE

C'est aujourd'hui la principale cause d’échec en transplantation. On estime qu’aujourd’hui, 50 % des greffés cardiaques développent un rejet chronique dans les 7 ans qui suivent la greffe, 50 % des greffés pulmonaires durant la 1^ère année.
L'étude histologique du greffon montre une fibrose autour des vaisseaux sanguins de l'organe greffé associée à des lésions vasculaires touchant principalement les artères.


POURQUOI ?

Les mécanismes de rejet, en particulier ceux des réactions inflammatoires, chroniques et fibrosantes, sont encore mal connus. Parmi les facteurs identifiés, on distingue :

• Des facteurs non immunologiques : hypertension, immunosuppresseurs
• Des facteurs immunologiques, comme la survenue d'un ou plusieurs rejets aigus, un traitement immunosuppresseur suboptimal la 1^ère année…
  

La réaction immunitaire impliquée est à médiation mixte cellulaire et humorale.

Le rejet aigu précoce

DE QUOI S’AGIT-IL ?

Ces crises interviennent en général dans le courant de la deuxième semaine ou dans les premiers mois suivant la greffe.
Elles ont une incidence de 30 à 50 % et sont réversibles avec un traitement adapté.

POURQUOI ?

Lorsqu’une cellule est introduite dans un organisme receveur, celui-ci la reconnaît comme étrangère. L’organisme receveur produit alors

• Des anticorps qui sont des immunoglobulines
• Des globules blancs spécifiques qui reconnaissent les antigènes HLA du donneur et détruisent les cellules qui les portent. 

PAR QUEL(S) MÉCANISMES(S) ?
 
Ce phénomène naturel de rejet est bénéfique lorsqu’il s’agit d’un microbe, est bien sûr extrêmement dommageable lorsqu’il s’agit d’un organe transplanté.
Dans le cas des transplantations, la réaction immunologique du receveur, dirigée contre les antigènes portés par le greffon, est induite par les lymphocytes T CD4+ et CD8+ du receveur.
Les lymphocytes sont des cellules qui jouent un rôle déterminant dans les processus immunitaires de l’organisme. Elles vont provoquer des lésions tissulaires caractéristiques et perturber les fonctionnements du greffon.

LES ÉTAPES DU REJET

Les différents événements aboutissant au rejet du greffon par l'hôte sont les suivants :

• Multiplication des cellules T, dont la fonction est de reconnaître le greffon
• Développement et maturation des lymphocytes T CD8+ cytotoxiques, dont le rôle est de détruire les cellules du greffon étranger
• Les lymphocytes T, au contact du greffon, sécrètent des cytokines comme l'interféron et le TNF (Tumor Necrosis Factor) et des chimiokines. Ces substances ainsi secrétées aboutissent au rejet du greffon.

Le rejet inéluctable vers le 10^ème jour, suivant la séquence suivante :

• Au 3^ème jour, le greffon se revascularise, mais on note déjà la présence d’un infiltrat de cellules mononucléées, surtout autour des vaisseaux capillaires : cellules NK, lymphocytes T et macrophages
• Au 5^ème jour, la circulation sanguine se ralentit et des lésions apparaissent : œdème et thromboses vasculaires
• Au 7^ème jour, une nécrose du greffon se développe pour aboutir rapidement au rejet.

COMMENT LE PRÉVENIR ?

Les mesures prises systématiquement par les équipes de transplantation pour éviter ce type de rejet, beaucoup plus rare de nos jours, sont les suivantes

• Le respect de la compatibilité des groupes tissulaires HLA, surtout DR,
• En améliorant les conditions de prélèvement et de conservation de l'organe à transplanter
• En mettant en place un traitement immunosuppresseur prolongé

En résumé...

Mise à jour

11 mai 2009