Du cancer non à petites cellules

Votre maladie est dite localisée...

LES OPTIONS

Pour les stades IA, IB et IIA,  la chirurgie radicale à visée curatrice est la meilleure option.
L’opération, le plus souvent, sera suivie de séances de rayons car, même à un stade très précoce de la maladie, la radiothérapie adjuvante, seule ou en association à la chimiothérapie, joue un rôle important pour vous guérir.

QUAND ?


Idéalement, le traitement dois commencer dans les 4 semaines suivant l'annonce du diagnostic.

AUX STADES X ET 0

L’objectif du traitement est de vous guérir.
La chirurgie radicale pour retirer la tumeur est le traitement qui offre les plus grandes chances de guérison. L'endoscopie photodynamique (laser) est une alternative possible à la chirurgie.

AUX STADES IA ET IB (T1/T2/N0/M0)

La chirurgie

On parle alors de chirurgie radicale. Cette option offre les meilleures chances de guérison pour les cancers à ce stade. L’intervention consiste soit en une lobectomie soit, plus rarement, en une pneumonectomie (ablation d'un poumon entier) associée à un curage ganglionnaire.
L'ablation de la tumeur grâce à une source laser peut être une solution pour certains patients avec des petites tumeurs.

Les alternatives

Pour les patients pour qui l'ablation d'un lobe pulmonaire ou d'un poumon serait dangereuse ou mal tolérée, la radiothérapie stéréotaxique, qui ne nécessite pas d'anesthésie mais qui ne peut pas être répétée en cas de récidive est une option très bien documentée pour les tumeurs profondes.
L'alternative est une thermo-ablation par radiofréquence qui nécessite une anesthésie mais qui peut être répétée en cas de tumeurs distales..

Les traitements complémentaires (adjuvants)

Des récidives locorégionales surviennent dans 5 à 15 % des exérèses pour stade IA.
Dans le cas général, la radiothérapie, la chimiothérapie et la chimio-radiothérapie adjuvante à base de cisplatine n'est pas une option standard car son bénéfice n'a pas été démontré pour les stade IA.
En cas de grosses tumeurs ou de tumeurs localisées au sommet des poumons, la chimiothérapie et la chimio-radiothérapie néo-adjuvante à base de cisplatine sont préconisées. Elles sont aussi indiquées en cas de ganglions médiastinaux (N2). L’intérêt de ces méthodes est de réduire la taille de la tumeur et de détruire les cellules cancéreuses circulantes.

AU STADE IIA (T1/N1/M0)

La chirurgie radicale avec curage ganglionnaire

C’est le traitement de choix pour les patients diagnostiqués à ce stade de la maladie.
Une chimiothérapie avant la chirurgie néo-adjuvante peut vous êtes proposée si la tumeur est importante pour faciliter l’opération.
En raison de leur âge ou d'autres problèmes de santé, certains patients ne peuvent pas avoir de chirurgie. Chez ces patients une radiothérapie est indiquée associée au non à une chimiothérapie. Parfois, une chirurgie peu invasive par thoracoscopie peut être envisagée secondairement. Cette modalité est en cours d’évaluation. Là aussi, renseignez-vous sur les essais thérapeutiques en cours.

Les traitements complémentaires (adjuvants)

La chirurgie est associée à un traitement complémentaire adjuvant car un bénéfice absolu en termes de survie à 5 ans a été démontré par la recherche clinique.
Il s’agit soit d’une radiothérapie, soit d'une chimio-radiothérapie qui débutera au plus tard 2 mois après la chirurgie.
La chimiothérapie comporte habituellement 4 cycles à 3 semaines d'intervalle associant au cisplatine, soit la vinorelbine, soit l'étoposide, soit la gemcitabine, soit, enfin, le docétaxel.

AU STADE IIB

Il est défini par les formules suivantes : T2/N1/M0 ou T3/N0/M0. Les options de traitement comprennent la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
La chirurgie peut être retardée jusqu'à ce que la chimiothérapie néo-adjuvante, seule ou associée à la radiothérapie, soit administrée pour diminuer la taille de la tumeur et des ganglions et faciliter l’acte chirurgical.

LES THÉRAPIES CIBLÉES OU IMMUNOTHÉRAPIE

Ces nouvelles options ne sont pas recommandées en traitement adjuvant des stades localisés ou localement avancés.

Vos médecins vous ont parlé de maladie localement évoluée…

DE QUOI S’AGIT-IL ?

Cela correspond aux stades IIIA et IIIB qui englobent des tumeurs de pronostic variable. Dans ce cas, la tumeur est plus importante (T2 ou T3) et s'est étendue à des ganglions éloignés (N2 ou N3). Elle peut aussi avoir touché la paroi thoracique interne et des tissus du médiastin. Il existe un risque plus élevé de métastases à distance.
 Un bilan complémentaire pour confirmer le stade pourra être demandé comprenant un IRM du cerveau et de la colonne vertébrale ainsi qu’une scintigraphie osseuse.
Le rôle de la chirurgie demeure même si les objectifs sont différents et sera proposée chaque fois que cela est possible et raisonnable. Elle est pratiquement toujours associée à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante.

AU STADE IIIA

Il est défini par l’une des quatre formules : T1/N2/M0, T2/N2/M0, T3/N1/M0 ou T3/N2/M0).
La chirurgie n'est plus la solution de première intention dans la plupart des cas.
La chimiothérapie et la radiothérapie seules ou en association offrent les plus grandes chances de contrôler la maladie et plusieurs modalités d'application sont possibles :

  • Une radiothérapie à la dose de 60 à 63 Gy associée à une chimiothérapie concomitante de type cisplatine + étoposide ou vinorelbine ; carboplatine + paclitaxel)
  • Une chimiothérapie d'induction, suivie d'une radiothérapie débuté à J42 ou J50
  • Une radio-chimiothérapie suivie, 4 à 6 semaines plus tard, d'une chimiothérapie
    • Cisplatine et vinorelbine
    • Cisplatine et étoposide
    • Carboplatine et paclitaxel

Dans certains cas, le traitement par la chimiothérapie et/ou la radiothérapie peut efficacement réduire la taille de la tumeur et des ganglions pour permettre une chirurgie radicale dans un second temps.

Un traitement pour une thérapie ciblée ou une immunothérapie ciblée seraient de nouvelles options offertes pour traiter la maladie à ce stade d'évolution.

 

LE TRAITEMENT DE MAINTENANCE

LE PRINCIPE

Le traitement de maintenance a pour objectif de consolider les résultats de la première ligne de la chimiothérapie. Il est proposé aux malades répondeurs ou stables en bon état général. Il est institué à la suite des 4 ou 6 cycles de chimiothérapie. Il utilise de nouveaux médicament.s

LES MODALITÉS

Maintenance & continuation

Dans ce cas on continuera le traitement avec un des médicaments utilisés en première ligne
Si votre état général le permet et si vous êtes répondeur, c'est une option qui vous sera proposée après 4 à 6 cycles de doublets de chimiothérapie à base de sels de platine. En pratique, voici les options :

  • La poursuite du bevacizumab (Avastin™ ) si cette molécule a été administrée au départ
  • Le pemetrexed (Alimta™) en traitement d’entretien toutes les 3 semaines, dans les cancers non épidermoïdes de stade IV, non progressifs après 4 à 6 cycles de chimiothérapie à base de cisplatine et pemetrexed
  • La gemcitabine en maintenance dans les cancers épidermoïdes non progressifs après 4 cycles de cisplatine et gemcitabine
  • Parfois, le bevacizumab associé à pemetrexed chez certains patients sélectionnés

 

Le "switch - maintenance" 

Dans ce cas on utilisera une autre chimiothérapie, différente de celles utilisée en première ligne

  • Le pemetrexed chez les patients stables ou répondeurs après 4 à 6 cycles d’un doublet à base de sels de platine sans pemetrexed.
  • L’erlotinib (Tarceva™) ou le geftinib (Iressa™) peuvent être utilisés en maintenance chez les patients stables après 4 cycles d’un doublet avec sels de platine

L'erlotinib est prescrit chez les patients avec une maladie stable après 4 cycles d’une première ligne de chimiothérapie standard à base de sels de platine.

En cas de maladie évoluée...

LE CONTEXTE

Les stades concernés

C’est souvent à ces stades que la maladie est diagnostiquée. Il s’agit soit du stade IIIB, si la tumeur est T4, soit du stade IV, c’est-à-dire M1 dans la classification TNM. Il englobe, aussi, les cancers bronchiques avec au moins une métastase à distance, incluant une lésion dans l’autre poumon. Cette situation est différente de l’existence de deux cancers du poumon en même temps cancers synchrones.

Les options

L'objectif des traitements à ce stade est de contrôler votre maladie.
La chirurgie n'est plus la solution de première intention. Elle pourra éventuellement être envisagée en seconde intention pour le stade IIIB.
La chimio-radiothérapie concomitante à base de platine représente la meilleure option pour contrôler la maladie.
De plus en plus, une immunothérapie ciblée peut être une nouvelle option.
 
En pratique...

Idéalement, le traitement dois commencer dans les 4 semaines suivant l'annonce du diagnostic.
La chimio-radiothérapie concomitante sera mise en route très rapidement et est, maintenant, rarement précédée ou suivie d'une chimiothérapie seule. Dans ce cas la radiothérapie conformationnelle est la technique de choix.

Si vous êtes trop fatigué, le traitement comporte seulement une radiothérapie et, en cas de contre-indication, une chimiothérapie seule peut être envisagée dans certains cas.

EN PREMIÈRE LIGNE 

Pourquoi ?

C'est le meilleur moyen de contrôler une maladie devenue systémique et pour laquelle les traitements locorégionaux ne sont plus applicables.
La recherche clinique ayant démontré l'efficacité de ce type de traitement en augmentant la survie, en améliorant la qualité de vie et en permettant un bon contrôle des symptômes, on vous proposera 4 à 6 cycles de chimiothérapie.
La mise en œuvre d'un traitement de maintenance fait l'objet de nombreuses recherches mais n'est pas encore une option standard.

Les options... 

La tumeur présente pas une altération moléculaire particulière, comme, par exemple, une mutation de l’EGFR ou translocation ALK ou ROS1
Les protocoles préconisés sont à base de sels de platine avec des médicaments plus récents (doublets), dits de troisième génération. Les doublets les plus souvent proposés sont :

  • La vinorelbine (Navelbine™) + cisplatine
  • La gemcitabine (Gemzar™) + cisplatine ou carboplatine
  • Le paclitaxel (Taxol™) ou docétaxel (Taxotère™) + cisplatine ou carboplatine
  • Le permetrexed (Alimta™) + cisplatine pour les cancers non épidermoïdes

Un médicament antiangiogénique, le bevacizumab (anticorps monoclonal anti-VEGF), peut être ajouté à la chimiothérapie dans certains cas.

S’il s’agit d’un cancer de type non épidermoïde
S'il n'y a pas de contre-indications, on peut vous proposer d’ajouter au doublet, une thérapie ciblée contre l'angiogenèse ciblant le VEGF , l'Avastin™.
Si l'étude approfondie des caractéristiques biomoléculaires de la tumeur révèle qu'elle surexprime le récepteur du facteur de croissance épidermique ( EGFR ), on peut vous proposer d'ajouter au doublet vinorelbine-cisplatine, du cetuximab (Erbitux™).

La tumeur présente une altération moléculaire particulière (mutation de l’EGFR ou translocation ALK ou ROS1).
Si la tumeur présente un mutation activatrice de l'EGFR portant sur l'exon 19 ou 21, un traitement associant un doublet à l'erlotinib (Tarceva™), au geftinib (Iressa™) ou l'afatinib est une nouvelle option recommandée, dès la première ligne.
Elle peut être associée à un anti-angiogénique (Avastin™) dans certains cas.
En cas de mutation activatrice, on peut proposer dès la première ligne un traitement oral par inhibiteur de tyrosine kinase de ALK / ROS1 (crizotinib).
Dans certaines situations, le traitement initial peut être suivi par un second traitement dit de maintenance

Des immunothérapies spécifiques ciblant les point de contrôle immunologiques
Elles sont désormais proposées. Elles ciblent des récepteurs situés à la surface des cellules, appelés PD-1 ou PD-L1, et favorisent une réponse immunitaire contre les cellules tumorales

Si vous êtes fatigué
On peut vous proposer un protocole n'incluant pas de sels de platine.

LES AUTRES LIGNES DE TRAITEMENT

En seconde ligne de traitement

En cas d’échec, vous pouvez encore largement bénéficier d’une chimiothérapie de seconde ligne qui peut permettre de contrôler la maladie et de vous améliorer.
A ce stade, les monothérapies (un seul médicament) sont privilégiées.
Les médicaments préconisés sont alors le docétaxel (Taxotère™), le paclitaxel (Taxol™), la gemcitabine (Gemzar™), ou le permetrexed (Alimta™), s'il s'agit d'une forme non-épidermoïde .
On peut, aussi, vous proposer un traitement par une thérapie ciblée avec l'erlotinib (Tarceva™) ou une immunothérapie ciblée.

En troisième ligne de traitement

Pour les cancers de types épidermoïdes

  • Nivolumab : 3 mg/kg toutes les deux semaines
  • Docétaxel :75 mg/m² J1 tous les 21 jours
  • Erlotinib : 150 mg/j

Pour les cancers non-épidermoïdes

  • Permetrexed 500 mg/m² J1 tous les 21 jours en association avec une supplémentation en acide folique et en vitamine B12
  • Nivolumab : 3 mg/kg toutes les deux semaines
  • Docétaxel 75 mg/m² tous les 21 jours
  • Paclitaxel
    • Hebdomadaire – bevacizumab (Avastin)
    • Paclitaxel 90 mg/m² à J1,8 et 15 tous les 28 jours + bevacizumab 10 mg/kg à J1 et 15 tous les 28 jours
  • Erlotinib 150 mg/j

Actuellement c'est l'arbre décisionnel ci-dessous qui est souvent proposé...

PREMIERE LIGNE  (PS 0-2)

Type épidermoïde

  • Chimiothérapie : cisplatine + Gemzar™  éventuellement associée au necitumumab
  • Marqueur PDL1 > 50 % : immunothérapie par le pembrolizumab

 

Type non épidermoïde

  • Avec mutation activatrice de l'EGFR : afatinib (40 mg/j), erlotinib (150 mg/j) + bevacizumab ou gefitinib (250 mg/j)
  • Avec translocation EML4-AKL : Xalkori ™ ou ceritinib
  • Avec ré-arrangements de ROS1 : Xalkori ™
  • Sans mutation :  cisplatine + Alimta™
  • Marqueur PDL1 > 50 % : immunothérapie par le pembrolizumab

 

 

Maintenance 

Type épidermoïde

  • Portrazza™ (necitumumab)
  • PDL1 > 50 % immunothérapie par le pembrolizumab

Type non épidermoïde

  • Avec mutation activatrice de l'EGFR : afatinib (40 mg/j), erlotinib (150 mg/j) + bevacizumab ou gefitinib (250 mg/j) 
  • Avec translocation EML4-AKL : Xalkori™ ou ceritinib
  • Sans mutation : Alimta™ si non utilisé en 1ère ligne, Avastin™ si utilisé en 1ère ligne
  • Marqueur PDL1 > 50 % : immunothérapie par le pembrolizumab

 

DEUXIÈME LIGNE 

Type épidermoïde

  • Chimiothérapie (monothérapie) : Taxotère™, Alimta™, ou Gemzar™
  • Anti EGFR : afatinib
  • Immunothérapie ciblée
  • Marqueur PDL1 > 50 % : chimiothérapie à base de sels de platine

Type non épidermoïde

  • Avec mutation de l'EGFR : Tagrisso™ (osimertinib), chimiothérapie à base de sels de platine afatinib (40 mg/j), erlotinib (150 mg/j) + bevacizumab ou gefitinib (250 mg/j)
  • Avec translocation EML4-AKL : Xalkori™ ou ceritinib
  • Avec ré-arrangements de ROS1 : ceritinib ou acletinib après échec du Xalkori ™ ou chimiothérapie à base de sels de platine
  • Sans mutation activatrice : immunothérapie, chimiothérapie ou association docétaxel/ramucirumab ou nintedanib
  • Marqueur PDL1 > 50 % : immunothérapie par le pembrolizumab

 

 

TROISIÈME LIGNE

  • Chimiothérapie (monothérapie) si l’état général le permet

Les alternatives en cas de maladie évoluée

LE CONTEXTE

Parfois, les traitements chirurgicaux ou radiothérapiques peuvent constituer la thérapeutique appropriée, comme, par exemple, dans le cas d’une tumeur bronchique primitive opérable avec une métastase cérébrale unique.

THERMO-ABLATION PAR RADIOFRÉQUENCE

Le principe

La radiofréquence est une technique peu invasive décrite pour la première fois dans le poumon en 2000.
Elle repose sur la mise en place d’un circuit électromagnétique entre une électrode placée au centre de la lésion à traiter et quatre autres électrodes autocollantes cutanées
Elle utilise un courant alternatif (460-480 kHz, 10 à 200 Watts)
L’établissement de ce courant entraine la production de chaleur locale et ainsi la coagulation et la nécrose des tissus traités.

Les indications actuelles

Les tumeurs pulmonaires primitives ou secondaires de taille inférieure à 30 mm avec un maximum de 5 métastases.
En deuxième intention, cette technique peut être proposée en cas de tumeur non résecable ou chez un patient trop faible
 et récusé par la cpatient non opérable (comorbidités le plus souvent cardio-respiratoires)
Peut être associée à d’autres traitements (Radio et/ou chimiothérapie)

En pratique

L'intervention se fait sous anesthésie générale
L’électrode est introduit dans la tumeur après un guidage par scanner.
Une fois électrode en place, on débute le traitement avec une puissance initiale faible que l'on augmente par paliers jusqu’à obtenir une augmentation importante et rapide de l’impédance (roll-off). Ensuite, on interrompt le traitement avant de reprendre à 70% de la puissance précédemment atteinte jusqu’à obtenir un deuxième roll-off.
Vous recevrez pendant 5 jours un traitement antibiotique.

Les complications possibles

Le pneumothorax, le plus souvent minime, est la complication la plus fréquente. Les autres complications sont rares (hémoptysies, pleurésies, brûlures cutanées..)

LES OPTIONS DISPONIBLES

La chirurgie endoscopique

C'est une option utile dans certaines situations comme, par exemple :

  • En cas de rétrécissement des voies aériennes entraînant des difficultés à respirer, situation pour laquelle une désobstruction au laser Nd-YAG ou par cryothérapie peut être utile
  • D'épanchement pleural récidivant pour optimiser un talcage de la plèvre
  • En cas de compression d'un organe en relation avec une localisation secondaire de la maladie

 

 

La radiothérapie

Elle peut être très utile pour faire diminuer rapidement les symptômes comme la douleur, les saignements (hémoptysie), un syndrome de la veine cave supérieure (œdème de la  tête et du cou) ou une compression de la moelle osseuse en relation avec une métastase. 

En cas de récidive…

CE QU’IL FAUT NE FAUT PAS PERDRE DE VUE…

Des guérisons sont encore possibles lorsque la récidive est très limitée. Si ce n’est pas le cas, les traitements auront comme objectif de contrôler le plus longtemps possible la maladie et améliorer votre confort.
La chirurgie n'est plus la solution de première intention car la maladie a toutes chances d'être devenue systémique et les traitements locorégionaux ne sont plus efficaces, sauf en cas de récidive locale. Les traitements sont alors la chimiothérapie et la radiothérapie.

LE TRAITEMENT DE LA TUMEUR PRIMITIVE

Les options

On vous proposera une chimiothérapie à base de docétaxel, de permetrexed (Alimta™) ou d'erlotinib (Tarceva™), médicaments dont l'efficacité en seconde ligne a été clairement démontrée.
En l’absence de progression, 6 cycles de chimiothérapie sont, en général, préconisés.
S’il s’agit d’un cancer de type non épidermoïde, on peut vous proposer un traitement une thérapie ciblée avec l’Avastin™.
L'immunothérapie ciblée par le nivolumab peut être une option même en cas de métastases cérébrales.
Parfois, les traitements chirurgicaux ou radiothérapiques peuvent constituer la thérapeutique appropriée après le traitement systémique.
En cas d’échec, si votre été de santé le permet une troisième ligne de chimiothérapie est envisageable, en monothérapie.

En cas d’échec

Le cancer du poumon à ce stade peut encore largement bénéficier de la chimiothérapie de seconde ligne qui permet d’améliorer la survie. A ce stade, les monothérapies (un seul médicament) sont privilégiées. Les médicaments préconisés sont alors le docétaxel (Taxotère™), le paclitaxel (Taxol™), la gemcitabine (Gemzar™).

Les options thérapeutiques actuelles

StadesChirurgie (exérèse complète)RadiothérapieChimiothérapie et/ou thérapie ciblée
et/ou immunothérapie ciblée
IA OUI NON NON
IB OUI NON (en général) Chimiothérapie à discuter
II OUI Cas particuliers Chimiothérapie 
IIIA Modalité à discuter Modalité à discuter Chimiothérapie/thérapie ciblée
IIIB NON OUI Chimiothérapie/thérapie ciblée
IV NON NON Chimiothérapie et/ou thérapie ciblée
et/ou immunothérapie ciblée

Le traitement des métastases

LE CONTEXTE

Les métastases font l'objet de traitements spécifiques. Si elles sont isolées, elles peuvent faire l’objet d’une chirurgie.

SELON LE TYPE DE MÉTASTASE

Les métastases cérébrales isolées

Les cancers bronchiques sont la première cause de métastases cérébrales et est à l’origine de 40–50 % de toutes les métastases cérébrales.

Ces tumeurs peuvent être traitées soit par une résection chirurgicale ou par radiochirurgie . Ces traitements peuvent être complétés par une irradiation crânienne.

Dans tous le cas, un traitement médical symptomatique (corticostéroïdes et anticonvulsivants, si indiqués) sera mis en oeuvre systématiquement.. 

Les métastases surrénaliennes

Elles sont traitées par une chimiothérapie spécifique complétée, dans certains cas par un traitement chirurgical.

Les métastases osseuses

Elles sont traitées par un traitement à base de bisphosphonates (zolédronate 4 mg par voie injectable) associé ou non à une radiothérapie.
Parfois une chirurgie pourra être envisagée en cas de fracture ou de risque de fracture. Un traitement à base de cortisone est souvent associé.

Les métastases dans l'autre poumon

Elles sont prises en charge comme le premier cancer en fonction de leur stade d'évolution et du type de tumeur.

Mise à jour

27 novembre 2018