Les cholangiocarcinomes

GÉNÉRALITÉS

Le terme de cholangiocarcinome désignait initialement uniquement des tumeurs primaires des voies biliaires intrahépatiques. Actuellement, il inclut l’ensemble des voies biliaires.
L’incidence du cholangiocarcinome est faible, avec 600 nouveaux cas par an en France, mais en augmentation. Il existe une légère prédominance masculine
L'âge moyen lors du diagnostic est de 59 ans.
Il s’agit dans plus de 90 % des cas, d’adénocarcinomes.

Les facteurs de risque

Les colites inflammatoires et particulièrement la rectocolite hémorragique (RCH)

Elles exposent à un risque accru de cholangiocarcinome. Un cancer biliaire apparaît chez 1,4 % des patients dans les 20 ans suivant le diagnostic de RCH.

La cholangite sclérosante primitive des voies biliaires

C'est une affection rare. Elle est caractérisée par une fibrose oblitérante des voies biliaires souvent associée à une colite inflammatoire.Le cholangiocarcinome est détecté dans 30 % des cas dans l’année qui suit le diagnostic de cholangite.

Les malformations congénitales des voies biliaires

Elles représentent un facteur de risqué reconnu. Les lésions papillaires des voies biliaires sont rares. Elles touchent préférentiellement la vésicule biliaire mais également les voies biliaires intra- et extra-hépatiques jusqu'à l'ampoule de Vater. Elles peuvent être localisées ou diffuses (papillomatose) et évoluer vers la dysplasie et le cholangiocarcinome.

Les anastomoses bilio-digestives

Un cholangiocarcinome peut survenir après 10 ans d’évolution chez 2 % des patients ayant eu une anastomose hépatico-jéjunale et 6 à 7 % des patients ayant eu une sphinctéroplastie.

Le cancer colique non polyposique héréditaire ( HNPCC )

Les tumeurs des voies biliaires sont plus fréquentes dans les familles atteintes du syndrome HNPCC , avec un risque relatif de cinq à huit (alors qu’il est supérieur à huit pour les tumeurs colorectales, de l’endomètre, de l’intestin grêle et de l’uretère).
Les autres tumeurs à risque relatif équivalent sont celles de l’ovaire et de l’estomac.

Plus récemment...

D’autres facteurs de risque ont été identifiés : existence d’une cirrhose, infection à VIH ou VHC, consommation excessive d’alcool, diabète et la consommation de tabac.

Les distomatoses

Ce sont dues à certains parasites rencontrés de façon endémique en Asie du Sud-Est, tels le Clonorchis sinensis et l' Opistorchis viverini . Ces parasitoses sont associées à une fréquence accrue de cancers des voies biliaires.

Le Thorotrast™

C'est un ancien produit de contraste utilisé entre 1930 et 1950 qui a été à l'origine d'une augmentation de ce type de maladie.

LES SIGNES & LES SYMPTÔMES

RIEN...

Le diagnostic est souvent porté de façon fortuite à l’occasion d’un bilan biologique systématique, de la découverte d’une anomalie radiologique lors d’une échographie ou d’un scanner abdominal, ou lors de l’analyse anatomopathologique d’une pièce de cholécystectomie.  En effet, ces tumeurs sont longtemps asymptomatiques et leurs symptômes sont peu spécifiques.

PARFOIS

Dans un tiers des cas environ, il peut exister des douleurs abdominales, un ictère (jaunisse) plus ou moins associé à un prurit, une altération de l’état général, mais ces signes se retrouvent seulement.

LE DIAGNOSTIC

L'EXAMEN CLINIQUE

Il est souvent proche de la normale. Il peut retrouver une hépatomégalie, une vésicule biliaire volumineuse ou des signes d' hypertension portale.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

La prise de sang

Il peut exister, des signes de rétention biliaire avec une augmentation de la bilirubine conjuguée et/ou une atteinte du foie se traduisant par des signes de cytolyse.

Une augmentation des marqueurs tumoraux

Il n’y a pas de marqueurs tumoraux spécifiques des cholangiocarcinomes canalaire ou non mais, en prtaique, le dosage du CA 19-9, de l’ACE et du CA 125 est souvent demandé.
L’ACE est élevé chez 30 % des patients avec cholangiocarcinome canalaire mais peut être élevé aussi dans le cadre d'une colite inflammatoire (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique) et d’une obstruction biliaire, par un calcul, par exemple.
Le CA 125 est élevé chez 40 à 50 % des patients avec cholangiocarcinome canalaire et suggère l’existence de métastases péritonéales.
Le CA 19-9 est élevé dans plus de 85 % des patients avec cholangiocarcinome canalaire se développant  chez les patients qui ont une cholangite sclérosante.

L’imagerie médicale

L'échographie abdominale peut visualiser une dilatation des voies biliaires, mais la tumeur n’est pas toujours visible.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien permet de retrouver la tumeur dans 90 à 100 % des cas, et permet par ailleurs, après injection de produit de contraste de rechercher une extension locale, notamment vasculaire, des adénopathies, ou des localisations secondaires pulmonaires.
La cholangio-pancréatographie par IRM (CP-IRM) fournit une cartographie des voies biliaires et permet de localiser le siège de l’obstacle ainsi que de donner des renseignements sur l’extension locale.
Un scanner cérébral et une scintigraphie osseuse seront réalisés en cas de point d’appel. 

LE TRAITEMENT EN QUELQUES MOTS …

AUJOURD'HUI

La chirurgie

Le traitement est chirurgical lorsque cela est possible.
Le type et l'étendue de la résection chirurgicale est variable selon les caractéristiques de cholangiocarcinome

• Périphérique, la résection portera sur les segments hépatiques envahis
• Péri-hilaire, l'opération consistera en une résection biliaire et hépatique
• Extra-hépatique, le type d'intervention sera fonction de la localisation de la tumeur

Lorsque la chirurgie radicale n’est pas possible, un drainage (chirurgical, endoscopique ou transhépatique) peut être proposé pour diminuer les signes de rétention biliaire.

Les autres options

Une chimiothérapie peut aussi être proposée. Les protocoles usuels, hors essais thérapeutiques, sont les suivants, le 5-FU + Leucovérine™ (LV5FU2) avec ou sans carboplatine (Paraplatine™) ou le 5-FU + Leucovérine™ + cisplatine

Le suivi

Il comprend, un scanner abdominal à 3 mois après chirurgie puis une surveillance clinique et biologique tous les 4 mois.
Un scanner abdominal sera aussi demandé toutes les 4 cures au cours des chimiothérapie.


DEMAIN...

Plusieurs protocoles nouveaux font l'objet d'essais de recherche clinique ou sont en cours de validation.
Le protocole 5FU + Leucovérine™ hebdomadaire versus 5FU + Leucovérine™ + oxaliplatine (Eloxatine™) fait l’objet d’un essai thérapeutique européen (EORTC)
L e protocole gemcitabine 1000 mg/m² à J1) et oxaliplatine (100 mg/m² à J2) à raison d'un cycle toutes les deux semaines semble prometteur en termes de survie selon les résultats préliminaires d'une étude de Phase 3
Une étude comparant la gemcitabine 1000 mg/m² à J1, 8 et 15 seule à l'association la gemcitabine 1000 mg/m² à J1 et 8 plus cisplatine 25 mg/m² à J1 à raison d'un cycle toutes les trois semaines semble prometteur pour le doublet en termes de survie.

APRÈS-DEMAIN…

La recherche clinique dans ce domaine est très active et de nombreuses molécules sont en cours d'évaluation pour le traitement de cette maladie. Parmi elles, on peut citer le sunitinib, le linifanib, le bevacizumab, les inhibiteurs du récepteur du facteur épidermique de croissance (EGFR) ainsi que les inhibiteurs de la mTOR.
Les autres perspectives d’avenir sont la mise en évidence de marqueurs biologiques ou histologiques, permettant de prédire la réponse et/ou la résistance primaire au traitement et donc d’adapter d’emblée au mieux la prise en charge de chaque patient selon les caractéristiques de sa tumeur.

La recherche clinique

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

Comparaison de l'efficacité du traitement des obstructions biliaires hilaires d'origine tumorale par prothèse métallique expansible avec drainage d'un ou de deux lobes hépatiques: étude randomisée multicentrique sous l'égide de la  SFED

Stents métalliques non-couverts versus couverts dans le traitement palliatif des sténoses malignes de la voie biliaire principale : étude randomisée multicentrique sous l'égide de la SFED

Thérapie photodynamique des cholangiocarcinomes non résécables : étude de cohorte prospective sous l'égide de la SFED, avec le Club Francophone de Thérapie Photo-Dynamique


CHIMIOTHÉRAPIE

FFCD 9902

Essai de phase 2/3
Cancer non résécable non métastatique
Drainage + RCT (50 Gy + 5FU 300 mg/m²/j  5 jours sur7  J1-33) + cisplatine (20 mg/m² J1-5 et J29-33) vs drainage + GEMOX

BINGO
 
Essai international de Phase 2
Cancer non résécable ou métastatique
PHRC : GEMOX vs GEMOX + cetuximab

Mise à jour

22 février 2011