RECIST

La réponse tumorale

EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

Il s'agit d'une évaluation médicale fondée sur l'examen clinique, les résultats d'imagerie médicale et des examens biologiques habituellement effectués pour apprécier le bénéfice thérapeutique apporté au patient. L'ensemble de ces résultats permet d'évaluer l'attitude thérapeutique qui est discutée avec le patient sans contrainte protocolaire.
Par conséquent, en dehors du contexte des études de recherche clinique, il est important de bien séparer l’amélioration clinique objective de la réponse objective tumorale, dans la prise en charge quotidienne des patients atteints de cancer.

EN RECHERCHE CLINIQUE ...

Dans les études de phase 2

C’est le moyen de sélection des nouveaux traitements anticancéreux qui méritent d'être évalués plus avant.

L'objectif principal des études de phase 2 précoce (phase 2a) est de sélectionner de nouveaux traitements sur le critère d'une activité antitumorale suffisante pour que le bénéfice thérapeutique potentiel soit évalué lors d'études de phase 3 de grande envergure.
Les nouveaux critères d'évaluation de la réponse tumorale ont été précisément établis pour les études de phase 2 précoce, qui sont une étape indispensable et incontournable pour évaluer précisément l'activité antitumorale de nouveaux traitements anticancéreux dans le contexte d'une maladie donnée.

Dans les études de phase 3

Un taux de réponses objectives peut évoquer un bénéfice clinique seulement s'il existe une comparaison avec des patients sélectionnés, rétrospectivement, comme groupe témoin.
Il ne doit pas être l'unique objectif des études de phase 3. Ces dernières doivent être suffisamment larges et avoir comme objectifs principaux, le taux de survie globale, la survie sans progression, la qualité de vie, qui sont le reflet d'un bénéfice thérapeutique.

L’évaluation des lésions avant le début du traitement

L'IMAGERIE MÉDICALE

Le scanner et l'examen par résonance magnétique (IRM)

Ce sont actuellement les meilleures méthodes de mesure et les plus reproductibles pour évaluer précisément la réponse des lésions tumorales.

Avant le début du traitement...

Initialement, les lésions tumorales sont séparées en deux groupes.

Une lésion mesurable

Elle  peut être précisément mesurée dans au moins une dimension et dont le plus grand diamètre doit être au moins égal à 20 mm avec des techniques d'imagerie conventionnelle ou à 10 mm avec un scanner spiralé.

Une lésion non mesurable

C'est le cas quand le plus grand diamètre est inférieur à 20 mm avec des techniques d'imagerie conventionnelle ou à 10 mm avec un scanner spiralé, ou lésion réellement non mesurable.
Les lésions considérées comme réellement non mesurables avec les moyens conventionnels actuels sont  :

• Les lésions osseuses
• Les atteintes des méninges
• Les épanchements pleuraux/péritonéaux/péricardiques
• Les lymphangites pulmonaires
• Les masses abdominales non confirmées par les examens d'imagerie
• Les lésions kystiques et l'aspect inflammatoire du cancer du sein.

Toutes les mesures doivent être faites en système métrique avec l'aide d'une règle ou d'un compas. L'évaluation tumorale initiale doit être faite aussi près que possible du début du traitement et jamais plus de 4 semaines avant.

Spécificité des méthodes de mesure

Les mêmes méthodes et techniques de mesure doivent être utilisées lors de chaque évaluation tumorale avant, pendant et après le traitement étudié.
L'évaluation de la réponse tumorale par imagerie médicale est largement préférée à l'évaluation clinique lorsque ces deux méthodes sont utilisables pour apprécier l'activité antitumorale d'un traitement.
Les lésions tumorales décrites cliniquement sont considérées comme mesurables si elles sont superficielles (par exemple, les nodules cutanés et les adénopathies palpables). Dans le cas des lésions cutanées, celles-ci doivent être repérées, avec une règle pour les mesurer, puis photographiées en couleur.
Les lésions thoraciques découvertes sur la radiographie du thorax sont acceptées comme lésions mesurables si elles sont clairement délimitées et entourées de parenchyme pulmonaire sain. Cependant, le scanner thoracique est préférable pour les mesurer.

LES AUTRES MOYENS

Les marqueurs tumoraux

Ils ne permettent pas seuls une évaluation correcte de la réponse tumorale. En revanche, si leur valeur au moment de l'évaluation tumorale initiale est au-dessus des valeurs normales, elle doit s'être normalisée pour qu'un patient puisse être considéré comme en rémission clinique complète lorsque toutes les lésions mesurables ont disparu.

Les techniques de cytologie et d'histologie

Elles ne sont indiquées, dans le contexte de l'évaluation de la réponse tumorale, que dans des cas précis et particuliers.  Elles peuvent être utilisées pour différencier les réponses partielles des réponses complètes.
Une confirmation cytologique est nécessaire lorsqu'un épanchement apparaît ou s'aggrave au cours d'un traitement, alors qu'une réponse objective ou une stabilité tumorale était antérieurement décrite. Dans ces circonstances, l'examen cytologique du liquide de ponction va permettre de différencier une réponse objective d'une maladie stable, l'épanchement pouvant être un des effets secondaires du traitement ou d'une progression tumorale si la nature néoplasique de l'épanchement est confirmée.

Évaluation de la réponse tumorale

LE BILAN INITIAL

Pour évaluer la réponse tumorale de manière objective, il est nécessaire d'estimer précisément la masse tumorale initiale à laquelle toutes les évaluations ultérieures seront comparées. Seuls les patients, présentant initialement une maladie mesurable, peuvent être inclus dans les études cliniques pour lesquelles la réponse tumorale est l'objectif principal.
Deux types de lésions sont définies : les lésions mesurables et les lésions non mesurables.

• Les lésions mesurables sont des lésions dont le plus grand axe est au minimum de 10 mm par la technique du scanner spiralé en coupes de 5 mm
• Les lésions non mesurables sont les lésions inférieures à 10 mm ou les lésions dont les limites sont difficiles à définir

LE PRINCIPE

Les patients doivent avoir au moins une lésion mesurable pour que les critères RECIST puissent s’appliquer. 

Les lésions cibles

Elles sont choisies et identifiées lors de l’examen avant le début du traitement et seront utilisées tout au long du suivi. Ce sont des lésions mesurables, avec un maximum de dix lésions par patient et de cinq lésions par organe.
Le choix initial est laissé à l’appréciation du premier spécialiste qui choisira d’abord les plus volumineuses et les plus facilement mesurables, ensuite, il échantillonne, s’il en a la possibilité, différents organes et régions anatomiques.
La somme des plus grandes longueurs (SPGL) de toutes les lésions cibles est calculée et sert de référence au cours du suivi

Les lésions non cibles

Ce sont toutes les autres lésions, c’est-à-dire les lésions mesurables non incluses dans les lésions cibles et les lésions non mesurables.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE RÉPONSES

La réponse des lésions cibles

Elle est évaluée par le pourcentage de modification de la SPGL.

• La réponse complète (CR) c'est la disparition de toutes les lésions cibles, confirmée par un nouvel examen réalisé à quatre semaines. En pratique, c'est l'équivalent d'une rémission
• La réponse partielle (PR) c'est la diminution d'au moins 30 % de la somme des plus grands diamètres de chaque lésion cible, en prenant pour référence la somme initiale des plus grands diamètres, confirmée par un nouvel examen réalisé à quatre semaines
• La progression tumorale (PD) c'est l'augmentation d'au moins 20 % de la somme des plus grands diamètres de chaque lésion cible, en prenant pour référence la plus petite somme des plus grands diamètres, rapportée depuis le début du traitement, ou apparition de une ou de plusieurs nouvelles lésions
• La stabilité tumorale (SD) c'est la diminution tumorale insuffisante pour définir une réponse partielle et/ou augmentation tumorale inférieure à celle nécessaire pour définir une progression tumorale, en prenant pour référence la plus petite somme des plus grands diamètres depuis le début du traitement.
  

La réponse des lésions non cibles

Elle est estimée subjectivement par le médecin et trois types de réponse sont possibles :

• La réponse complète (CR) correspond à une disparition de toutes les autres lésions et la normalisation des marqueurs tumoraux
• La réponse incomplète/stabilité tumorale (SD) lorsque persiste une ou de plusieurs autres lésions et/ou persiste une valeur du marqueur tumoral au-dessus des valeurs normales
• La progression tumorale (PD) c'est l'apparition d'une ou de plusieurs nouvelles lésions et/ou une progression franche des autres lésions existantes.
  

L’apparition de nouvelle(s) lésion(s)

Elle est notée "non", s'il n'y a pas de nouvelle lésion, ou "oui", s'il apparait de nouvelles lésions.

La réponse globale

C'est une combinaison des différents types de réponses. Toute progression dans une des catégories fait classifier la réponse globale comme une progression (PD). Elle est résumée dans le tableau ci-dessous.

En synthèse ...

Mise à jour

8 novembre 2010