Les formes histologiques

Les carcinome à cellules transitionnelles de la vessie

UROTHÉLIUM

Il est également appelé épithélium transitionnel et délimite les voies excrétrices de l’appareil urinaire. C’est un
épithélium en plusieurs couches de cellules (pluristratifié) capable de subir de grandes distensions et supporter la toxicité de l’urine.
L’épithélium urinaire présente des cellules superficielles dont les membranes sont plus épaisses que la plupart des cellules, de sorte que le revêtement est imperméable à l’urine. Cette barrière empêche aussi l’eau d’être entraînée vers l’urine qui est hypertonique.
Les cellules ont, par ailleurs des jonctions très intriquées, qui permettent une grande distension sans modification de la surface. L’épithélium repose sur une membrane basale .

LES "CCT"

Les carcinome à cellules transitionnelles de la vessie (CCT), encore appelés carcinomes urothéliaux ou carcinomes para-malpighiens.
Les carcinomes papillaires à cellules transitionnelles représentent plus de 60 % des cas.
Les carcinomes non papillaires (tumeurs planes) à cellules transitionnelles sont moins fréquente et représentent  30 % des cas observés et leur incidence tend à diminuer.
Les 6 % restants se partagent entre carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes et carcinomes indifférenciés.
Ils se caractérisent par leur différenciation cellulaire, qui correspond au grade histologique et leur pénétration dans la paroi vésicale qui détermine le stade de la maladie.


LEUR DEVENIR...

Les carcinomes à cellules transitionnelles commencent souvent à partir d’une zone d’hyperplasie (augmentation anormale du nombre de cellules) qui plus tard se dédifférencie ou perd les caractéristiques de la cellule de départ. Ces carcinomes sont alors généralement de grade faible et non-invasifs au moment de leur apparition.
Par la suite, la maladie peut évoluer de deux manières, impliquant des stratégies thérapeutiques différenciées

• Les tumeurs peuvent récidiver mais demeurer non-infiltrantes
• Les tumeurs peuvent évoluer et devenir infiltrantes
  

LES LÉSIONS PAPILLAIRES (POLYPES)

Elles représentent plus de 90 % des tumeurs vésicales.
Au microscope, les carcinomes à cellules transitionnelles sont formés de cellules qui ressemblent à la structure de l’urothélium avec des aspects plus ou moins différenciés.
La tumeur peut être :
 

• Unique ou multiple et occuper la plus grande partie du revêtement vésical, laissant peu de muqueuse vésicale saine, on parle alors de papillomatose vésicale
• Plutôt papillaire, c'est-à-dire avec un aspect frangé
• Plutôt sessile, c'est-à-dire avec une base charnue et large

L'étude histologique permet de distinguer les carcinomes non infiltrants ou infiltrants selon qu'ils touchent ou non le muscle de la vessie.

Les lésions planes (carcinome in situ - CIS)

GÉNÉRALITÉS

Elles sont plus rares que les lésions papillaires et et leur détection a été améliorée par la cystoscopie par fluorescence.
C'est un cancer qui se présente sous forme d'une lésion plane , sans végétation qui est strictement intra-épithéliale (la membrane basale est toujours respectée). Le CIS est considéré comme une forme initiale d’un cancer invasif...
Il survient soit chez des patients ayant des antécédents de tumeur de la vessie, soit en dehors de toute tumeur vésicale, c'est alors un CIS primitif.
Le carcinome in situ peut aussi toucher d'autres niveaux de l'arbre urinaire tels l’urètre ou les uretères.
La classification de l'OMS-ISUP fait apparaître plus sous-classifications :

• Les hyperplasies planes ou papillaires (absence d’atypies)
• Les atypies réactionnelles ou dystrophiques
• Les atypies de signification indéterminée
• Les dysplasie ou néoplasie intra-urothéliale de de bas grade
• Les carcinomes in situ ou néoplasie intra-urothéliale de haut grade

 
SON ASPECT

Au microscope, les cellules apparaissent malignes, l'architecture du tissu est désorganisée mais il n'existe pas de franchissement de la membrane basale.
Quand elles sont détectées dans les urines, les cellules apparaissent anaplasiques, c’est-à-dire qu’elles manquent de différenciation cellulaire et des caractéristiques distinctives de la cellule normale. Ceci explique que les CIS sont toujours de haut grade.

Dans certains cas, le CIS de la vessie peut ressembler à une maladie de Paget, une forme inflammatoire de cancer qui affecte les organes, tels que les seins. Le CIS pagétoïde peut entraîner une desquamation de la muqueuse de la vessie.

Dans d’autres cas, le CIS peut impliquer un groupe particulier de cellules de la vessie appelées nids de von Brünn. L’association avec les nids de von Brünn est importante car elle peut avoir une incidence sur le type de traitement choisi par votre urologue.

LES SYMPTÔMES & LE DIAGNOSTIC

Les signes et les symptômes ne sont pas spécifiques mais on retrouve plus volontiers, une pollakiurie, des mictions impérieuses, des brûlures urinaires ou une hématurie (présence de sang dans les urines).
Le diagnostic est porté sur la base de l'examen cytologique des urines, de la cystoscopie et du résultat de la biopsie vésicale

LE PRONOSTIC

L'évolution est variable.
Les traitements locaux sont souvent associés à une amélioration avec disparition des lésions.
Dans 20 % des cas, il existe une extension, soit au bas uretère ou à la prostate.
Dans 30 à 70 % des cas, on observe, en moyenne 60 mois après le premier symptôme, une rétraction vésicale due à une infiltration vésicale.

Les carcinomes épidermoïdes

LES CAUSES

Ils sont beaucoup moins fréquents et ne représentent que moins de 10 % des cancers de la vessie. Un facteur favorisant est presque toujours retrouvé, comme :

•   Une sonde vésicale à demeure
•   Des calculs dans la vessie
•   Un diverticule dans la vessie (hernie dans la paroi de la vessie)
•   Des infections urinaires à répétition
•   Présence de parasites de la vessie
•   Un long passé de fumeur

LES SONDES URINAIRES À DEMEURE

Jusqu’à 80 % des paraplégiques porteurs d’une sonde vésicale à demeure qui leur permet d’évacuer les urines vers une poche située à l’extérieur du corps, présentent des altérations épidermoïdes de leur vessie. Environ 5 % d’entre eux, développeront un carcinome épidermoïde de la vessie.
Les méthodes d’évaluation du stade et de diagnostic sont les mêmes que pour les CCT. Ces tumeurs tendent à être plus agressives et à entraîner une atteinte précoce des ganglions lymphatiques.

LA BILHARZIOSE

Une parasitose

La bilharziose est une parasitose due à des vers plats du genre Schistosoma dont les adultes vivent dans le système veineux porte du foie. Il existe cinq espèces de parasites (ou schistosomes) qui peuvent parasiter l'homme (un parasite est un organisme vivant qui ne peut vivre et se reproduire que dans un autre organisme). Seul le Schistosome haematobium est à l'origine d'une bilharziose urinaire, essentiellement en Afrique et au Proche-Orient. La contamination se fait par pénétration transcutanée des larves lors de bains en eau douce et stagnante, dans les zones tropicales.
Le traitement actuel de la bilharziose fait appel à un médicament de référence, le praziquantel (Ambilar™), à la dose de 40mg/kg en une seule prise.
Non traité, à long terme, les altérations de l'arbre urinaire peuvent aboutir soit à un cancer de la vessie ou plus rarement à une insuffisance rénale, pouvant être sévère.

Bilharziose et cancer de la vessie

Dans les régions du monde (Afrique) où la bilharziose (schistosomiase) est endémique les carcinomes épidermoïdes de la vessie sont fréquents. La présence du parasite dans la muqueuse de la vessie provoque des hématuries (sang dans les urines), et est responsable de cancers de la vessie. Cette forme de cancer touche des sujets plus jeunes de 10 à 20 ans que ceux atteints d’un CCT. Contrairement aux autres types de cancer de la vessie, la plupart de ces cancers sont de faible grade et n'envahissent pas les ganglions lymphatiques ni les autres organes.
Cette forme est généralement traitée par une cystectomie radicale avec ablation complète de la vessie avec ou sans radiothérapie.

Les formes rares

LES ADÉNOCARCINOMES

Moins de 2 % des cancers de la vessie sont des adénocarcinomes. Ils peuvent se présenter comme des tumeurs solides ou ils peuvent être papillaires. Ils produisent souvent une substance muqueuse qui peut apparaître dans les urines.
Un adénocarcinome de la vessie peut appartenir à l’une des trois catégories suivantes :

• L’adénocarcinome vésical primitif (issu de la vessie elle-même),
• L’adénocarcinome de l’ouraque qui est un cordon fibreux joignant le pôle antéro-supérieur de la vessie à l’ombilic,
• L’adénocarcinome secondaire (métastase d’un autre cancer dont les cellules cancéreuses se sont dispersées hors de la tumeur d’origine pour coloniser et se développer à l’intérieur de la vessie).

LES CARCINOMES INDIFFÉRENCIÉS

Le carcinome indifférencié est aussi une tumeur rare qui concerne moins de 1 % de tous les cancers de la vessie. Ils ne présentent pas de cellules épithéliales matures.
Certaines formes ont des éléments cellulaires appelés petites cellules qui ressemblent aux petites cellules cancéreuses que l’on peut trouver dans les cancers du poumon. Les carcinomes de la vessie à petites cellules peuvent être identifiés par des marquages histologiques spécifiques comme l’énolase spécifique du neurone (NSE).
Si un carcinome à petites cellules de la vessie est confirmé, le patient doit être examiné pour rechercher un cancer primitif des poumons. Le cancer primitif à petites cellules des poumons peut avoir entraîné des métastases dans la vessie qui prennent l’aspect d’un carcinome indifférencié.

Mise à jour

23 avril 2012