Les lymphomes folliculaires et du manteau

Les lymphomes folliculaires

LA MASSE TUMORALE

Les spécialistes regroupent les lymphomes folliculaires en deux grands groupes selon la masse tumorale.

  • Les lymphomes à faible masse tumorale
  • Les lymphomes à forte masse tumorale

LA DÉCISION DE COMMENCER UN TRAITEMENT CYTOTOXIQUE ...

Elle repose sur des critères cliniques spécifiques qui ont été développés et la validés par le GELA et le BNLI .

Les critères cliniques du GELA

Ils associent :

  • Une forte masse tumorale, définie par : une tumeur de plus de 7 cm, 3 aires ganglionnaires atteintes de plus de 3 cm, une splénomégalie symptomatique, une atteinte des séreuses
  • La présence de symptômes B
  • Une augmentation des LDH et de la β2 microglobuline

Les critères du BNLI

Ils reposent quant à eux sur les critères suivants :

  • Une progression rapide de la maladie (dans les 3 mois)
  • Une atteinte des organes dits vitaux, une atteinte extra-nodale (rein, foie, atteinte osseuse)
  • La présence de symptômes B
  • Une insuffisance médullaire par infiltration médullaire (Hg < 10g/dl ; GB < 3x10 9 /L ou des plaquettes < 100x10 9 /L)

Index pronostique

  • L'état général PS > 2
  • La présence de signes cliniques B
  • La masse tumorale : > 7 cm, > 3 sites > 3 cm
  • Un épanchement liquidien des séreuses, ascite, pleurésie
  • L'existence d'un syndrome compressif
  • Plus de deux localisations extra-nodales
  • Un taux de  LDH élevé
  • Un taux de bêta2 microglobulinémie supérieur à 3 mg/l

Les lymphomes folliculaires de faible masse tumorale

UNE SIMPLE SURVEILLANCE

Compte tenu de la lenteur évolutive de la maladie, une surveillance sans traitement peut être envisagée, notamment chez le sujet âgé, si la masse tumorale est faible, le malade asymptomatique, si l'interrogatoire retrouve la notion d'adénopathies peu évolutives connues de longue date. En effet, dans près de 20 % des cas, des régressions spontanées des adénopathies, transitoires peuvent être observées.
Dans les stades I0 où il n’y a plus d’adénopathie résiduelle après la biopsie avec exérèse, l’abstention peut être préconisée.

UN TRAITEMENT

Les formes localisées , stades I et II

Ce sont les seules formes redevables d’une radiothérapie. Elle sera appliquée sur les ganglions de la zone touchée.
Une injection hebdomadaire de MabThéra™ pendant un mois est une alternative possible.

Les formes aux stades III et IV

Deux options peuvent vous êtes proposées. Un traitement à minima, par voie orale, par le Chloraminophène™ ou l’Endoxan™. Ce traitement imposera le suivi de votre numération (NFS).
On peut, aussi, vous proposer un traitement par le MabThéra™.

Les lymphomes folliculaires forte masse tumorale

LES OBJECTIFS

L’objectif du traitement est l'obtention d’une rémission complète, clinique et moléculaire qui conditionne l’évolution ultérieure de la maladie et son pronostic.

LES CRITÈRES

Une masse tumorale importante est définie par la présence de l'un au moins des critères suivants :

  • Masse tumorale à l'origine > 7 cm
  • Atteinte d'au moins 3 sites ganglionnaires (chacun > 3 cm)
  • Présence de symptômes systémiques (perte de poids > 10 %, fièvre > 38 °C pendant plus de 8 jours ou sueurs nocturnes)
  • Une augmentation de la taille de la rate (splénomégalie) dépassant l'ombilic
  • Un syndrome de compression ou d'obstruction d'un organe majeur, une atteinte orbitaire ou épidurale, des épanchements séreux (risque de compression).

L'IMMUNO-CHIMIOTHÉRAPIE
 
Le traitement de première ligne

Le traitement  de référence associe une polychimiothérapie, habituellement de type

  • R-CVP (rituximab, cyclophosphamide, vincristine à doses réduites, prednisone - 6 cycles + traitement de maintenance par rituximab tous les 2 mois pendant 2 ans
  • R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone), le plu souvent, 8 cycles + maintenance par rituximab tous les 2 mois pendant 2 ans .

Si ce traitement est impossible en cas de contre-indication au rituximab, par exemple, une association CHOP-interféron alpha peut être proposée.

Un traitement de consolidation

Son objectif est de "consolider" la rémission complète induite par la chimio-immunothérapie d’induction et de prévenir les rechutes car tous les essais de recherche clinique ont montré que ce traitement allongeait la durée de rémission et augmentait le taux de rémissions complètes cliniques et moléculaires.
Le traitement de consolidation fait appel à une immunothérapie par le rituximab. Ce médicament sera administré
jusqu’à progression de la maladie ou pendant une durée maximale de 2 ans.

Le traitement de seconde ligne

En l'absence de réponse au traitement de première ligne, l'ibritumomab tiuxétan (Zevalin™) peut être une option en seconde ligne si l'immunochimiothérapie initiale comportait du rituximab.
Le schéma de traitement consiste en deux administrations intraveineuses de rituximab et 1'administration de Zevalin ™.

En cas de rechute

Les rechutes sont assez fréquentes, ganglionnaires ou extra-ganglionnaires, quel que soit le site initialement atteint. Un traitement de consolidation par une greffe de cellules souches hématopoïétiques (ex-greffe de moelle osseuse) peut être envisagé.
L’obinutuzumab en association au CHOP, CVP ou bendamustine en situation de maladie réfractaire ou en rechute sont des alternatives validées.
Une radio-immunothérapie par ibritumomab (Zevalin ™) est indiquée pour les lymphomes folliculaires en traitement des rechutes après traitement par le rituximab.

Les autres lymphomes de bas grade

DE QUOI S'AGIT-IL ?

En dehors des les lymphomes folliculaires, votre médecin peut vous avoir parlé d’une des maladies suivantes, un lymphome diffus à petits lymphocytes qui est en une leucémie lymphoïde chronique à localisation ganglionnaire,un lymphome du manteau ou un lymphome du MALT

LES PRINCIPES GUIDANT LES CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Le traitement des lymphomes est fonction :

  • Du type de cellules proliférant
  • Du stade de la maladie,
  • De votre âge
  • De l'existence ou non de facteurs de mauvais pronostic.

En dehors des lymphomes du manteau, plus agressifs, qui relèvent d'une approche thérapeutique spécifique, les autres formes de lymphome de bas grade, ont une approche thérapeutique commune avec celle des lymphomes folliculaires.
La plupart des équipes s’accordent pour ne traiter que les lymphomes qui présentent des critères de forte masses tumorale :

  • Une masse tumorale supérieure à 7 cm
  •  Plus de trois masses supérieures à 3 cm
  • Une altération de l’état général, des épanchements liquidiens, des cytopénies sanguines

Deux considérations, contradictoires, doivent être prises en compte dans le choix du traitement. D'une part l'évolution spontanée est lente, sur plusieurs années avec un excellent confort de vie pendant la plus grande partie. De ce fait, le traitement initial doit avoir une mortalité nulle et une morbidité réduite. D'autre part, la réponse au traitement initial, étant un facteur pronostique, en cas d'échec, les tentatives thérapeutiques les plus intensives sont, alors, justifiées.

LES LYMPHOMES DU MANTEAU

HABITUELLEMENT

Le traitement usuel comprend 4 à 8 cycles de CHOP ou le CVAD associés ou non à une radiothérapie. L’utilisation du rituximab s'est généralisée, "R" dans les protocoles. Les autres options, souvent avec autogreffe, pour les patients âgé de moins de 65 ans. De ce fait, le traitement de sujets jeunes en première ligne doit maintenant associer le rituximab à la cytarabine à haute dose, puis une autogreffe suivie d’une maintenance par le rituximab.

LES OPTIONS

Les protocoles usuels sont :

  • R-CHOP
  • CHOP/DHAP avec autogreffe
  • Rhyper-CVAD/MTX
  • R-DHAP avec ou sans autogreffe   
  • (R)CHOP avec autogreffe
  • R-maxiCHOP/R-DHAP avec autogreffe

Récemment, des résultats très prometteurs obtenus avec un inhibiteur du protéasome le Velcade™ pourraient aboutir à une nouvelle option thérapeutique. Ce médicament est actuellement uniquement homologué pour le traitement de seconde ligne du myélome multiple.
Les inhibiteurs du BTK semblent aussi prometteurs.
D’autres options peuvent être proposées en fonction du bilan d’extension initial, comme une allogreffe de moelle osseuse.

En cas de rechute

LE CONTEXTE

Les lymphomes de bas grade ou "indolents" sont des maladies qui tendent à devenir chroniques et qui exposent donc à des rechutes qui peuvent être contrôlées.
Les facteurs importants pour déterminer le type de traitement et son intensité sont, l'âge, la nature du premier traitement, le délai libre avant la rechute, l'existence d'une résistance au rituximab, le type histologique, en particulier s'il y a une transformation et l'index FLIPI .

LES MOYENS

Ils comprennent une chimiothérapie associée ou non au rituximab.
Les hématologues peuvent utiliser, la bendamustine, la fludarabine, le chlorambucil avec ou sans autogreffe de cellules souches hématopiétiques. On peut aussi vous proposer une radio-immunothérapie  avec le Zévalin™.

DEMAIN...

Plusieurs molécules ciblées (ibrutinib, lenalidomide, bortezomib, venetoclax) ont montré une efficacité en rechute et sont actuellement testées en association.

Le bortézomib et le lenalidomide ont tous deux étéhomologué outre-atlantique pour le traitement des patients en rechute.

L'autre option est une immunothérapie avec les nouveaux anticorps monoclonaux, tel que l'obinutuzumab o une thérapie ciblée par l'idesalisib. 

Stratégie thérapeutique des lymphomes folliculaires

 

ActionsFaible masse tumoraleMasse tumorale importante
Surveillance OUI NON
Chimiothérapie OUI OUI
Immunothérapie OUI OUI
Radiothérapie OUI OPTION
Greffe de moelle NON OPTION

Mise à jour

8 avril 2019