En savoir plus... Sexualité & cancer La fertilité chez l'homme

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La fertilité chez l'homme

  • Spermatozoïdes

Pour situer les enjeux...

UNE DÉFINITION PARMI D'AUTRES

La fertilité masculine conservée est définie par la capacité d’induire une grossesse chez sa partenaire dans un délai défini.

LES CELLULES CONSTITUANT LE TESTICULE


Les cellules germinales qui produisent, par méiose, les spermatozoïdes.
Les cellules de Sertoli assurent le support, la nutrition et la protection des cellules germinales. Elles synthétisent de nombreuses protéines dont les principales sont l’inhibine et l’ABP ( Androgen Binding Protein ).
Les cellules de Leydig sécrètent la testostérone mais sont peu sensibles aux effets de la chimiothérapie ou de la radiothérapie. Ceci explique que ces traitement affectent peu ou pas la sécrétion de testostérone.


DANS LE TEMPS


Chez l'homme, les cellules souches germinales existent dès la naissance dans les testicules. Jusqu'à la puberté, le renouvellement des cellules est lent et n'aboutit pas à des cellules matures. Ceci explique qu'elles très sensibles à médicaments cytotoxiques.
Une fois la puberté commencée, ces cellules vont ce multiplier et être en constant renouvellement. Elles vont se différencier et, en 67 jours, donner des spermatozoïdes. De ce fait, après la puberté, il y a toujours des cellules matures dans le sperme. 


Les coupables ...

LE CANCER LUI MÊME

De nombreuses études ont montré que les cancers du testicules ou la maladie de Hodgkin avaient un effet direct sur les cellules produisant les spermatozoïdes, probablement par un effet délétère sur la commande hypothalamo-hypophysaire et/ou un phénomène immunitaire.
 
LA CHIMIOTHÉRAPIE


Pourquoi ?

Les médicaments de chimiothérapie agissent de façon non spécifique sur toutes les cellules en renouvellement rapide, la chimiothérapie altère la spermatogenèse qui est une fonction très fragile. D’autres facteurs peuvent intervenir, comme, par exemple :

  • La vinblastine perturbe la mobilité des spermatozoïdes
  • Le chlorambucil modifie la composition du liquide séminal


Les facteurs de risque


Les facteurs principaux d’une forte diminution du nombre de spermatozoïdes, ou azoospermie, sont les suivants :

  • Les chimiothérapies à haut risque d’insuffisance gonadique sont essentiellement les alkylants, cyclophosphamide, ifosfamide, chlométhine, busulfan, melphalan, procarbazine et chlorambucil
  •  La dose et la durée du traitement, l’azoospermie est rarement réversible après 400 mg de chlorambucil, 6 à 10 g de cyclophosphamide …
  • L’âge, 30 à 40 ans représentent un âge critique au-delà duquel les troubles sont souvent moins réversibles.


La récupération spontanée

Lorsqu’elle doit se produire, l’amélioration de l’azoospermie s’observe en 2 à 3 ans après l’arrêt du traitement, parfois 5, voire plus. Une baisse progressive des taux plasmatiques de FSH laisserait espérer une récupération de la spermatogenèse.

Comment, en pratique, préserver la spermatogenèse ?

Quand cela est possible et sans risque pour l’avenir, le choix se porte sur un protocole de traitement moins toxique.
Quand cela n’est pas possible, c’est la cryoconservation de sperme. Une cryoconservation du sperme est proposée systématiquement à tout sujet jeune ou tout sujet le désirant. Elle doit être effectuée avant la chimiothérapie mais aussi avant le bilan d’extension qui altère la spermatogenèse (anesthésie générale, examens scanners et radiographies standards centrés sur le pelvis). Il faut savoir que parfois la conservation est impossible en cas de difficultés de recueil, d’une insuffisance des spermatozoïdes en nombre (< 40 millions/ml) et en mobilité (< 60 %), du fait de la maladie.


Haut risque Risque moyen Risque faible
Cyclophosphamide
Ifosfamide
Chlorméthine
Busulfan
Melphalan
Procarbazine
Dacarbazine
Chlorambucil
Moutarde azotée, oncovin (vincristine), procarbazine, prednisone (MOPP)
Cisplatine
Carboplatine
Doxorubicin
Bléomycin, étoposide, cisplatine (BEP)
Adriamycine, bléeomycine, vinblastine, dacarbazine (ABVD)

Vincristine
Méthotrexate
Dactinomycine
Bléomycine
Mercaptopurine
Vinblastine

Facteurs affectant la fonction testiculaire lors de la chimiothérapie

  • Age
    • Augmentation du risque chez les enfants non pubères

  • Dose
    • Fortes dose
    • Effet cumulatif sur la prolongation de l'azoospermie

  • Les médicaments
    • Haut risque : cyclophosphamide, ifosphamide, chlométhine, busulfan, melphalan, procarbazine, chlorambucil
    • Risque moyen : cisplatine, carboplatine et doxorubicine
    • Faible risque : méthotrexate, vincristine, fluouracile, bléomycine, dactinomycine, vinblastine


LA RADIOTHÉRAPIE

Elle peut affecter la fertilité chez l'homme en affectant un ou plusieurs axes physiologiques :

  • Une atteinte du cerveau portant sur l'hypothalamus se traduira par un hypogonadisme par une dépression de la sécrétion de gonadotrophines (GnRH)
  • Une atteinte de la glande hypophyse se traduira par un hypogonadisme et une sécrétion inappropriée de prolactine, conséquence d'une diminution du taux d'hormones stimulantes (FSH ou LH)
  • Une atteinte des testicules engendrant une azoospermie


Le risque devient très élevé en cas :

  • De radiothérapie corporelle totale, lors des irradiations complètes réalisées lors des transplantation de moelle osseuse,  à partir de 12 Gy
  • D'irradiation testiculaire supérieure à 3 Gy


Dose de rayons Temps pour une récupération des la fonction des testicules
< 1 Gy
2-3 Gy
> 4 Gy
9 à 18 mois
30 mois
Plus de 5 ans

l’analyse du spermogramme

LE CONTEXTE

Cette analyse doit être faite dans des conditions standardisées après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle et répétée aux moins deux fois à 3 mois d’intervalle en raison de la variabilité importante des constantes du sperme. .

LES DIFFÉRENTES SITUATIONS


L'azoospermie

L’azoospermie est l’absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat.
C'est une stérilité masculine, temporaire est observée chez 100 % des hommes exposés à 0,3–0,5 Gy.
Le nadir se situe entre le 4 ème et le 5 ème mois et la récupération commence au-delà d'un an.
Une récupération totale est possible dans les deux ans.


Une oligozoospermie

L’oligozoospermie est la présence de spermatozoïdes en quantité inférieure à 15 millions/mL de sperme.
Elle peut s'observer dès 0,1 Gy. Au-delà de 2–3 Gy, l'azoospermie s'observe dès les deux premiers mois suivant l'exposition et dure au moins 3 ans.

L’asthénozoospermie

C'est la diminution de la proportion de spermatozoïdes ayant une mobilité progressive.
 
La tératozoospermie


Elle se définit comme un pourcentage de formes normales inférieur à 15 %


Les cancers de l'enfance

LE CONTEXTE


Les cancers de l'enfance sont dominés par les hémopathies, le neuroblastome et par le néphroblastome (tumeur de Wilms). En général, les traitements combinent la chimiothérapie et la radiothérapie avec les mêmes conséquences que chez l'adulte.


LA CONSERVATION DU SPERME...


Pourquoi ?


La stérilité est un souci important chez les jeunes adultes guéris d'un cancer. Lorsque la crainte vitale est en partie oubliée, la préoccupation de la fertilité occupe une place importante chez le jeune adulte, et il peut regretter que sa préservation n'ait pas eu lieu, n'ait pas été proposée, ou avec trop peu de conviction.


Pour les enfants pubères


C'est pourquoi, on propose un recueil de sperme à tout adolescent devant recevoir un traitement pour un cancer, dès qu'il est en âge de pouvoir le faire.
Elle est effectuée par le CECOS ou banque du sperme, avant tout traitement, est donc une précaution habituelle en cas de tumeur du testicule.
Pour plus d’informations, vous pouvez vous adresser au CECOS le plus proche de votre domicile.


Pour les enfants non pubères


La cryoconservation de pulpe testiculaire est la technique proposée. Cette conservation est réalisée avant tout traitement.
Lorsque le patient envisagera de fonder une famille et si le tissu testiculaire en place ne fonctionne pas, une maturation des spermatogonies, soit in vivo à l’occasion d’une autogreffe des spermatogonies souches soit in vitro lors de la culture des spermatogonies en vue d’obtenir des spermatozoïdes sera réalisée en laboratoire.


LE SUIVI

Les différentes sociétés savantes recommandent le type de suivi comportant :

  • Un examen clinique annuel avec notamment la mesure du volume testiculaire et des caractères sexuels secondaires jusqu’à la fin de la puberté
  • Un bilan hormonal comportant le dosage de FSH, LH et testostérone à l’âge de 14 ans ou en cas de symptomatologie clinique d’hypogonadisme ou de retard pubertaire
  • Un spermogramme est réalisé si le patient le souhaite pour l’évaluation de la fertilité après l’âge de 18–20 ans


Méthode Cryoconservation Traitement Receveur
Éjaculation possible Sperme mature Aide médicale à la procréation Partenaire
Éjaculation impossible Fragment de testicule après biopsie testiculaire Repopulation à base de cellules souches Patient (expérimental)
Éjaculation rétrograde les spermatozoïdes peuvent être isolés dans les urines Aide médicale à la procréation  

Un petit retour en arrière pour le don de sperme

  • 1776 : Spallanzani montre une perte de la mobilité des “animalcules” humains après refroidissement dans la neige.
  • 1946 : découverte du rôle cryoprotecteur du glycérol par Jean Rostand.
  • 1949 : création des premières banques de sperme bovin par Polge et coll.
  • 1953 : 1 ère naissance après insémination avec du sperme humain congelé dans de la neige carbonique.
  • 1964 : utilisation de l’azote liquide pour la conservation du sperme
  • 1973 : création du 1er CECOS  par G. David


Mise à jour

18 avril 2016



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