La fertilité chez l'homme

Pour situer les enjeux...

LES CELLULES CONSTITUANT LE TESTICULE

Les cellules germinales qui produisent, par méiose, les spermatozoïdes.
Les cellules de Sertoli assurent le support, la nutrition et la protection des cellules germinales. Elles synthétisent de nombreuses protéines dont les principales sont l’inhibine et l’ABP ( Androgen Binding Protein ).
Les cellules de Leydig sécrètent la testostérone mais sont peu sensibles aux effets de la chimiothérapie ou de la radiothérapie. Ceci explique que ces traitement affectent peu ou pas la sécrétion de testostérone.

DANS LE TEMPS

Chez l'homme, les cellules souches germinales existent dès la naissance dans les testicules. Jusqu'à la puberté, le renouvellement des cellules est lent et n'aboutit pas à des cellules matures. Ceci explique qu'elles très sensibles à médicaments cytotoxiques.
Une fois la puberté commencée, ces cellules vont ce multiplier et être en constant renouvellement. Elles vont se différencier et, en 67 jours, donner des spermatozoïdes. De ce fait, après la puberté, il y a toujours des cellules matures dans le sperme. 

Les coupables ...

LE CANCER LUI MÊME

De nombreuses études ont montré que les cancers du testicules ou la maladie de Hodgkin avaient un effet direct sur les cellules produisant les spermatozoïdes, probablement par un effet délétère sur la commande hypothalamo-hypophysaire et/ou un phénomène immunitaire.
 
LA CHIMIOTHÉRAPIE

Pourquoi ?

Les médicaments de chimiothérapie agissent de façon non spécifique sur toutes les cellules en renouvellement rapide, la chimiothérapie altère la spermatogenèse qui est une fonction très fragile. D’autres facteurs peuvent intervenir, comme, par exemple :

• La vinblastine perturbe la mobilité des spermatozoïdes
• Le chlorambucil modifie la composition du liquide séminal

Les facteurs de risque

Les facteurs principaux d’une forte diminution du nombre de spermatozoïdes, ou azoospermie, sont les suivants :

• Les chimiothérapies à haut risque d’insuffisance gonadique sont essentiellement les alkylants, cyclophosphamide, ifosfamide, chlométhine, busulfan, melphalan, procarbazine et chlorambucil
•  La dose et la durée du traitement, l’azoospermie est rarement réversible après 400 mg de chlorambucil, 6 à 10 g de cyclophosphamide …
• L’âge, 30 à 40 ans représentent un âge critique au-delà duquel les troubles sont souvent moins réversibles.

La récupération spontanée

Lorsqu’elle doit se produire, l’amélioration de l’azoospermie s’observe en 2 à 3 ans après l’arrêt du traitement, parfois 5, voire plus. Une baisse progressive des taux plasmatiques de FSH laisserait espérer une récupération de la spermatogenèse.

Comment, en pratique, préserver la spermatogenèse ?

Quand cela est possible et sans risque pour l’avenir, le choix se porte sur un protocole de traitement moins toxique.
Quand cela n’est pas possible, c’est la cryoconservation de sperme. Une cryoconservation du sperme est proposée systématiquement à tout sujet jeune ou tout sujet le désirant. Elle doit être effectuée avant la chimiothérapie mais aussi avant le bilan d’extension qui altère la spermatogenèse (anesthésie générale, examens scanners et radiographies standards centrés sur le pelvis). Il faut savoir que parfois la conservation est impossible en cas de difficultés de recueil, d’une insuffisance des spermatozoïdes en nombre (< 40 millions/ml) et en mobilité (< 60 %), du fait de la maladie.

LA RADIOTHÉRAPIE

POURQUOI ?

Elle peut affecter la fertilité chez l'homme en affectant un ou plusieurs axes physiologiques :

• Une atteinte du cerveau portant sur l'hypothalamus se traduira par un hypogonadisme par une dépression de la sécrétion de gonadotrophines (GnRH)
  
• Une atteinte de la glande hypophyse se traduira par un hypogonadisme et une sécrétion inappropriée de prolactine, conséquence d'une diminution du taux d'hormones stimulantes (FSH ou LH)
• Une atteinte des testicules engendrant une azoospermie
  

LES CONSÉQUENCES

L'azoospermie, donc stérilité masculine, temporaire est observée chez 100 % des hommes exposés à 0,3–0,5 Gy. Le nadir se situe entre le 4 ^ème et le 5 ^ème mois et la récupération commence au-delà d'un an. Une récupération totale est possible dans les deux ans.
Une oligozoospermie peut s'observer dès 0,1 Gy. Au-delà de 2–3 Gy, l'azoospermie s'observe dès les deux premiers mois suivant l'exposition et dure au moins 3 ans.
Une stérilité dans plus de 80 % des cas est habituelle pour des doses de 5 à 15 Gy sur les gonades ou lors des irradiations complètes réalisées lors des transplantation de moelle osseuse. Le tableau ci-dessous, précise ces données.

Les cancers de l'enfance

LE CONTEXTE

Les cancers de l'enfance sont dominés par les hémopathies, le neuroblastome et par le néphroblastome (tumeur de Wilms). En général, les traitements combinent la chimiothérapie et la radiothérapie avec les mêmes conséquences que chez l'adulte.

LA CONSERVATION DU SPERME

Pourquoi ?

La stérilité est un souci important chez les jeunes adultes guéris d'un cancer. Lorsque la crainte vitale est en partie oubliée, la préoccupation de la fertilité occupe une place importante chez le jeune adulte, et il peut regretter que sa préservation n'ait pas eu lieu, n'ait pas été proposée, ou avec trop peu de conviction.

Comment ?

C'est pourquoi, on propose un recueil de sperme à tout adolescent devant recevoir un traitement pour un cancer, dès qu'il est en âge de pouvoir le faire.
Elle est effectuée par le CECOS ou banque du sperme, avant tout traitement, est donc une précaution habituelle en cas de tumeur du testicule.
Pour plus d’informations, vous pouvez vous adresser au CECOS le plus proche de votre domicile.

Mise à jour

9 juin 2011