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Selon le stade

Les options au stade de dysplasie

CIN 1

C'est une dysplasie de bas grade et il n’y a rien de grave. Souvent, chez les jeunes, c'est un simple marqueur d’activité sexuelle et souvent la lésion va disparaitre spontanément.
Les gynécologues vont simplement surveiller la lésion. Si elle persiste au-delà de 2 ans de persistance, on pourra proposer une ablation au laser. Ce geste ne doit pas faire peur car il est bien toléré et a les avantages d'être non invasif, de respecter le col et ne gêne pas la surveillance ultérieure. Les inconvénients du laser sont l'absence d'étude anatomopathologue et qui subsiste un risque faible de récidive.

CIN 2

C'est alors une dysplasie de haut grade qui doit être traitée pour s'assurer de l'absence d'une lésion invasive. Lors de l'examen colposcopique, la lésion sera observée dans sa totalité car elle doit demeurer limitée sur le col. Selon que vous avez un désir de grossesse ou non, deux techniques peuvent être employée, le laser ou la conisation, plus invasive.

CIN 3

C'est dysplasie de haut grade qui doit être traitée, tout en sachant que ce n’est pas une urgence, du fait de la longue évolution des lésions. Le traitement est alors la conisation qui permet une étude anatomopathologique précise. A la suite de cette intervention, il n'y a que peu de récidives, mais une surveillance régulière s'impose.
Les effets secondaires possibles consistent en des métrorragies pendant environ 1 mois et un risque d'infection. Le contrôle s'effectue à 6 mois.

LES CANCERS NON INVASIFS

LES MOYENS THERAPEUTIQUES

La forme la plus précoce du cancer du col utérin est le carcinome in situ (stade 0), un cancer non invasif qui peut être traité à l'aide de diverses techniques.

Les options dites « minimalistes »
Il s’agit de l'excision de la lésion uniquement. Plusieurs méthodes sont possibles : l’électrochirurgie à l'anse (LEEP), la cryothérapie ou la vaporisation au laser CO2 qui est l’option de référence maintenant.
L’inconvénient majeur de ces techniques est l'absence de pièce opératoire, donc l'absence d'examen histologique pour confirmer les résultats de la biopsie.

Les options plus « invasives »
La conisation consiste à prélever, sur le col utérin, la tumeur et un fragment endocervical de forme conique, d’où le nom de la technique. Plusieurs méthodes peuvent être employées par le chirurgien : conisation au bistouri, conisation au laser ou résection à l'anse diathermique. Ces méthodes ont l'avantage de permettre un examen de la pièce d'exérèse qui va donner un diagnostic histologique précis et établir si l'exérèse est complète ou non.
L’hystérectomie totale simple est rarement indiquée à ce stade très précoce de la maladie.

Par la suite
Si vous avez été traitée pour une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade il existe un risque de récidive et de cancers plus élevé que la population générale. Les modalités de surveillance sont identiques quel que soit le type de traitement qui aura été appliqué.
La présence de marges positives (HSIL) n’est pas une indication de reprise chirurgicale car le risque de récidive est la présence d’une infection HPV à haut risque après le traitement à 6 mois. C'est la raison pour laquelle on vous préconisera un nouveau test HPV à 6 mois. Deux cas de figure :

  1. Le test HPV est négatif, un test HPV de contrôle est recommandé à 3 ans, puis à nouveau à 3 ans s'il est négatif. Si le test HPV se positive, une colposcopie avec examen de la vulve et du vagin avec ou sans biopsie est recommandée. Une surveillance post-thérapeutique prolongée est alors recommandée.
  2. Le test HPV est positif, une colposcopie avec examen de la vulve et du vagin complétée par une biopsie et éventuellement d’un curetage de l’endocol, est recommandée 
    • Si la colposcopie est satisfaisante et ne met pas en évidence de lésion, un test HPV à 1 an est recommandé.
    • Si une lésion est mise en évidence, un traitement sera proposé en fonction de la lésion.
       

CAS PARTICULIER D'UNE LESION INTRA-EPITHELIALE DE BAS GRADE

Le traitement d’une lésion histologique malpighienne intraépithéliale de bas grade n’est proposé qu’en cas de persistance de la lésion au-delà de 24 mois.
Après traitement de la lésion, un test HPV haut risque est recommandé à 6 mois. Deux cas de figures sont à considérer selon les résultats du test HPV :

  1. Il est négatif, il vous sera alors proposé un retour au dépistage organisé habituel.
  2. Il est positif, une colposcopie avec examen de la vulve et du vagin +/- biopsie, éventuellement complétée d’un curetage de l’endocol, sont alors recommandés. Ici, deux situations peuvent se voir : la colposcopie est satisfaisante et ne met pas en évidence de lésion, un test HPV à 1 an est l'option recommandée. Si une lésion est mise en évidence, une conisation ou plus rarement un laser sera proposé

LES CANCERS AUX STADES PRÉCOCES IA & IB

LES PRINCIPES DU TRAITEMENT

Ces cancers localement peu avancés sont souvent découverts fortuitement, à l'occasion d'un examen colposcopie ou fortuitement sur une pièce de conisation. Ce sont des tumeurs qui possèdent les caractéristiques suivantes d’être limitées au col et au vagin (stades I et IIA), d’avoir une taille inférieure à 4 cm et de ne pas avoir d’envahissement ganglionnaire.
Pour ces tumeurs, le traitement standard comprend la chirurgie, associée ou non à une radiothérapie complémentaire (adjuvante).

L'ARBRE DÉCISIONNEL...

Stade IA1
Sans emboles dans les ganglions lymphatiques

Le traitement consiste en une conisation s'il s'agit d'un cancer micro-invasif.
En cas d’exérèse insuffisante, une hystérectomie extra-fasciale est proposée. Si vous souhaitez un traitement conservateur, on peut vous proposer une de reprise de conisation ou de trachélectomie (ablation seule du col de l'utérus). La recherche de ganglions utilisera la technique du ganglion sentinelle.

Avec emboles lymphatiques & Stade IA2
Une lymphadénectomie pelvienne avec examen extemporané, est réalisée par cœlioscopie. La biopsie du ganglion sentinelle est le plus souvent proposée.
S'il existe un envahissement ganglionnaire, un curage lombo-aortique sera réalisé dans le même temps opératoire et la prise en charge de la maladie est celle appliquée aux stades localement avancés.
En l’absence d’atteinte ganglionnaire, une colpo-hystérectomie est réalisée. Si un traitement conservateur est envisagé, une trachélectomie (ablation du seul col) élargie pourra être proposée.
A ce stade il n'y a pas d'indication de curiethérapie utérovaginale ni de radiothérapie pelvienne.

Stade IB1
Il n’y a pas de traitement standard mais plusieurs options possibles.

Tumeurs ≤ 2 cm
La chirurgie est l'option habituelle. Il s'agit d'une colpo-hystérectomie élargie, habituellement réalisée par coelioscopie ou coelioscopie robot-assistée. Elle est complétée par une lymphadénectomie pelvienne, habituellement réalisée par cœlioscopie. Un traitement conservateur par trachélectomie élargie est possible en cas

  • De conisation pré-thérapeutique, pour vérification des caractéristiques de la tumeur
  • Un désir de grossesse
  • Lorsque la plus grande taille tumorale inférieure à 2 cm,
  • En cas de carcinome épidermoïde ou adénocarcinome, pN (-) pelvien.
     

Tumeurs > 2 cm
Après l'étude de l'extension locale de la tumeur, une évaluation ganglionnaire sera faite par imagerie ou lors de l'intervention.
Il y a deux options validées.
Une curiethérapie utérovaginale à débit pulsé à la dose de 60 Gy ou à haut débit de dose après lymphadénectomie pelvienne suivie de chirurgie (colpo-hystérectomie élargie) 6 à 8 semaines après ou le même traitement que pour les tumeurs IB1< 2cm. Le curage lombo-aortique est non systématique si "N-" (IRM/PET-scan) et nécessaire si "N+".
Plus rarement, lorsque la chirurgie est contre indiquée une radiothérapie externe associée à une curiethérapie peut être proposée. 

Un traitement conservateur ?

Vous avez moins de 40 ans et vous désirez un enfant
Cancer du col stade IA à IB1 ≤ 2cm et N0 (carcinome épidermoïde et adénocarcinome)
Dans quelques rares cas : IB1 de 2 à 4 cm et IB2 si vous ne souhaitez pas le traitement standard (option non recommandée)
 

LES CANCERS INVASIFS au stade de tumeur localement avancée

POUR LES STADES DE IB2 à IV

Le traitement repose sur une chimio-radiothérapie concomitante
Le protocole standard comporte 6 cycle de cisplatine hebdomadaire à la dose de 40 mg/m²/semaine. En cas de contre-indication à l'utilisation du cisplatine, plusieurs options sont possibles soit une association 5FU-Mitomycine C soit du carboplatine hebdomadaire (AUC2, ou 100 mg/m²/semaine).
La radiothérapie associe toujours, sauf contre-indication, une irradiation externe et une curiethérapie.
La radiothérapie externe est appliquée à la dose de 45 à 50 Gy en fraction de 1.8 à 2 Gy avec une technique 3D ou modulation d’intensité.
La curiethérapie utéro-vaginale est systématique, pour les stades IB2 à IVa. C’est un élément fondamental du traitement, qui a un impact sur le pronostic car la dose délivrée sur la tumeur est bien plus concentrée. Elle peut être réalisée en PDR (Pulse Dose Rate - débit pulsé) ou HDR (Hight Dose Rate - Haut débit de dose). 
L’ensemble du traitement de chimio-radiothérapie et de curiethérapie doit être réalisé en moins de huit semaines. Un complément de dose ciblant les ganglions pourra être effectué après la curiethérapie.
Un bilan en fin de traitement 4 à 8 semaines après la fin de la curiethérapie comportera un examen clinique, un dosage du SCC, une IRM et un TEP-scan.

AU STADE IV

Les grandes lignes du traitement
Le cancer s’est étendu à d'autres parties de l'organisme, le contrôle de la maladie relève généralement d'une radiothérapie, d'une chimiothérapie ou de l’association de ces deux modalités thérapeutiques.
La chirurgie ou les radiations pelviennes (ou les deux) sont quelquefois pratiquées comme pour les stades moins avancés.

En cas de rechute...

LA RÉCIDIVE EST LOCO-RÉGIONALE

En cas de stade localisé, si vous n'avez pas eu de radiothérapie, l'option habituelle est la chirurgie et/ou radiochimiothérapie selon l’extension, les possibilités techniques, le souhait de la patiente.

  • Elle est centro-pelvienne (au centre du petit bassin) après radiochimiothérapie, le traitement de référence est la pelvectomie, antérieure, postérieure ou totale, selon l’extension de la maladie excepté le cas d'une atteinte ganglionnaire.
  • Elle est latérale après radiochimiothérapie, le traitement consiste en une chirurgie, si elle est réalisable ou en une chimiothérapie exclusive.
  • Elle est lombo-aortique, le traitement est alors une chimiothérapie première suivie d’une irradiation lombo-aortique.
     

EN CASES DE MÉTASTASES A DISTANCE L'OPTION EST LA CHIMIOTHERAPIE

En première ligne
Il s’agit d’une bithérapie comportant un sel de platine comme le cisplatine associé au paclitaxel, topotécan, vinorelbine et gemcitabine. L'association CarboTaxol (carboplatine (AUC 5) + paclitaxel (175 mg/m²) est souvent préconisée car mieux tolérée.
L'association bevacizumab + paclitaxel et au cisplatine (CarboTaxol), ou au topotécan est maintenant indiquée pour les patientes ne pouvant pas recevoir de traitement à base de sels de platine et atteintes d'un carcinome du col de l'utérus persistant, en rechute ou métastatique.

En seconde ligne ou de rattrapage
Plusieurs médicament peuvent être envisagés en monothérapie (docétaxel, 5FU, vinorelbine, gemcitabine, capécitabine, pemetrexed, topotécan, …)
Une immunothérapie par Keytruda™ (pembrolizumab) en association à une chimiothérapie avec ou sans bevacizumab, dans le traitement des patientes adultes atteintes d’un cancer du col de l’utérus persistant, récidivant ou métastatique, dont les tumeurs expriment PD-L1 avec un CPS ≥ 1 ». La dose recommandée est soit de 200 mg toutes les 3 semaines, soit de 400 mg toutes les 6 semaines, administrée en perfusion intraveineuse pendant 30 minutes.

RESUMONS NOUS ...

 

 

Stade

Standard

Options

Peu invasif

IA1

Conisation
Hystérectomie simple

Conisation avec un suivi rapproché
Trachélectomie
Hystérectomie simple

IA2

Hystérectomie radicale modifiée (laissant les ligaments en place)

Hystérectomie simple
Hystérectomie élargie
Curage ganglionnaire

IB1
T < 4 cm

Hystérectomie radicale avec curage ganglionnaire

Radiothérapie néo-adjuvante
Chimio-radiothérapie

Invasif

IB2
T > 4 cm

Radiothérapie et chimiothérapie

Hystérectomie radicale avec curage ganglionnaire

IIA

Radiothérapie externe et curiethérapie exclusive

Association radiothérapie et chirurgie

IIB
III
IVA

Radiothérapie du pelvis

Radiothérapie externe et curiethérapie exclusive
Hystérectomie radicale avec curage ganglionnaire

IVB
Récidive

Chimiothérapie avec ou sans radiothérapie du pelvis
Chimiothérapie + bévacizumab
Immunothérapie (Keytruda™)

Chirurgie lourde


 

VOUS ÊTES ENCEINTE...

CE N'EST PAS RARE...

Le cancer du col de l'utérus est rare au cours de la grossesse. Son incidence varie entre 1 à 12 pour 10 000 grossesses alors que l'incidence des dysplasies varie entre 1 et 3 %. Environ 30 % des patientes atteintes d'un cancer du col sont en âge de procréer au moment du diagnostic et 1 à 3 % des cancers du col sont découverts pendant la grossesse.

LE TRAITEMENT

Le traitement proposé sera identique à celui des patientes non enceintes...
Il est fonction du stade de la maladie. Pour les dysplasies sans invasion, sous réserve d'une surveillance précise et régulière, le traitement peut être différé après l'accouchement.
Pour les lésions invasives, le bilan doit être complété par une IRM pour définir au mieux la taille de la lésion. La prise en charge dépendra alors du stade et de la taille de la tumeur, de son type histologique, de l'atteinte ganglionnaires, du terme de la grossesse et du désir du couple de conserver éventuellement la grossesse.

La décision thérapeutique
Elle est en grande partie fonction de l'âge de la grossesse. Avant la 20ème semaine une interruption de grossesse thérapeutique vous sera proposée.
Au cours de la deuxième moitié de la grossesse, la décision est parfois difficile à prendre. Le traitement peut être différé jusqu'à la viabilité du fœtus et consister en une césarienne suivie d'une hystérectomie radicale ou d'un traitement spécifique suivant les cas.
D'une manière générale, ayez en mémoire que le pronostic de la maladie, diagnostiquée au cours de la grossesse, est comparable, à stade égal, à celui d’une femme non enceinte.
 


@ Une RCP nationale est disponible (CH Tenon Paris, Tel: 01 56 01 60 19 / fax : 01 56 01 60 62, cancer.grossesse@tnn.aphp.fr )

A ce propos, ne pas oublier…
Les possibilités de grossesse sous chimiothérapie sont faibles mais elles existent. Une contraception est donc fortement préconisée. Cependant, il faut savoir que les dispositifs intra-utérins (DIUT) comportent un risque infectieux et hémorragique sous chimiothérapie et ne sont donc pas recommandés. 

Vous êtes enceinte, les recommandations actuelles...

Stades

< 20-24  semaines d’aménorrhée

> 20-24 semaines d’aménorrhée

IB1 < 2cm

Curage pelvien coelioscopique

N+ : Interruption Médicale de la grossesse (IMG) est recommandée associée au traitement standard

Si N- :suivi clinique et radiologique ; le traitement curatif sera institué après l’accouchement

Suivi clinique et radiologique

Traitement après l’accouchement

IB1 2 à 4 cm

Au cas par cas

IMG est recommandée ;

Si refus, idem IB1<2cm

Soit chimio primaire (néo-adjuvante) puis accouchement et suite du traitement

Soit accouchement et traitement standard

IB2-II et plus

IMG fortement recommandée suivie du traitement standard

Traitement standard après accouchement si délais < 6-8 semaines

Ou chimiothérapie primaire (néo-adjuvante)

 

Mise à jour

5 juin 2023