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RECIST

La réponse tumorale

EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

Il s'agit d'une évaluation médicale fondée sur l'examen clinique, les résultats d'imagerie médicale et des examens biologiques habituellement effectués pour apprécier le bénéfice thérapeutique apporté au patient. L'ensemble de ces résultats permet d'évaluer l'attitude thérapeutique qui est discutée avec le patient sans contrainte protocolaire.
Par conséquent, en dehors du contexte des études de recherche clinique, il est important de bien séparer l’amélioration clinique objective de la réponse objective tumorale, dans la prise en charge quotidienne des patients atteints de cancer.

EN RECHERCHE CLINIQUE ...

Dans les études de phase 2
C’est le moyen de sélection des nouveaux traitements anticancéreux qui méritent d'être évalués plus avant.
L'objectif principal des études de phase 2 précoce (phase 2a) est de sélectionner de nouveaux traitements sur le critère d'une activité antitumorale suffisante pour que le bénéfice thérapeutique potentiel soit évalué lors d'études de phase 3 de grande envergure.
Les nouveaux critères d'évaluation de la réponse tumorale ont été précisément établis pour les études de phase 2 précoce, qui sont une étape indispensable et incontournable pour évaluer précisément l'activité antitumorale de nouveaux traitements anticancéreux dans le contexte d'une maladie donnée.

Dans les études de phase 3
Un taux de réponses objectives peut évoquer un bénéfice clinique seulement s'il existe une comparaison avec des patients sélectionnés, rétrospectivement, comme groupe témoin.
Il ne doit pas être l'unique objectif des études de phase 3. Ces dernières doivent être suffisamment larges et avoir comme objectifs principaux, le taux de survie globale, la survie sans progression, la qualité de vie, qui sont le reflet d'un bénéfice thérapeutique.

RECIST

C'est la méthode de référence d’évaluation des traitements contre le cancer. Elle est basée sur la mesure de la taille des lésions.
Afin de simplifier et d’uniformiser les critères d’évaluation des essais cliniques, les organismes européen, américain et canadien de recherche sur le cancer ont défini, en 2000, les critères RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) uniformes permettant de comparer les résultats.
Ces critères ne s’appliquent qu’aux tumeurs solides (pas pour les hémopathies malignes) et se basent sur la mesure du plus grand diamètre des lésions tumorales d’un patient.
Le principe est de dresser une liste exhaustive des lésions avant le début du traitement, qu’elles soient primitives ou secondaires. Ces lésions seront ensuite suivies sur les examens ultérieurs afin de déterminer si elles répondent, ou non, au traitement

L’évaluation des lésions avant le début du traitement

COMMENT MESURER ?

Le scanner et l'examen par résonance magnétique (IRM) sont actuellement les méthodes validées de mesure car elles sont plus reproductibles pour évaluer précisément la réponse des lésions tumorales.
La TEP au 18FDG est utilisée pour affirmer une nouvelle lésion.

LA PROCEDURE

Avant le début du traitement...
Une lésion mesurable peut être précisément mesurée dans au moins une dimension et dont le plus grand diamètre doit être au moins égal à 10 mm et le petit axe des ganglions de > 15 mm avec un scanner spiralé ou une IRM.
Une lésion non mesurable tombe dans cette catégorie quand le plus grand diamètre est inférieur à 10 mm avec un scanner spiralé, ou lésion réellement non mesurable.
Les lésions considérées comme réellement non mesurables avec les moyens conventionnels actuels sont :

  • Les lésions osseuses
  • Les atteintes des méninges
  • Les épanchements pleuraux/péritonéaux/péricardiques
  • Les lymphangites pulmonaires
  • Les masses abdominales non confirmées par les examens d'imagerie
  • Les lésions kystiques et l'aspect inflammatoire du cancer du sein.
     

Toutes les mesures doivent être faites en système métrique avec l'aide d'une règle ou d'un compas. L'évaluation tumorale initiale doit être faite aussi près que possible du début du traitement et jamais plus de 4 semaines avant.

Spécificité des méthodes de mesure
Les mêmes méthodes et techniques de mesure doivent être utilisées lors de chaque évaluation tumorale avant, pendant et après le traitement étudié.
L'évaluation de la réponse tumorale par imagerie médicale est largement préférée à l'évaluation clinique lorsque ces deux méthodes sont utilisables pour apprécier l'activité antitumorale d'un traitement.
Les lésions tumorales décrites cliniquement sont considérées comme mesurables si elles sont superficielles (par exemple, les nodules cutanés et les adénopathies palpables). Dans le cas des lésions cutanées, celles-ci doivent être repérées, avec une règle pour les mesurer, puis photographiées en couleur.
Les lésions thoraciques découvertes sur la radiographie du thorax sont acceptées comme lésions mesurables si elles sont clairement délimitées et entourées de parenchyme pulmonaire sain. Cependant, le scanner thoracique est préférable pour les mesurer.

LES AUTRES MOYENS

Les marqueurs tumoraux
Ils ne permettent pas seuls une évaluation correcte de la réponse tumorale. En revanche, si leur valeur au moment de l'évaluation tumorale initiale est au-dessus des valeurs normales, elle doit s'être normalisée pour qu'un patient puisse être considéré comme en rémission clinique complète lorsque toutes les lésions mesurables ont disparu.

Les techniques de cytologie et d'histologie
Elles ne sont indiquées, dans le contexte de l'évaluation de la réponse tumorale, que dans des cas précis et particuliers.  Elles peuvent être utilisées pour différencier les réponses partielles des réponses complètes.
Une confirmation cytologique est nécessaire lorsqu'un épanchement apparaît ou s'aggrave au cours d'un traitement, alors qu'une réponse objective ou une stabilité tumorale était antérieurement décrite. Dans ces circonstances, l'examen cytologique du liquide de ponction va permettre de différencier une réponse objective d'une maladie stable, l'épanchement pouvant être un des effets secondaires du traitement ou d'une progression tumorale si la nature néoplasique de l'épanchement est confirmée.

Évaluation de la réponse tumorale

LE BILAN INITIAL

Pour évaluer la réponse tumorale de manière objective, il est nécessaire d'estimer précisément la masse tumorale initiale à laquelle toutes les évaluations ultérieures seront comparées. Seuls les patients, présentant initialement une maladie mesurable, peuvent être inclus dans les études cliniques pour lesquelles la réponse tumorale est l'objectif principal.
Deux types de lésions sont définies : les lésions mesurables et les lésions non mesurables.

  1. Les lésions mesurables sont des lésions dont le plus grand axe est au minimum de 10 mm par la technique du scanner spiralé en coupes de 5 mm
  2. Les lésions non mesurables sont les lésions inférieures à 10 mm ou les lésions dont les limites sont difficiles à définir
     

LE PRINCIPE

Les patients doivent avoir au moins une lésion mesurable pour que les critères RECIST puissent s’appliquer. 

Les lésions cibles
Elles sont choisies et identifiées lors de l’examen avant le début du traitement et seront utilisées tout au long du suivi. Ce sont des lésions mesurables, avec un maximum de cinq lésions par patient et de deux lésions par organe.
Le choix initial est laissé à l’appréciation du premier spécialiste qui choisira d’abord les plus volumineuses et les plus facilement mesurables, ensuite, il échantillonne, s’il en a la possibilité, différents organes et régions anatomiques.

Maximum 5 lésions par patient - Maximum 2 lésions par organe

La somme des plus grands diamètres (SPD) de toutes les lésions cibles est calculée et sert de référence au cours du suivi

Les lésions non cibles
Ce sont toutes les autres lésions, c’est-à-dire les lésions mesurables de < 10 mm et pour les ganglions de 10 à 15 mm. 
Les lésions en plaque, infiltrantes, les épanchements, des os… sont considérées comme non fiables.

Petit axe ≥ 15 mm, c'est une lésion non cible
10 ≤ petit axe < 15 mm, c'est une lésion non cible
Petit axe < 10 mm, il est normal


EVALUATION DE LA REPONSE

Elle est basée sur " paramètres : l'évolution des lésions cibles, l'évolutions des lésions non cibles et l'éventuelle apparition de nouvelles lésions.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE RÉPONSES

La réponse des lésions "cibles"
Elle est évaluée par le pourcentage de modification de la SPGL.

  1. La réponse complète (CR) c'est la disparition de toutes les lésions cibles, confirmée par un nouvel examen réalisé à quatre semaines. En pratique, c'est l'équivalent d'une rémission
  2. La réponse partielle (PR) c'est la diminution d'au moins 30 % de la somme des plus grands diamètres de chaque lésion cible, en prenant pour référence la somme initiale des plus grands diamètres, confirmée par un nouvel examen réalisé à quatre semaines
  3. La progression tumorale (PD) c'est l'augmentation d'au moins 20 % de la somme des plus grands diamètres de chaque lésion cible, en prenant pour référence la plus petite somme des plus grands diamètres, rapportée depuis le début du traitement, ou apparition de une ou de plusieurs nouvelles lésions
  4. La stabilité tumorale (SD) c'est la diminution tumorale insuffisante pour définir une réponse partielle et/ou augmentation tumorale inférieure à celle nécessaire pour définir une progression tumorale, en prenant pour référence la plus petite somme des plus grands diamètres depuis le début du traitement.
     

La réponse des lésions "non cibles"
Elle est estimée subjectivement par le médecin et trois types de réponse sont possibles :

  1. La réponse complète (CR) correspond à une disparition de toutes les autres lésions et la normalisation des marqueurs tumoraux
  2. La réponse incomplète/stabilité tumorale (non CR/non PD) lorsque persiste une ou de plusieurs autres lésions et/ou persiste une valeur du marqueur tumoral au-dessus des valeurs normales
  3. La progression tumorale (PD) c'est l'apparition d'une ou de plusieurs nouvelles lésions et/ou une progression franche des autres lésions existantes.
     

L’apparition de nouvelle(s) lésion(s)
Elle est notée "non", s'il n'y a pas de nouvelle lésion, ou "oui", s'il apparait de nouvelles lésions.

La réponse globale
C'est une combinaison des différents types de réponses. Toute progression dans une des catégories fait classifier la réponse globale comme une progression (PD). Elle est résumée dans le tableau ci-dessous.

La réponse tumorale globale.

 

 

Lésions cibles

Autres lésions

Nouvelles lésions

Réponse globale

Réponse complète (RC)

Réponse complète

Non

Réponse complète

Réponse partielle (RP)

Non progression (NP)

Non

Réponse partielle

Maladie stable (SD)

Non progression

Non

Maladie stable

Progression

- - Progression

-

Progression - Progression

-

-

Oui

Progression


RC=Réponse complète; RP=Réponse partielle; SD=stabilité tumorale; Non-P=non-progression; P=progression tumorale

RECIST 1 vs. RECIST 2

 

RECIST 1
(2000)
RECIST 1.1 
(2009)
Lésions cibles 10/patient 
5/organe
5/patient 
2/organe
Ganglions (lésion cible) Grand axe > 10 mm Petit axe > 15 mm
Réponse complète 
Lésions cibles
SPGD = 0 mm SPGD = 0 mm 
Ganglions < 10 mm
Progression 
Lésions cibles
SPGD < 20 % G SPGD  + 20 % et > 5 mm en valeur absolue
Progressions 
Lésions non cibles
Non équivoque Si mesuré > 75 %
Nouvelles lésions   Utilisation de la TEP possible

 

iRECIST

LE RATIONNEL

Les critères iRECIST ont été développés pour évaluer certains types de réponses atypiques constatées sous immunothérapie, les pseudo-progressions. Ils sont encore en cours d’évaluation, et ont pour objectif le recueil homogène des réponses aux traitements.

LE PRINCIPE

Les principes de choix des lésions cibles et non cibles sur le scanner pré-traitement sont identiques à ceux de RECIST 1.1.
Les critères iRECIST ne s’appliquent qu’à partir du moment où une progression selon RECIST 1.1 est observée et la catégorie de réponse du patient devient iUPD (immune Unconfirmed Progressive Disease).
Pendant le reste du suivi, toutes les catégories de réponse du patient seront précédées d’un « i ».
Un contrôle rapproché (4–8 semaines) sera réalisé, sur lequel tout signe de progression supplémentaire sera considérée comme une confirmation de la progression (iCPD ou immune Confirmed Progressive Disease). En l’absence de confirmation, le traitement sera poursuivi.


 

  RECIST 1.1 I_RECIST
Nouvelle lésion Progression (PD) i-UPD
Non incluse dans la Somme des diamètres (SOM)
i-UPD (pseudo-progression) Non Augmentation ≥ 20% de la SOM
ou augmentation des lésions non cible ou nouvelle lésion (NL)
PD (progression) % (baseline ou nadir Augmentation ≥ 20% de la SOM ou augmentation des lésions non cibles ou NL i-UPD confirmée = i-CPD
Augmentation ≥ 5mm d’une lésion cible, augmentation des non cibles ou NL

 

Mise à jour

6 avril 2021