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Les lymphomes B diffus à grandes cellules

C'est un lymphome agressif de haut grade...

FORME FRÉQUENTE DONT L'INCIDENCE AUGMENTE EN EUROPE ET EN FRANCE...

Ce type de lymphome représente environ le tiers des lymphomes diagnostiqués. En 2018, en France, on a dénombré environ 5100 nouveaux cas (2780 hommes et 2320 femmes). Son incidence est toujours en augmentation régulière.
C'est la forme la plus fréquente chez l'adulte. L'âge médian au diagnostic est de 70 ans (30 % ont plus de 75 ans).
Ce sont des lymphomes de haut grade. Ils sont agressifs car les cellules B sont jeunes et expriment le marqueur de prolifération, Ki67+. De ce fait, le doublement de la masse tumorale est rapide, de l'ordre de 15 jours à un mois.

UN GROUPE HÉTÉROGÈNE DE PATHOLOGIES...

La prolifération clonale se développe soit à partir de lymphocytes B du centre germinatif (CD5-, CD20+ et CD10+), pour la forme dite "GCB" (germinal center), soit de lymphocytes B de la zone marginale (CD5-, CD20+ mais CD10-), pour la forme "ABC" (Activated B Cell).
La classification de l’OMS reconnaît des variantes et des sous-types de la maladie :

  • Des variantes : centroblastique, immunoblastique, riche en cellules T, de type granulomatose lymphomatoïde, anaplasique, plasmoblastique
  • Des sous-types, en fonction de la localisation préférentielle du lymphome : médiastinale, séreuses (plèvre, péritoine, méninges, …), intravasculaire

 

Classification OMS 2008
  • Lymphome diffus à grandes cellules B
  • Lymphome B à grandes cellules riche en cellules T/histiocytes
  • Lymphome B à grandes cellules du système nerveux central (SNC)
  • Lymphome B à grandes cellules primitif cutané, de type jambe
  • Lymphome B à grandes cellules EBV+ du sujet âgé
  • Lymphome B à grandes cellules associé à une inflammation chronique
  • Granulomatose lymphomatoïde
  • Lymphome B à grandes cellules du médiastin (thymique)
  • Lymphome B à grandes cellules intravasculaire
  • Lymphome B à grandes cellules ALK+
  • Lymphome plasmablastique
  • Lymphome B à grandes cellules associé à une maladie de Castleman multicentrique HHV8+

 

Les aspects cliniques

L'ÂGE DE DÉCOUVERTE

Il est variable et dépend des sous-types. Il est, en moyenne, de 58 ans pour les formes du centre germinatif (GCB), de 66 ans pour les formes activées (ABC) et de 35 ans pour les formes médiastinales (PMBL).

LES SYMPTÔMES

La maladie se manifeste habituellement par une atteinte ganglionnaire superficielle ou profonde qui grossit rapidement.
L'atteinte ganglionnaire est associée, le plus souvent, à une altération de l’état général et à la présence de signes généraux dans près de la moitié des cas.
Dans cette forme de lymphome, l'atteinte d'un organe extra-ganglionnaire est très fréquente et peut concerner toutes les localisations, le tube digestif, la peau, le cerveau, les os, les organes génitaux, les amygdales,
Les lymphomes agressifs sont habituellement sensibles aux chimiothérapies mais le traitement ne doit pas être différé.
Le pronostic est codifié par l'Index Pronostique International (IPI) qui sert également à adapter le traitement.…

Lymphomes non hodgkiniens
Lymphomes non hodgkiniens

Quelques images scanner pour illustrer...

Index Pronostique International des lymphomes diffus à grandes cellules (IPI)

Cinq facteurs pronostiques Quatre groupes IPI
  • > 60 ans
  • Le stade clinique d’Ann Arbor, III ou IV
  • Le score de performance : égal ou supérieur à 2
  • Un taux élevé de LDH (forte masse tumorale)
  • L’atteinte d’au moins 2 organes
  • Faible risque : 0 facteur
  • Faible risque intermédiaire : 1 facteur
  • Haut risque intermédiaire : 2 facteurs
  • Haut risque : 3 facteurs ou plus
  1. .

Le traitement brièvement (présentation détaillée au chapitre traitement)

EN PREMIERE LIGNE

En dépit d'un diagnostic souvent tardif, plus de 60 % des patients peuvent être guéris par une immunothérapie R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, et prédnisone). Un minimum de 4 cycles sont nécessaires. L'intérêt d'un traitement de maintenance n'a pas été démontré pour cette maladie.
Pour les patients fragiles, il existe des versions allégées de R-CHOP.

EN CAS DE RECHUTE OU D'UNE MALADIE REFRACTAIRE AU TRAITEMENT

Les options traditionnelles
Chez certains patients on peut proposer une greffe de cellules autologues.
Une mono-chimiothérapie peut être proposée chez les patients fragiles et âgés. Une association rituximab, gemcitabine, and oxaliplatine (R-GemOx) peut être une option.

Nexpovio™ (selinexor)
C'est un inhibiteur sélectif de la protéine XPO1 qui aboutit à l'accumulation de protéines inhibitrices de tumeur.
Il est déjà autorisé pour le traitement des myélomes réfractaires. Il est en cours d'évaluation dans le traitement des lymphomes.

Polivy™ (platuzumab vedotin)
C'est un anticorps conjugué de type immunoglobuline G1 humanisée, dirigé contre le CD79b, qui délivre préférentiellement un puissant agent antimitotique (la mono-méthyl-auristatine E, ou MMAE) au niveau des lymphocytes B, entraînant la mort des lymphocytes B malins. 
Il homologué en association à la bendamustine et au rituximab dans le traitement des adultes présentant un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) en rechute ou réfractaire, non candidats à une greffe de cellules souches hématopoïétiques.
La dose recommandée est de 1,8 mg/kg, administrée en perfusion intraveineuse tous les 21 jours en association à la bendamustine et au rituximab pendant 6 cycles.
Les effets indésirables spécifiques sont des neuropathies périphériques, une augmentation du risque d'infection et une myélosuppression.

LES THERAPIES DITES "INNOVANTES"  - CAR-T

Les cellules T à récepteur antigénique chimérique (CAR) sont une nouvelle classe de traitements anticancéreux consistant à manipuler des cellules T autologues ou allogéniques pour leur faire exprimer un CAR dirigé contre un antigène de membrane, le CD19. 
L'axicabtagene ciloleucel, le tisagenlecleucel et le lisocabtagene maraleucel ont montré une grande efficacité avec des taux de réponse allant de 52 à 82 %, dont 40 to 54 % de réponses complètes chez des patients en rechutes ou réfractaires aux traitements habituels. 
Ces thérapies sont associées à des toxicités importantes nécessitant une prise en charge spécifique

Le pronostic : des grands progrès...

Le pronostic qui était, il y a encore peu de temps, sombre s'est très nettement amélioré. 
Le taux de survie à 5 ans pour les personnes diagnostiquées entre 2010 et 2015 est de l'ordre de plus de 60 %. Il est nettement meilleur pour les patients diagnostiqués avant 40 ans par rapport à ceux diagnostiqués à 80 ans : 85 % versus 45 %.
Il est important de savoir que pour les personnes jeunes de moins de 40 ans, les rechutes après 2 ans sont très rares.
 

Mise à jour

15 novembre 2023