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La stadification

La stadification

La classification en stades a été proposée par le chirurgien français, P Denoix entre 1943 et 1952, pour le cancer du sein, qui est toujours valable. L'objectif était d'avoir un langage commun dans le monde pour la définition du pronostic et du traitement. C'est un code standard international, proposé en 1959, à travers lequel les équipes de cancérologie décrivent l'extension d'un cancer. Le système appliqué est le système T.N.M. de l' American Joint Committe on Cancer

  1. La lettre T (Tumeur) : suivie d'un chiffre allant de 0 à 4 décrit la taille de la tumeur et son extension à la peau ou à la paroi du thorax sous le sein. Par exemple, les tumeurs classifiées T4 sont les plus importantes et sont étendues aux tissus entourant la glande du sein.
  2. La lettre N (ganglion) ( Node en anglais) : suivie d'un chiffre allant de 0 à 3 indique si le cancer s'est étendu aux ganglions lymphatiques situés près du sein sous l’aisselle et, si c'est le cas, si les ganglions touchés sont fixés à d'autres structures anatomiques.
  3. La lettre M (Métastase) : suivie d'un 0 ou d'un 1 indique si le cancer s'est étendu ou non à des organes distants (s'il a métastasé par exemple dans les poumons ou dans les os) ou aux ganglions lymphatiques qui ne sont pas près du sein comme ceux situés au-dessus de la clavicule.
     

Les valeurs attribuées par le système TNM peuvent évoluer en fonction du fait qu'elles sont déterminées ou non par l'étude anatomo-pathologique de la tumeur.

  • Le stade clinique pré-thérapeutique, représente l’évaluation du stade avant le traitement. Il est désigné par cTNM   ( c : aspect à l’examen clinique)
  • Le stade anatomo-pathologique et/ou post-chirurgical est déterminé après l’intervention chirurgicale. Il est dénommé par pTNM   ( p : aspect au microscope en anatomo-pathologie). L’estimation du pronostic est meilleure avec le pTNM qu’avec le cTNM.

Tumeur primaire T.N.M. (AJCC 2018 - pTNM)

 

TUMEUR primaire T GANGLION N MÉTASTASES M

Tx : tumeur primitive ne peut pas être évaluée 
T0 : tumeur primitive non palpable 
Tis : carcinome in situ

  • Tis : carcinome in situ 
  • Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente 

T1 : tumeur ≤ 2 cm 

  • T1mic : ≤ 1 mm
  • T1a : 1 mm < T ≤ 5 mm 
  • T1b : 5 mm < T ≤ 1 cm 
  • T1c : 1 cm < T ≤ 2 cm 

T2 : 2 cm < T ≤ 5 cm 

T3 : T > 5 cm 

T4 : quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit - à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)

  • T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral 
  • T4b : œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein
  • T4c : T4a + T4b
  • T4d : cancer inflammatoire

Nx : l’envahissement des ganglions régionaux ne peut pas être évalué (par exemple déjà enlevés 
chirurgicalement ou non disponibles pour l’analyse anatomopathologique du fait de l’absence d’évidement) 
N0 : absence d’envahissement régional histologique et absence d’examen complémentaire à la 
recherche de cellules tumorales isolées 

  • N0(i-) : absence d’envahissement régional histologique, étude immunohistochimique négative (IHC) 
  • N0(i+) : absence d’envahissement régional histologique, IHC positive, avec des amas cellulaires ≤ 0,2 mm (sans métastase ganglionnaire)
  • N0(mol-) : absence d’envahissement régional histologique, biologie moléculaire négative (RT-PCR) 
  • N0(mol+) : absence d’envahissement régional histologique, biologie moléculaire positive (RT-PCR) 

N1mi : micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm

N1 : 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique 

  • N1a : 1 à 3 ganglions axillaires
  • N1b : ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique 
  • N1c :  1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique (pN1a + pN1b)

N2 : 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire

  • N2a : 4 à 9 ganglions axillaires + un amas cellulaire > 2 mm 
  • N2b : ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire 

N3 : > 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou > 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux 

  • N3a : au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou envahissement des ganglions sous-claviculaires 
  • N3b : ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement > 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
  • N3c : ganglions sus-claviculaires homolatéraux
Mx : présence de métastases à distance ne peut être évaluée 
M0 : pas de métastases à distance 
M1 : métastases à distance (cellules tumorales dans les ganglions sus-claviculaires = métastase)

 

 

La classification TNM, de 2018, a précisé la cotation des ganglions et à intégrer des données de biologie à la classification pTNM. Elle précise la taille tumorale après traitement néoadjuvant : ypTNM qui est défini sur

  • La taille du foyer résiduel le plus volumineux.
  • La fibrose résiduelle cicatricielle en réponse au traitement ne doit pas être prise en compte pour mesurer
  • le ypT
     

Si il n’y a plus de foyer carcinomateux résiduel, la tumeur est classifiée : ypT0 ou ypTis.

Cancer du Sein

AU STADE « I »

La tumeur a 2 cm de diamètre ou moins (T1)

La tumeur ne semble pas s'être étendue au-delà des limites du sein

Aucun ganglion n’est touché (N0)

Il n’y a pas de métastase à distance (M0)

Cancer du Sein

AU STADE « II »

La tumeur a plus de 2 cm de diamètre et moins de 5 cm (T2) et/ou elle s'est étendue aux ganglions lymphatiques dans l’aisselle du même côté du cancer du sein (N1). 
Les ganglions lymphatiques ne sont pas collés (fixés) les uns aux autres. Ils n’adhèrent pas aux tissus avoisinants.

Cancer du Sein

AU STADE « III »

Soit la taille de la tumeur a plus de 5 cm de diamètre, soit la tumeur s'est étendue à des ganglions lymphatiques de l'aisselle qui sont collés les uns aux autres ou sont fixés aux tissus avoisinants.
La tumeur, quelque soit sa taille, s’est étendue à la peau, à la paroi du thorax ou aux ganglions lymphatiques mammaires internes (situés derrière le sternum). Il n'y a pas de signes d'extension aux organes à distance, ni aux ganglions lymphatiques éloignés du sein comme ceux situés sous la clavicule (M0). 
Le cancer du sein inflammatoire est classé au stade III, sauf s'il s'est étendu aux organes à distance ou aux ganglions lymphatiques éloignés du sein (stade IV).

LE STADE « IV »

Le cancer, sans considération de la taille de la tumeur (T1 à T4), a métastasé dans des organes distants comme les os, les poumons ou les ganglions lymphatiques éloignés du sein. Les différentes caractéristiques des stades sont résumées dans le tableau récapitulatif ci-dessous.

Stadification T.N.M.-AJCC 8ème édition

 

STADE TUMEUR (T) GANGLIONS (N) METASTASES (M)
0 Tis N0 M0
I T1
IIA T0
T1
T2
N1
N1
N0
IIB T2
T3
N1
N0
IIIA T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
IIIB T4
T4
T4
N0
N1
N2
IIIC Tout T N3
IV Tout T Tout N M1

 

Le grade

LE PRINCIPE

Le médecin anatomopathologiste examine au microscope (examen histologique) les tissus prélevés lors d’une biopsie ou au décours de l’intervention chirurgicale.
Selon l’aspect des cellules, il attribue un grade.

LE GRADE HISTO-PRONOSTIC

Le plus employé est celui de Scarff, Bloom et Richardson*(sbr), modifié par Ellis et Elston ; il est déterminé par l’évaluation d’un score allant de 1 à 3 pour 3 critères tumoraux : différenciation, anisonucléose (variation de taille des noyaux) et mitoses. Le grade « sbr » obtenu par l'addition de trois critères résumés dans le tableau ci-dessous.   Ceci permet de déterminer le grade, à partir du score obtenu. Le grade est lui-même associé au pronostic de la maladie.

Le grade histologique "Scarff Bloom et Richardson - SBR" modifié "grade de Nottingham"

 

Architecture
Proportion de structures tubulo-glandulaires dans la tumeur
Atypies cyto-nucléaires Nombre de mitoses

Bien différencié (> 75 % de la tumeur) = 1
Moyennement différencié (10 à 75 %) = 2
Peu différencié (< 10 % de la tumeur) = 3

Noyaux réguliers entre eux et de taille < 2 fois la taille de noyaux de cellules normales = 1
Atypies modérées = 2
Noyaux irréguliers avec anisocaryose ou de taille > à 3 fois celle de noyaux normaux, avec nucléoles proéminents = 3

0-9 = 1

10-18 = 2

> 18 =  3

 

Le grade aide à préciser la stratégie thérapeutique et à évaluer le pronostic de la maladie. Les cancers dont l'aspect du tissu est très proche du tissu normal sont dits de faible grade. Ils ont tendance à évoluer et à s'étendre plus lentement que les cancers avec un grade plus élevé.

  • Pronostic favorable : Grade I (score sbr 3 à 5 - bien différencié)
  • Pronostic intermédiaire : Grade II (score sbr 6 et 7-  modérément différencié)
  • Pronostic réservé : Grade III (score sbr 8 et 9 - peu différencié)

 

* H. J. Bloom, médecin radiothérapeute, W. W. Richardson, anatomopathologiste britanniques (1957), R. W. Scarff pathologiste britannique (1968), C. W. Elston, I. O. Ellis, anatompathologistes britanniques (1991)

Les autres paramètres

LA CYTOMÉTRIE DE FLUX

La ploïdie des cellules cancéreuses se réfère à la quantité d'ADN qu'elles contiennent dans leur noyau. S'il y a une quantité normale d'ADN, les cellules sont dites diploïdes. Si le taux d'ADN est anormal, les cellules sont dites aneuploïdes.
Certaines études ont montré que les cancers du sein aneuploïdes ont tendance à être plus agressifs.

L’INDEX Ki-67

Le Ki-67 est un antigène exprimé pendant la division cellulaire. Le pourcentage indique le pourcentage de cellules en cours de division au moment du dosage.
L’index mitotique mesuré dans le grade histopronostique est un comptage des cellules en cours de mitoses.
La valeur du KI 67 a un intérêt pronostique, un taux élevé étant le témoin d’une agressivité tumorale importante et donc d’une sensibilité importante à la chimiothérapie.
De plus, cet index constitue un facteur pronostique indépendant dans les cancers du sein RE+ de l'agressivité de la tumeur.

RECHERCHE DU FACTEUR DE CROISSANCE HER2

HER2  est un oncogène surexprimé dans environ 15% des cancers du sein ; cette surexpression s’explique par une amplification du gêne HER2 qui peut être recherchée par une technique de biologie moléculaire (RT PCR).
Il se comporte comme un récepteur de facteur de croissance activé en permanence ; ces tumeurs sont très prolifératives donc spontanément de moins bon pronostic.
Elles sont sensibles aux anticorps anti HER2 (trastuzumab, pertuzumab) ; un traitement par ces molécules permet aux cancers HER2 positifs d’avoir un pronostic comparable aux cancers HER2 négatifs.

LES TESTS GENOMIQUES

Les tests OncoType, Mammaprint, Endopredict, PAM50 présentent un intérêt dans la prise de décision dans les situations intermédiaires pour les cancers localisés RE+, HER2-.

AUTRES EXAMENS A L’ÉTUDE

L’étude du statut du gène de la topo-isomérase IIa est à l’étude pour évaluer l’intérêt d’un traitement par une anthracycline, surtout chez les patientes HER2 +.
La valeur prédictive des mutations du gène p53 suppresseur de tumeur, du récepteur de facteur de croissance de l'épiderme (EGFR) et de la densité des microvaisseaux (le nombre des petits vaisseaux qui alimentent et fournissent de l'oxygène au cancer) sont en cours d'étude.

LES RECEPTEURS HORMONAUX (RH)

POURQUOI C'EST IMPORTANT...

Les hormones sont des protéines chargées de transmettre les informations de l'extérieur de la cellule vers l'intérieur (noyau). Les récepteurs sont spécifiques, car ils ne reconnaissent qu'une seule protéine qui circule dans le sang comme, par exemple, une hormone.
Les cellules normales du sein ont deux récepteurs qui reconnaissent les deux hormones sexuelles que sont les œstrogènes et la progestérone. Ces deux types d'hormones jouent un rôle important dans le développement et la croissance du sein normal à la puberté. Elles commandent aussi les modifications de taille des seins notées au cours du cycle menstruel et durant la grossesse.

EN CAS DE CANCER…

Lorsqu'une cellule devient cancéreuse, elle peut garder des récepteurs fonctionnels aux œstrogènes et à la progestérone. Dans ce cas, les hormones naturelles de la patiente peuvent, en théorie, continuer à stimuler la croissance des cellules cancéreuses.

LA RECHERCHE ET LE DOSAGE DES RÉCEPTEURS HORMONAUX

La recherche de récepteurs hormonaux constitue une étape importante dans l'évaluation du cancer du sein. Elle permet de prédire la réponse au traitement hormonal.
Cette recherche est effectuée sur le prélèvement effectué lors de la biopsie ou du traitement chirurgical initial.
Les dosages isotopiques utilisent directement une hormone marquée, c’est donc un résultat « fonctionnel ».
Les études immuno-histologiques utilisent des anticorps monoclonaux dirigés contre la protéine des récepteurs. Les résultats obtenus sont parfois différents. Ils permettent d'étudier la variabilité des récepteurs et d'expliquer certains échappements thérapeutiques.

LEUR VALEUR PRONOSTIQUE

Les tumeurs RE+/RP+
Les cancers du sein dont les cellules tumorales contiennent des récepteurs d'œstrogènes (RE) et de progestérone (RP) sont souvent désignés comme des tumeurs ER+ (positives) et PR+ (positives). Ce sont les plus fréquents.
La co-expression des deux récepteurs hormonaux (RE et RP) est un facteur de bon pronostic et ce, d'autant plus que le niveau d'expression est élevé.
Ces cancers, en général, répondent à un traitement hormonal, utilisé pour bloquer les effets des œstrogènes et/ou de la progestérone.

Les tumeurs RE+/RP-
Elles sont de moins bon pronostic, car elles sont plus proliférantes, plus souvent aneuploïdes, expriment trois fois plus l'EGFR et surexpriment plus HER2 que les tumeurs RE+/RP+ .

Les tumeurs RE-/RP+
Elles se présentent sous la forme de tumeurs de haut grade histologique, associées de nombreuses altérations moléculaires qui en font un sous-type beaucoup plus agressif.

Paramètres anatomo-cliniques pronostiques et prédictifs

Taille tumorale "T"
Statut ganglionnaire axillaire "N"
Grade histopronostique "G"
Présence ou non d'emboles vasculaires
Présence ou non de marqueurs : récepteurs œstrogène (RE), progestérone (RP), index KI67, HER2

Mise à jour

29 juillet 2022