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Selon le stade de la maladie

AVANT PROPOS

Le traitement de la maladie, en dehors de la chirurgie pour laquelle il existe un consensus, fait l’objet de nombreuses discussions parmi les spécialistes. Les informations qui vont être données représentent les traitements les plus souvent préconisés en France, ce qui veut dire que d’autres options, tout aussi valables, peuvent vous êtes proposées.

AU STADE DE MALADIE LOCALISÉE

AUX STADES IA, IB, IC

Le contexte
A ce stade l’objectif du traitement est de vous guérir. Le risque de récidive est, à ce stade, très faible, de moins de 4 %. Le risque d’une atteinte ganglionnaire est, classiquement, minime, de l'ordre d'un pour cent.

Les options
Le traitement standard consiste en une hystérectomie totale mini-invasive, enlevant le corps et le col de l'utérus, et une salpingo-ovariectomie, c'est-à-dire une ablation des trompes de Fallope et des ovaires. La voie vaginale est une option.
La dissection des ganglions lymphatiques pelviens ou leur prélèvement par laparoscopie est un sujet de controverse mais n’est pas recommandé à ce stade de la maladie. La technique du ganglion sentinelle est en cours de généralisation.
Durant l’intervention, les organes situés près de l'utérus et le péritoine (fine membrane qui tapisse la cavité abdominale) sont minutieusement examinés pour déterminer si le cancer s'est étendu au-delà de l'utérus. Une ablation partielle du péritoine (omantectomie infra-colique) est recommandée pour les types histologiques séreux, carcinosarcome et indifférencié.

Le traitement chirurgical conservateur peut constituer une option pour les cancers localisés de stade I bien différenciés chez une femme en âge de procréer (5 % des cas de cancer) désirant un enfant. Dans ce cas le traitement conservateur associé à une hormonothérapie (progestatif) implique un suivi précis incluant des curetages répétés de vérification. Cette technique est associée avec le même taux de guérison que le traitement chirurgical. Une demande d’avis peut être envoyée à l’adresse suivante : http://www.cancerendometre.fertilite@aphp.fr.

Les traitements complémentaires

Ils font appel à la radiothérapie mais ne sont pas systématiques, cette attitude ayant été confirmée par l'étude ATEC, récemment publiée :

  • Pour le groupe à risque faible (Stade IA) : le traitement standard comprend une simple surveillance
  • Pour le groupe à risque intermédiaire (Stade IB) : l'option est une curiethérapie exclusive
  • Pour le groupe dit de haut risque intermédiaire IC
    • S'il n'existe pas de ganglion touché (pN0)
    • Une curiethérapie adjuvante parfois couplée à une radiothérapie externe
    • Une chimiothérapie adjuvante (CarboTaxol) si le grade est élevé et s'il existe une atteinte des ganglions
    • Lorsque la stadification chirurgicale n'a pas été réalisée :
    • Radiothérapie externe recommandée
    • Chimiothérapie (CarboTaxol) à considérer pour les grades élevés et/ou atteinte ganglionnaire
    • Radiothérapie externe seule pour les grades élevés et pour les grades 1 stade II endométrioïdes (II, B)
  • Pour le groupe à risque élevé : une radio chimiothérapie concomitante ou séquentielle ou une chimiothérapie seule en option
     

 AU STADE II

 A ce stade l’objectif du traitement est de vous guérir.

Le traitement chirurgical standard

l’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale reste l’opération de référence. Ni l’hystérectomie élargie ni la colpectomie ne sont recommandées en routine.
Un curage ganglionnaire pelvien est recommandé parfois élargie aux ganglions lombo-aortiques.
En cas de type 2 histologique, une résection de l'épiploon (repli du péritoine plus ou moins infiltré de graisse) - omentectomie* infracolique, un curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique, une cytologie et biopsies péritonéales seront réalisées

Les traitements complémentaires

Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire associée à une curiethérapie vaginale postopératoire à haut débit de dose
Une chimiothérapie adjuvante séquentielle peut être discutée en complément.

 

* omentectomie : ablation chirurgicale de l'épiploon

Trois groupes de risque de récidive pour les stades I

Risque bas Risque intermédiaire Risque élevé

Type I

Stade IA Grade 1 ou 2 
 

Type I

Stade IA Grade 3
Stade IB Grade 1 ou 2

 

Type I

Stade IB/T1b Grade 3

Type II

Stade IA-B/T1
Stade I/T1
Emboles lymphatiques

 

Au stade de maladie avancée

AU STADE III

A ce stade l’objectif du traitement est de vous guérir ou de très bien contrôler votre maladie. C’est pourquoi à ce stade le bilan pré-thérapeutique est très important. Pour cela, il existe plusieurs options qui prennent en compte l'extension de la tumeur.

Il y une extension de la tumeur vers la séreuse ou des trompes

  • Une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie infragastrique, une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique et une cytologie péritonéale sont recommandées.
  • Une chirurgie de carcinose péritonéale en milieu spécialisé peut être proposée, 
  • En cas d’atteinte du col de l'utérus, une curiethérapie postopératoire à haut débit de dose.
  • En cas d’atteinte annexielle (trompes par exemple), une chimiothérapie adjuvante séquentielle
     

 Il y a une extension de la tumeur au vagin et aux paramètres (partie inférieure du ligament large de l'utérus, qui relie le bord latéral de l'utérus à la paroi pelvienne latérale )

  • Le traitement par radiothérapie exclusive est l'option recommandée qui consiste en une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) suivie d’une curiethérapie utérovaginale (15 Gy).
  • Une chimiothérapie concomitante est généralement proposée par analogie au cancer du col de l’utérus
  • Une chirurgie de la tumeur primaire pourra être envisagée en cas de réponse incomplète.
     

 Il y a une atteinte ganglionnaire vérifiée par l'examen des ganglions

  • Au stade IIIC (N1 TNM) une lymphadénectomie lomboa-ortique immédiate ou différée est une option
  • Une radiothérapie externe conformationnelle (45 Gy), postopératoire suivie d’une curiethérapie à haut débit de dose
    Pelvienne au stade IIIC1 (N1 TNM) et  lombo-aortique au stade IIIC2 (N1 TNM))
  • Une chimiothérapie adjuvante séquentielle est une option possible
     

 Il y une atteinte ganglionnaire pelvienne mise en évidence en imagerie médicale (scanner ou IRM)

  • Un traitement chirurgical premier comportant une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, une exérèse ganglionnaire pelvienne et un curage lombo-aortique à visée thérapeutique si faisable est l'option standard
  • Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) suivie d’une curiethérapie vaginale sont recommandées.
  • Une chimiothérapie intraveineuse adjuvante séquentielle est une option possible. 
     

 Il y a une atteinte ganglionnaire lombo-aortique +/- pelvienne à l’imagerie

  • Une radiothérapie externe pelvienne et lombo-aortique conformationnelle (45 Gy) suivie d’une surimpression ganglionnaire et d’une curiethérapie utéro-vaginale sont recommandées
  • Si une intervention est possible, un traitement chirurgical premier, comportant une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale et un curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique.
  • Une radiothérapie externe pelvienne et lombo-aortique conformationnelle (45 Gy) et une curiethérapie vaginale postopératoires sont recommandées.
  • Une chimiothérapie intraveineuse séquentielle doit être discutée. L'alternative est une chimiothérapie première (néo-adjuvante), suivie de l'intervention chirurgicale, et d'une radiothérapie adjuvante dite de clôture.
     

 AU STADE IV 

L'objectif du traitement est de contrôler aux mieux la maladie.

  • La tumeur s'est étendue à la vessie ou aux intestins
  • Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) suivie d’une curiethérapie.
  • Une chimiothérapie concomitante peut être proposée
  • Une immunothérapie ciblant le récepteur PD1par le pembrolizumab ou le dostarlimab

 Il existe des extensions intra-abdominales y compris au niveau des ganglions inguinaux

  • Une chirurgie de cytoréduction complète à visée curative est une option uniquement en cas de carcinose péritonéale résécable sans métastase à distance.
  • Une chimiothérapie est recommandée.
  • Une hormonothérapie est recommandée en cas de récepteurs hormonaux positifs ou de maladie lentement évolutive.
  • Une radiothérapie externe conformationnelle sur la tumeur primitive est recommandée selon la localisation des lésions.
  • En cas de stade IVB défini par une atteinte inguinale isolée, une adénectomie complémentaire du traitement adaptée à l’extension locorégionale est recommandée si possible ou sinon une radiothérapie inguino-crurale.

EN CAS DE RECHUTE

LE CONTEXTE

Le cancer de l’endomètre peut récidiver localement (récidive vaginales) ou à distance, dans d’autres organes.
Les trois quarts des récidives interviennent durant les deux premières années suivant le traitement radical mais, plus rarement, elles peuvent être tardives.
Dans le cas de cancer récidivant, des guérisons sont encore possibles lorsque la récidive est limitée. Si ce n’est pas le cas, les traitements auront comme objectif de contrôler le plus longtemps possible la maladie.

LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

La chirurgie
Dans de rares cas, on peut vous proposer une intervention. Dans ce cas, le chirurgien retirera la tumeur avec les organes de voisinage touchés, comme la vessie ou le rectum. C'est une exentération pelvienne.

La radiothérapie
Si la tumeur récidivante est importante et qu'elle entraîne des douleurs ou des symptômes de compression, la radiothérapie peut être utilisée pour réduire la taille de la tumeur et soulager les symptômes.

La chimiothérapie de seconde ligne ou  de rattrapage
Les médicaments le plus souvent utilisés sont un sel de platine, cisplatine ou, plus souvent, le carboplatine associé à la doxorubicine (Adriblastine™) ou le paclitaxel (Taxol™).
Les nouveaux agents anticancéreux en cours d’évaluation dans des essais thérapeutiques, comprennent, le docétaxel (Taxotère™),  l es dérivés de la campothécine : irinotécan (Campto™) ou la vinorelbine (Navelbine™).

L'hormonothérapie
Elle peut être utile à ce stade de la maladie, s’il n’existe pas de contre-indications à son utilisation. Le problème de la dose optimale est une question débattue. Une étude récente n’a pas prouvé que l'efficacité des fortes doses de progestérone soit supérieure à celle des faibles doses.

L'immunothérapie une nouvelle option prometteuse...

Le Jemperli™ (dostarlimab)

C'est un inhibiteur de point de contrôle (PD1) vient d'être homologué en monothérapie chez les patientes atteintes de cancer de l’endomètre avancé ou récurrent, dMMR/MSI, en deuxième ligne après chimiothérapie à base de sels de platine.
Le dostarlimab doit être administré à la dose de 500 mg en intraveineux toutes les trois semaines pour quatre cycles puis 1000 mg toutes les six semaines jusqu’à progression. Il est disponible en ATU depuis 2020 pour les patientes non éligibles à un essai clinique.

Pembrolizumab + lenvatinib (KYSPLYX™)

C'est une association d'un inhibiteur des points de contrôle immunitaire et d'un inhibiteur multikinase actif par voie orale et déjà indiqué pour le traitement de certains cancers du rein. Cette association vient d'être homologuée pour les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre localement avancé ou métastatique en progression après une première ligne de traitement à base de sels de platine. 

Pour nous résumer...

 

Groupe

Traitement adjuvant ?

Risque faible

Pas de traitement adjuvant

Intermédiaire

Curiethérapie adjuvante
Absence de curiethérapie possible pour les patientes de moins de 60 ans

Risque haut intermédiaire

pN0 et stadification chirurgicale :
Curiethérapie adjuvante
Radiothérapie externe si atteinte ganglionnaire et/ou stade II (I, B)
Chimiothérapie adjuvante si grade élevé et atteinte ganglionnaire
Absence de traitement adjuvant possible dans certaines circonstances

cN0/pNx sans stadification chirurgicale :
Radiothérapie externe
Chimiothérapie pour les grades élevés et/ou une atteinte ganglionnaire conséquente
Radiothérapie externe seule pour les grades élevés sans atteinte ganglionnaire et pour les grades 1 stade II endométrioïde

Risque élevé

Radiochimiothérapie concomitante ou séquentielle
Chimiothérapie seule en option
Les carcino-sarcomes sont traités comme des cancers de l’endomètre et non pas comme des sarcomes
Immunothérapie ?

Mise à jour

8 juin 2023