Chirurgie
Un retour en arrière...
C’est le chirurgien suisse, Emile Théodore Kocher (1841-1917) qui a, le premier, codifié la chirurgie thyroïdienne.
De nos jours, la chirurgie reste le traitement de première intention de tout carcinome thyroïdien et précède les autres traitements complémentaires à visée curative.
Les opérations possibles…
LA LOBO-ISTHMECTOMIE
C’est le geste chirurgical minimal. Il s’adresse aux tumeurs uniques de moins de 1 cm sans envahissement lymphatique.
Il comporte toujours un examen histologique extemporané, c’est-à-dire au cours de l’opération. Si l’examen est positif, le chirurgien effectuera une lobectomie sous-capsulaire controlatérale, en cas d’envahissement de l’isthme, de tumeur multifocale ou d’existence de facteurs de mauvais pronostic.
LA THYROÏDECTOMIE TOTALE OU SUBTOTALE
C’était l’opération habituelle proposée d’emblée lorsque le diagnostic de cancer est connu avant l’intervention. Selon les dernières recommandations, la thyroïdectomie totale n’est plus l'option de choix en cas de cancer bien différencié de la thyroïde, unifocal, avec un diamètre inférieur à 1 cm et sans métastases ganglionnaires, ni antécédents d’irradiation cervicale.
Maintenant, dans ce cas, l'option recommandée est une exérèse de la moitié de la thyroïde seulement (lobectomie seule).
Les avantages de cette option qui, bien que laissant toujours des reliquats minimes, sont un taux moindre de récidive et de risque de laisser en place des micro-cancers.
La thyroïdectomie subtotale est une variante qui laisse en place 2 à 3 g de tissu thyroïdien.
LE CURAGE DES AIRES GANGLIONNAIRES
Il fait l’objet de discussions parmi les spécialistes. S’il est décidé, il consiste en une ablation des ganglions suivants :
- Les ganglions récurrentiels, sus et sous- isthmiques
- Eventuellement, les ganglions latéro-cervicaux portant sur les chaînes lymphatiques jugulo-carotidiennes, sus-claviculaires et spinales.
Le curage est, en général, unilatéral du côté de la tumeur car un envahissement ganglionnaire bilatéral n’est observé que dans moins de 10 % des cas.
Le curage ganglionnaire n’entraîne habituellement pas de prolongation de la durée de l’hospitalisation.
La chirurgie mini-invasive avec ou sans robot
C'est une alternative à la chirurgie traditionnelle pour les pathologies de la thyroïde qui est mini-invasive et vidéo-assistée. Lorsque cela est possible, le chirurgien pratique l’opération par une ou deux très petites incisions. À la différence de la méthode traditionnelle, l’abord mini-invasif ne laisse qu’une cicatrice minuscule.
En chirurgie endoscopique, une petite caméra grossissante est introduite dans le cou ou sous le bras. L’incision ne mesure que 1,5 à 3 cm de long et on insuffle du gaz carbonique dans la région du cou pour faciliter la visualisation de la glande et son ablation. Une deuxième petite incision est ensuite faite. On introduit par cette incision un tube fin qui est l’outil utilisé par le chirurgien pour enlever la thyroïde.
En chirurgie endoscopique avec assistance robotique est le développement le plus récent. L’utilisation de robots permet aux chirurgiens d’avoir une vue tridimensionnelle agrandie de la région opérée. Elle permet aussi de faire des mouvements très précis.
L’intervention chirurgicale
SA DURÉE
L’intervention dure de une à deux heures et n’entraîne aucune perte sanguine notable.
LA SALLE DE RÉVEIL
Quand vous vous réveillez de l’opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu’au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables. Vous serez ensuite ramené dans votre chambre.
LES TUYAUX AU RÉVEIL …
Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont mis en place dans la plaie chirurgicale pour drainer le sang et les liquides qui s’accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l’évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies ainsi que la surveillance nécessaire par le médecin ou l’infirmière. La plupart des drains sont retirés au 4 ème jour.
LA DURÉE DE VOTRE SÉJOUR À L'HÔPITAL
L'hospitalisation est de très courte durée, un jour habituellement. La chirurgie ambulatoire est une autre option.
L'intervention laisse peu ou pas de trace, la cicatrice étant placée dans un pli du cou.
Les complications possibles de la chirurgie
EN GENERAL, TOUT SE "PASSE BIEN"...
Une thyroïdectomie ne pose pas de gros problèmes dans la majorité des cas. Rarement, dans moins de 3 % des cas, des complications peuvent s’observer dans les suites opératoires.
LES PARALYSIES RÉCURRENTIELLES
Le nerf récurrent ou nerf laryngé inférieur…
Ce nerf chemine dans la région de la thyroïde. Il commande les cordes vocales et donc la voix. Une atteinte du nerf récurrent ou nerf laryngé inférieur est responsable d’un trouble de la parole ou « dysphonie » d’intensité variable, avec souvent une voix bitonale. Plus rarement, le patient peut souffrir d’une dyspnée laryngée à l’effort et parfois des fausses routes à l’ingestion des aliments, en particulier des liquides.
Pourquoi une paralysie ?
Ce nerf peut être envahi par la tumeur de la thyroïde. Il peut, dans certains cas, être sacrifié par le chirurgien, ce qui entraînera mécaniquement une paralysie définitive.
Des paralysies récurrentielles surviennent dans moins de 3 % des malades opérés. Il faut savoir que la plupart d’entre elles, régressent.
LES HYPOPARATHYROÏDIES
Pourquoi ?
Les hypoparathyroïdies ne peuvent survenir que si l’opération a enlevé toute la thyroïde, y compris les quatre glandes parathyroïdes.
Qu’est-ce qu’il se passe alors ?
Dans ce cas, il apparaît une diminution du calcium ou hypocalcémie. Si le taux de calcium dans le sang (calcémie) est inférieur à 2 mmol/l, la maladie peut être symptomatique.
Ces anomalies sont relativement fréquentes mais transitoires.
Plus rarement, dans environ 5 % des cas, elles sont définitives et imposent la prise quotidienne d’au moins 1 g de calcium et/ou de la vitamine D.
De plus, il faut savoir que, dans un quart des cas, il existe un risque d’hypoparathyroïdie transitoire. En revanche, le risque d’hypoparathyroïdie définitive est beaucoup plus faible et de l’ordre de 5 % et augmente avec la réalisation et l’étendue du curage ganglionnaire.
Comment l’éviter ?
Avec les techniques chirurgicales actuelles, cette complication peut, le plus souvent, être évitée.
Le chirurgien, pour ce faire, repérera, au préalable, les 4 glandes parathyroïde avec du bleu de méthylène et réalisera, le cas échéant, une auto-transplantation. Dans ce cas, la glande est stockée dans une solution saline jusqu'à la fin de l'intervention, puis coupée en cubes de 1 mm et placé dans une petite poche réalisée dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
AUTRES PROBLEMES POSSIBLES
Une légère dysphagie et des troubles mineurs de la déglutition, plus ou moins intenses, à type de sensation de « boule dans la gorge » ou « d’accrochage » à la déglutition sont fréquemment rapportés dans les suites de thyroïdectomie ; ils disparaissent le plus souvent en quelques mois.
Certains patients opérés présentent des troubles de la voix modérés et transitoires, non liés à une paralysie laryngée (et peut être secondaire à l’intubation ou à des difficultés d’ascension laryngée par inflammation des muscles sous hyoïdiens). Cependant, moins de 2 % des patients présentent des troubles de la voix qui persistent au-delà de 8 semaines post opératoires, et qui peuvent nécessiter une prise en charge spécifique.
Mise à jour
1er avril 2025