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Les cancers des glandes salivaires

LES DIFFÉRENTES GLANDES SALIVAIRES

DEUX FAMILLES DE GLANDES SALIVAIRES
Les glandes salivaires sont des organes exocrines responsables de la production et de la sécrétion de salive. Elles comprennent trois glandes principales appariées (parotides, sous-maxillaires sublinguales) et plus de 1000 glandes salivaires accessoires distribuées dans toute la cavité buccale et le pharynx.
Ces différentes glandes assurent la production d’une salive quantitativement et qualitativement optimisée pour le maintien de la santé bucco-dentaire et l’encapsulation des aliments, phase initiale de la digestion.
Les différents composant de la salive jouent chacun un rôle précis : les mucines lubrifient les aliments et facilitent ainsi leur mastication et leur déglutition, les enzymes et notamment l’α-amylase débutent la digestion des glucides et protègent l’émail dentaire tout comme les ions fluorures, le lysozyme et les immunoglobulines A sécrétoires servent à la défense antibactérienne. La salive contient également des protéines permettant la minéralisation de l’émail et des peptides antifongiques, les histatines.

Les glandes salivaires principales
Les parotides sont situées en arrière de la mandibule, en partie derrière l’oreille. Un des problèmes de cette pathologie est lié au fait que le nerf facial qui assure la motricité de  la face traverse la glande. De ce fait, il peut être touché par la maladie ou la chirurgie et entraîner une paralysie faciale de type périphérique. C'est le site le plus fréquent des tumeurs des glandes salivaires principales.
Les autres glandes salivaires principales sont les glandes sous-mandibulaires et les glandes sublinguales.

Les glandes salivaires accessoires
Elles comprennent les glandes du palais, qui représentent le site le plus fréquent des tumeurs des glandes salivaires accessoires ainsi que le glandes du plancher de la bouche, de la base de la langue, des trigones rétro-molaires, des régions péri-amygdaliennes, des parois pharyngées, du larynx et des sinus de la face.

Leur structure
Au microscope, les glandes salivaires sont constituées d’unités fonctionnelles (ductulo-acineuses) comprenant, un canal excréteur et des "sacs" ou acini où est produite les différents composants de la salive. Les acini peuvent être

  • Séreux, sécrétant les principales enzymes salivaires : amylases, lysozyme…
  • Muqueux, produisant de la mucine salivaire
  • Séro-muqueux ,regroupant les deux types cellulaire


LE DRAINAGE LYMPHATIQUE
Pour la parotide, il s'effectue vers les ganglions intra-parotidiens, sous-mandibulaires, jugulo-carotidiens (sous-digastrique) et spinal supérieur. Pour la glande sous-mandibulaire, il se fait vers les ganglions sous-mandibulaires et sous-digastriques.

Les tumeurs des glandes salivaires, des tumeurs rares

Ce sont des cancers peu fréquents dont l'incidence annuelle est de 0,4 à 2,6 cas pour 100 000 personnes soit environ 800 nouveaux cas en 2018. Ils représentent environ 5 % des tumeurs de la tête et du cou. Ces tumeurs sont plus fréquentes chez les hommes. Son incidence est en hausse, surtout chez la femme.
C'est un groupe hétérogène de tumeurs composé de 24 sous-types selon la dernière classification OMS. Les deux tiers des tumeurs sont bénignes et seul un tiers, sont malignes. Plus des trois quarts des tumeurs affectent la glande parotide. Parmi elles, un quart sont malignes.
A l'opposé, de 35 à 40 % des tumeurs des glandes sous-maxillaires, 50 % des tumeurs salivaires du palais et pratiquement toutes les tumeurs des glandes sublinguales sont malignes.
L’âge médian au diagnostic en 2018 est de 69 ans chez l’homme et de 66 ans chez la femme.

A savoir !
Certains cancers des glandes salivaires peuvent être indemnisés au titre des maladies professionnelles sous certaines conditions, selon l'annexe du décret d'application du projet de la loi relative à la réparation des conséquences des essais nucléaires, (06/07/09),

Les formes de la maladie

LA CLASSIFICATION OMS 2017
Elle distingue 11 sous-types de tumeurs bénignes, 1 sous-type de tumeur borderline, 4 types de lésions pseudo-tumorales et 24 sous-types de carcinomes. Environ deux tiers des tumeurs sont bénignes et un tiers malignes. 
La classification histologique actuelle subdivise les tumeurs des glandes salivaires, quel que soit leur type histologique, en tumeurs de haut grade et de bas grade. Le diagnostic précis peut faire appel au réseau REFCORpath.
Les tumeurs de bas grade sont de deux types : les carcinomes à cellules acineuses et les carcinomes muco-épidermoïdes, grade I et II.
 Les tumeurs de haut grade comprennent :

  • Les carcinomes adénoïdes kystiques, autrefois appelés cylindromes dont la douleur est parfois le signe clinique prédominant par atteinte des gaines nerveuses. Il s'agit de tumeurs lentement évolutives mais récidivantes avec fréquemment des métastases pulmonaire
  • Les adénocarcinomes, les carcinomes peu différenciés, les carcinomes anaplasiques, les carcino-sarcomes
  • Les carcinomes muco-épidermoïdes de grade III,
  • Les carcinomes épidermoïdes
  • Les tumeurs mixtes malignes

Les formes histologiques les plus fréquemment rencontrées sont les tumeurs muco-épidermoïdes et les adénocarcinomes puis les carcinomes adénoïdes kystiques.

LES NOUVEAUTÉS

Une approche biomoléculaire des cancers muco-épidermoïdes...
La protéine CRTC1/MAML2 (C1/M2) est produite lorsque les gènes qui codent les enzymes CRTC1 et MAML2 mutent en un seul gène par translocation chromosomique. La protéine résultante est oncogénique. Elle a la propriété d'activer les voies de transduction régulées par l'enzyme CREB. De plus, la protéine C1/M2 issue de la translocation interagit également avec la protéine MYC. Cette protéine anormale aboutit à une série de modifications cellulaires qui pourrait être à l'origine du développement de carcinomes muco-épidermoïdes.

Une cible thérapeutique potentielle...
Les gènes de la famille MYC sont reconnus comme étant associés aux cancers. Ils pourraient constituer, ou leur protéines une cible thérapeutique.

Le diagnostic

LES SIGNES D'APPEL
Il peuvent se révéler par une "boule" palpée en avant ou sous l’oreille (glande parotide), sous la mâchoire (glande sous maxillaire) ou sous la langue (glande sublinguale). Cette boule est le plus souvent de consistance dure, et est rarement douloureuse au début.

LE BILAN INITIAL
Le spécialiste mesurera la lésion et recherchera des signes de malignité comme, une paralysie faciale, un trismus (contraction des muscles masticatoires), une infiltration de la peau en regard de la tumeur.

Le bilan complémentaire
Il est nécessaire pour affiner et affirmer le diagnostic. Il comprendra :

  • L'IRM c'est l'examen de référence qui permet d'explorer la tumeur et rechercher des ganglions avec ; un scanner est aussi une option
  • Une cytoponction à l’aiguille fine de la tumeur sous anesthésie locale, si elle est accessible soit cliniquement, soit sous échographie, soit sous scanner. Elle permet de préciser le grade (classification histopathologique OMS 2005)
    • Bas grade avec un faible risque de récidive ; métastases <10-15 %; décès < 1 %
    • Grade intermédiaire : des récidives fréquentes ; métastases >10-15 %
    • Haut grade : des métastases fréquentes ; lésions de pronostic incertain
  • Un bilan dentaire


LE BILAN D'EXTENSION DE LA MALADIE
En dehors d'un examen clinique général, le spécialiste recherchera une éventuelle extension de la maladie grâce une radiographie ou un scanner du thorax. Le reste du bilan sera orienté en fonction des signes d’appel cliniques.

LA STADIFICATION (7ème édition 2009)

 

  Tumeur T Ganglions N Métastases
0 Tis N0 M0
I T1
II T2 N0 - N1
III

T3
T1, T2, T3

N0
N1
IVA

T4a, T4b
T1, T2, T3, T4a

N0 - N1
IVB

T4b
Tout T

Tout N
N3
IVC Tout T Tout N M1

 

LES OPTIONS DE TRAITEMENT

LES PRINCIPES
Le traitement curatif des tumeurs malignes des glandes salivaires est chirurgical. Il est complété par une radiothérapie adjuvante en fonction du degré d’extension de la tumeur et de son grade histologique.
Si une intervention chirurgicale n'est pas techniquement possible, le traitement sera effectué par radiothérapie exclusive. La chimiothérapie en dehors de cas particuliers a des indications restreintes.

LES MODALITÉS
La chirurgie

L'opération enlève toute la glande atteinte et les adénopathies satellites.
En cas de chirurgie pour une tumeur parotidienne, avant le geste chirurgical, le chirurgien vous avertira d’un risque vis-à-vis du nerf facial et donc de paralysie. Le chirurgien tentera de préserver le nerf facial si celui-ci n’est pas envahi par la tumeur. Si ce geste n’est pas possible, une réparation immédiate du nerf facial sera tentée si le contexte le permet.

La radiothérapie
L’irradiation externe est conformationnelle avec dosimétrie prévisionnelle 3D (avec ou non modulation d'intensité) est indiquée dans les tumeurs de haut grade de stades II, III et IV et dans les tumeurs de bas grade de stades III et IV.
L'irradiation conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) est recommandée dans toutes les indications de la radiothérapie aux photons.
Le traitement consiste à irradier la tumeur ou le lit opératoire et les aires ganglionnaires homolatérales à une dose de 50 ou 66 Gy.
Dans le cas où la tumeur n'est pas opérable ou est récidivante, l’hadronthérapie exclusive, quand elle est réalisable, est une option car elle permet une amélioration du contrôle local de la progression de la tumeur.

LE CAS DES TUMEURS DE LA PAROTIDE

UNE PATHOLOGIE RARE

Les tumeurs de la glande parotide sont rares représentant environ 3 % des tumeurs de la sphère ORL et 0,3 % de la totalité des cancers humains, sans cause décelée. C'est environ 10 % de toutes les tumeurs des glandes salivaires. Elles prédominent chez les fumeurs ce qui explique leur incidence est plus élevée chez l’homme (3 hommes pour une femme).
L'âge moyen de découverte est 60 ans.
Elles sont bilatérales dans environ 15 % des cas et multicentriques dans 20 % des cas.

LE CARCINOME MUCO-ÉPIDERMOÏDE

C’est une forme relativement fréquente de tumeur de la parotide…
C'est une tumeur maligne qui représente 20 % des carcinomes de la parotide et affecte aussi bien l'homme que la femme. Elle s'observe entre 30 et 60 ans mais peut aussi toucher l'enfant.
Il existe 3 grades histo-pronostiques.
La survie à 5 ans est de 95 % pour les tumeurs de bas grade, de 85 % pour les tumeurs de grade intermédiaire et de 45 % pour les
tumeurs de haut grade de malignité .

Le traitement
Il est chirurgical et consiste en une parotidectomie (ablation de la parotide) complète. Le nerf facial est préservé si cela est techniquement et carcinologiquement possible. Un curage ganglionnaire cervical est systématique pour les tumeurs de haut grade.
Une radiothérapie, adjuvante, complémentaire est systématique pour les tumeurs de haut grade.

LES CYSTADÉNO-LYMPHOMES (TUMEUR DE WHARTIN)
Ils représentent 5 à 15 % des tumeurs de la parotide et touchent préférentiellement les hommes après 50 ans. Ils se développent à partir de tissu lymphoïde de la glande parotide qui se déveoppe au cours de l’embryogenèse.
C’est une tumeur bénigne d’évolution lente qui siège de préférence au pôle inférieur de la parotide, sa consistance est plus souvent ferme.

LES CARCINOMES ADÉNOÏDES KYSTIQUES (OU CYLINDROMES)
Ils représentent 2 à 4 % des tumeurs de la parotide, et 12 % des tumeurs malignes. Ils affectent plus la femme que l'homme. L’âge de découverte se situe entre 40 et 60 ans.
Ce sont des tumeurs à croissance lente qui sont caractérisées par leur capacité à infiltrer les gaines nerveuses, en particulier le nerf facial, même si la paralysie faciale est rare.
Les métastases ganglionnaires sont rares. Les métastases à distance, poumon et os, sont fréquentes et très longtemps bien supportées. Il faut insister sur le fait que leur existence est compatible avec une survie de plusieurs dizaines d'années.
Le traitement est chirurgical et consiste en une ablation de la glande ou parotidectomie totale durant laquelle le nerf facial sera préservé pour éviter une paralysie faciale.

Le curage ganglionnaire cervical est réalisé pour les stades II (T1b ; T2b-T3a ; N0M0), de haut grade ou les stades III (T3b-T4a N0M0, tous TN1M0), de bas grade.
Une radiothérapie, en règle une neutronthérapie, complémentaire postopératoire sur le site tumoral est le plus souvent réalisée. Elle peut être également utilisée sur les métastases.
Le pronostic es
t favorable : à 5 ans, 75% des patients sont en vie.

LES CARCINOMES À CELLULES ACINEUSES
Ils représentent entre 2 et 4 % des tumeurs de la parotide et environ 12 % des tumeurs malignes. Ils se rencontrent plus chez les femmes.
Le traitement est aussi chirurgical et comprend une parotidectomie complète. L'utilité d'une radiothérapie adjuvante complémentaire est parfois proposée.

La survie à 5 ans est de 80 %. Elle est de 60 % à 20 ans du fait de la possibilité de récidives tardives ou d'apparition de métastases à distance.

Le suivi post-thérapeutique

La surveillance est réalisée par les spécialistes ayant contribué aux traitements. Elle recherchera une éventuelle récidive et évaluera le contrôle de la maladie, les séquelles douloureuses et fonctionnelles du traitement et leur prise en charge, les conséquences psychologiques et leur répercussion sur la qualité de vie. Elle rechercheta, enfin, la survenue de métastases et de deuxièmes localisations. Le contenu du suivi post-thérapeutique est présenté dans le tableau ci-dessous.

 

Examens

Rythme de surveillance

Examen clinique et endoscopique

A 3 mois puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an toute la vie

Surveillance dentaire

Régulière : consultation biannuelle chez un dentiste

Scanner cervico-thoracique

A 3 mois de la fin des traitements (scanner de référence pour le suivi ultérieur)

Dosage de TSH

1 fois par an si la thyroïde est dans les champs d’irradiation

Surveillance ganglionnaire cervicale avec échographie

Selon la localisation initiale et les difficultés de surveillance clinique

 

Le pronostic

Le pronostic dépend étroitement du type histologique des tumeurs. Les lésions de de meilleur pronostic sont :

  • Pour la glande parotide, les carcinomes à cellules acineuses et les carcinomes muco-épidermoïdes
  • Pour les glandes sous-maxillaires, les carcinomes adénoïdes cystiques et les carcinomes ex-adénomes
    pléomorphes

La survie nette standardisée en 2018, selon les chiffres de Santé Publique France, est à 5 ans de 61 % chez les hommes et de 72 % chez les femmes diagnostiqués entre 2010 et 2015.
Les rechutes au delà de 5 ans sont rares.

Mise à jour

18 décembre 2023