La radiothérapie métabolique
Définition
La radiothérapie dite métabolique
Elle consiste à irradier des cibles tumorales de petite taille et disséminées dans l’organisme au moyen de médicaments radioactifs (radio-pharmaceutiques) injectés par voie intraveineuse et marqués par des radionucléides émetteurs de rayonnement ß, et dont les propriétés biologiques conduisent à un ciblage sélectif des cellules tumorales.
Le terme de radiothérapie interne
La première application de cette technique à été pour le traitement des cancers de la thyroïde en exploitant le fait que l’iode 131 s'accumulerait dans les cellules tumorales.
Les divers radiopharmaceutiques maintenant utilisés ne font pas toujours par un processus métabolique. De ce fait, le terme de radiothérapie interne doit lui être préféré à celui de radiothérapie métabolique, ou mieux encore celui de radiothérapie interne vectorisée, pour rappeler la nécessité d’une molécule vectrice pour éviter la confusion avec certaines techniques de curiethérapie interstitielle qui laissent les sources en place.
La radiothérapie interne vectorisée par l’iode-131 (irathérapie)
LE PRINCIPE
L'iode 131 est capté préférentiellement par la thyroïde et les métastases des cancers différenciés et il détruit sélectivement les cellules thyroïdiennes par son rayonnement ß (électrons) dont le trajet dans les tissus est très court, ce qui permet une irradiation des lésions sans atteinte de tissus avoisinants.
L’iode 131 a une période physique de 8 jours qui veut dire que la moitié de la dose administrée n’est plus radioactive au-delà d’une semaine.
LES OBJECTIFS
L'irathérapie de totalisation ou totalisation isotopique ou ablation isotopique a plusieurs objectifs thérapeutiques qui sont :
- De détruire le tissu thyroïdien normal restant (ou reliquats thyroïdiens) pour faciliter la surveillance ultérieure par le dosage de la thyroglobuline sérique, l’échographie cervicale et si nécessaire la scintigraphie du corps entier diagnostique à l’iode 131
- De traiter d'éventuels foyers tumoraux post-opératoires macro ou microscopiques
- De compléter le bilan d’extension par la scintigraphie post-thérapeutique, examen de haute sensibilité lorsque les reliquats thyroïdiens sont de petites dimensions.
LES INDICATIONS
La totalisation isotopique est indiquée uniquement après une thyroïdectomie totale ou subtotale car il ne s'agit pas d'une alternative à la chirurgie ou d'une méthode pertinente pour totaliser une thyroïdectomie partielle.
Elle est indiquée, chez tous les patients à haut risque évolutif comme, une exérèse incomplète de la tumeur, une exérèse tumorale complète chez des patients présentant un risque important de récidive, comme une grosse tumeur et/ou une extension extra thyroïdienne de la tumeur (pT3 et pT4) Une extension ganglionnaire (tout pT, N1) ou l'existence de métastase(s) à distance (tout pT, tout N, M1).
Quelques applications
131 I-MIBG
La méta-iodobenzyl-guanidine (MIBG) marquée à l’iode est utilisée depuis longtemps en scintigraphie.
Utilisée, chez des patients pour qui la scintigraphie à la MIBG montrait une bonne fixation sur les lésions fut la base de la technologie.
De ce fait, la MIBG-iode 131 a surtout été utilisée pour traiter les phéochromocytomes malins et les paragangliomes ou dans les tumeurs endocrines digestives lorsqu’elles sont fixantes en scintigraphie.
Elle est administrée en perfusion intraveineuse lente.
Le traitement nécessite une hospitalisation d’une semaine en chambre radioprotégée ainsi qu’une protection thyroïdienne par du Lugol ou du iodure de potassium.
METASTON™ & QUADRAMET™
Ce que l'on sait....
Le traitement antalgique des métastases osseuses avec le chlorure de strontium (Metastron™) ou des biphosphonates marqués au samarium 153-éthylène (Quadramet™) est une autre application de cette technologie.
L’intérêt de cette technique est bien établi pour le traitement des cancers prostatiques avec métastases osseuses.
Les indications sont maintenant étendues à d’autres cancers dès lors que les lésions sont fixantes en scintigraphie, comme les cancers du sein, les cancers du poumon et à moindre degré pour les cancers du rein ou digestifs.
Le Metastron™ (chlorure de strontium 89)
Il est homologué comme compléments et/ou alternative à la radiothérapie externe dans le traitement palliatif des douleurs dues aux métastases osseuses secondaires au cancer de la prostate chez les malades en échec à l’hormonothérapie.
La dose recommandée est de 150 MBq par injection
Le Quadramet™ (153Sm-EDTMP - 153Sm-lexidronam)
Il est indiqué pour le traitement antalgique des métastases osseuses ostéoblastiques douloureuses multiples d’origine diverse, qui fixent les 99mTc-bisphosphonates à la scintigraphie osseuse.
La dose recommandée est de 37 MBq/kg de poids.
Son émission gamma permet la réalisation d’une scintigraphie post-thérapeutique.
BIENTÔT...
Le chlorure de radium 223 (223RaCl) ou Alpharadin™ a montré son efficacité dans les métastases osseuse de cancer de la prostate.
Comme le radium 223 est un élément très proche du calcium, il se fixe préférentiellement au niveau osseux quand il est administré par voie injectable, en particulier quand le renouvellement osseux est accéléré. Il s’agit d’un émetteur α avec une demi-vie physique de 11,4 jours.
Il est en cours d'homologation en France.
La radio-immunothérapie
LE PRINCIPE
Les anticorps monoclonaux vont se diriger vers une cible pour laquelle ils ont été conçus. Au niveau de cette cible, ils vont pouvoir délivrer l'élément radio-marqué qui va alors détruire la cellule tumorale. En outre, il est démontré que le marquage par un isotope radioactif augmente l’efficacité par rapport à l’anticorps administré seul.
LES APPLICATIONS
Les indications de cette technologie est surtout établie pour le traitement des lymphomes car les cellules tumorales sont radiosensibles et bien accessibles pour les anticorps même en cas de masse tumorale élevée. De plus,l’immunodépression qui accompagne habituellement les lymphomes minimise les problèmes d’allo-immunisation qui limitent encore la possibilité de réitérer les injections.
Pour les tumeurs solides, il existe encore des problèmes théoriques de vascularisation et de perfusion lorsque leur taille dépasse le centimètre, de sorte que la distribution du radio-anticorps reste insuffisante pour délivrer une dose significative à toutes les cellules.
LES MÉTHODES HOMOLOGUÉES
Les anticorps anti-CD20+
Les anticorps utilisés en clinique sont des anticorps anti-CD20, marqués à l’iode 131, le 131 I-Tositumomab, Bexxar™, ou à l’yttrium 90 ( 90 Y-ibritumomab tiuxetan, Zevalin™).
Il sont indiqués en seconde ligne après échec de la chimiothérapie. Des recherches sont menées pour évaluer leur intérêt en première intention.
La recherche d'anticorps humanisés ou humains se poursuit.
Les anticorps humanisés anti-CD22+
Ils sont marqués à l’yttrium 90 (90 YEpratuzumab, hLL2, Lymphocide™) et ont l’avantage d’être internalisés après reconnaissance de l’antigène et apparaissent comme une alternative intéressante.
Les analogues radiomarquésde la somatostatine (SMS)
LE CONTEXTE
Souvent, les tumeurs endocrines surexpriment des récepteurs à la somatostatine. C'est une caractéristique pratiquement constante de ces tumeurs tant qu’elles restent différenciées.
Cette propriété biologique est exploitée par l'utilisation exploitée d' analogues radiomarquésde la somatostatine.
QUELQUES EXEMPLES...
L’octréotide marqué à l’indium 111
Il a été utilisé à des activités élevées du fait de sa disponibilité et de son émission d’électrons. Les réponses cliniques obtenues sont de courte durée, soit du fait de la sélection de clones résistants, soit du fait que les patients traités, en phase avancée, présentaient des masses tumorales importantes, dont on sait qu’elles ne sont pas la meilleure indication de radiothérapie interne.
Ce produit, en France, bénéficie d’une ATU nominative.
L’octréotide marqué à l’yttrium 90 (90Y-SMT487 ou Octréother™)
L Tyr3-octréotide, utilisé pour le diagnostic en scintigraphie, est couplé à un agent chélatant, le DOTA, permettant son marquage à l’yttrium 90, émetteur bêta pur.
On obtient ainsi le 90Y-DOTA-D-Phe1-Tyr3-octréotide (90Y-SMT487 ou Octréother™).
L’octréother, le 90Y-DOTATO
Il a également été étudié avec des réponses observables, chez des patients porteurs de tumeurs endocrines métastatiques. Cet effet s’est traduit par un ralentissement de la croissance tumorale, une diminution des sécrétions hormonales ainsi que des symptômes.
Le 90Y-lanréotide
Le lanréotide est un analogue de la somastatine qui présente une affinité pour les récepteurs de la SMS.
Ce produit a permis une régression de 25 % des métastases hépatiques et une amélioration significative des symptômes.
Le [DOTA0,Tyr3] octréotate
Il a une affinité pour le récepteur SS2 neuf fois supérieure à celle du [DOTA0,Tyr3]octréotide.
Marqué au lutétium 177 (177Lu), ce composé s’est montré très efficace sur des modèles tumoraux.
Création
16 décembre 2013