Les traitements

Les options de traitement

Les techniques de prise en charge du mésothéliome comprennent, la chirurgie, rarement, la radiothérapie et pour des indications restreintes et surtout la chimiothérapie.
Comme pour les autres formes de cancers, la détermination du stade est importante pour préciser la stratégie thérapeutique qui fera l'objet d'une discussion dans le cadre d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Au terme de cette discussion, une proposition de traitement sera formulée. Elle vous sera expliquée en détail par le médecin qui vous prendra en charge lors d'une consultation longue spécifique, appelée, consultation d'annonce.
Vous pourrez, au terme de cette consultation, rencontrer d'autres membres de l'équipe soignante qui pourront vous expliquer certains points et vous orienter pour régler certains problèmes administratifs. 

La chimiothérapie

LA DÉCISION

C'est le traitement de référence . Si vous êtes en bon état général, vous êtes susceptible de bénéficier d’un traitement par chimiothérapie. L’indication d’une chimiothérapie sera, dans tous les cas discutée au cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Si l'indication est retenue, la chimiothérapie sera instituée rapidement sans attendre l’apparition de signes fonctionnels.
Six cycles de chimiothérapie sont administrés aux patients répondeurs ou stables.
Le traitement sera arrêté en cas de progression de la maladie ou en cas d'effets secondaires de grade 3 –4 ou de doses cumulées toxiques.

LE TRAITEMENT STANDARD


Il vous sera proposé, en première ligne et consiste en une association de cisplatine (75 mg/m²) et de pemetrexed (Alimta™) à la dose de 500 mg/m². Le schéma de traitement est le suivant et sera répété tous les 21 jours.

  • De J-7 à J1 vitamines B12 (1000 µg par voie IM tous les trois cycle) et d'acide folique (0,4 mg/jour par voie orale)
  • J-1, J1, J2 : prémédication pour lutter contre les vomissements et prévenir les réactions allergiques
  • J1 : perfusion d’Alimta™ puis de cisplatine

 

Le traitement comprend, en l'absence de progression, 6 cures.
Il n'y a pas de traitement de maintenance car son efficacité n'a pas été clairement démontrée.


LES ALTERNATIVES


De chimiothérapie conventionnelle

En cas de contre-indication au pemetrexed, l'association cisplatine-raltitrexed est une option.

Dans le cas d'une impossibilité d'utiliser le cisplatine, on peut vous proposer une association de carboplatine (AUC5) et de pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec la même supplémentation vitaminique.


Une monothérapie par pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec supplémentation vitaminique B9-B12 ou par la gemcitabine est une option chez les patients âgés ou fragilisés.

La vinorelbine (Navelbine
), en monothérapie hebdomadaire (30 mg/m² pendant 12 semaines) est une alternative possible à la polychimiothérapie, chez les malades fragiles.

Une chimiothérapie par pemetrexed et gemcitabine (Gemzar
) ou l’association oxaliplatine et raltitrexed  peuvent, aussi, être considérées comme des alternatives.

L'ajout d'un anti-angiogénique


L'utilisation de l'Avastin
™ en association avec le permetrexed pourrait devenir une nouvelle option en raison des résultats positifs obtenus dans l'essai MAPS (The Lancet 2016:387(10026):1405–1414).  Cette association permis d'obtenir une augmentation significative de la survie.

LA CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-PLEURALE

Dans ce cas la chimiothérapie est injectée directement dans la plèvre ce qui offre l'avantage de concentrations locales élevées de cytotoxiques avec des effets secondaires systémiques réduits.
Les facteurs limitants sont une pénétration restreinte à quelques millimètres.
L'administration d'une chimiothérapie intra-pleurale dans des conditions d'hyperthermie est susceptible d'en accroître l'efficacité cependant la toxicité de cette technique n'est pas négligeable.

LA RADIOTHÉRAPIE

LE CONTEXTE

La radiothérapie, externe ou interne, est une option mais qui a des limites car elle ne peut concerner l'ensemble du mésothéliome.

LES INDICATIONS RECONNUES

La radiothérapie sera administrée seule ou associée aux autres traitements.

Elle sera systématique, à titre préventif, sur les trajets de drains de thoracoscopie. Les doses usuelles sont de 10 Gy en une séance ou de 21 Gy délivrés en 3 séances.
Elle peut être utilisée à visée symptomatique pour améliorer les douleurs. Dans ce cas 1 à 10 séances avec des doses "flash" pourront être proposées.

LES RECHERCHES

La radiothérapie conventionnelle post-opératoire

Elle fait l'objet de recherches cliniques évaluant l’efficacité et la tolérance de la radiothérapie adjuvante. Comme la technique d’irradiation post-opératoire est complexe celle-ci ne pourrait être réalisée que dans des centres spécialisés.

L’irradiation conformationnelle en modulation d’intensité (RCMI) adjuvante

Cette nouvelle technique fait l’objet d’études complémentaires dans le cadre de protocoles de recherche clinique.

La chirurgie

LE CONTEXTE

Le mésothéliome est un cancer peu ou pas chirurgical car la tumeur primitive englobe l'ensemble de la plèvre.
L'option chirurgicale ne concerne que les stades précoces de la maladie et n'est pratiquée que dans certains centres habilités. Son opportunité sera, dans tous les cas, discutée lors d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

La  voie d’abord

C'est une large thoracotomie (ouverture de la cage thoracique) postéro-latérale passant le plus souvent par le 6 ème espace intercostal avec possibilité d’élargissement par résection totale ou partielle d’une côte.

La pleurectomie

Le chirurgien thoracique, par thoracotomie, procède à une exérèse complète de la plèvre pariétale ainsi que de la plèvre diaphragmatique et médiastinale.
C’est un geste chirurgical lourd qui ne s'adresse qu'aux tumeurs T1a.

La pleurectomie-décortication

Cette opération associe à la pleurectomie une décortication, c’est-à-dire une résection aussi complète que possible de la plèvre viscérale réalisant un véritable épluchage du parenchyme pulmonaire.
Cette intervention n’est pas recommandée, en pratique habituelle.

La pleuro-pneumectomie élargie (PPE)

Elle comprend une pneumonectomie, une pleurectomie, une péricardectomie et une ablation d’un hémidiaphragme. Elle pourra être complétée par une photothérapie dynamique pour détruire d’éventuelles cellules malignes persistantes.
C’est une option pour les mésothéliomes de stade I, II et III mais N< 2 dans le cadre d'un essai thérapeutique.

LES ALTERNATIVES

La thoracoscopie (thoracotomie)

La biopsie de la plèvre est essentielle au diagnostic. Elle est le plus souvent réalisée sous thoracoscopie ce qui permet de guider les prélèvements et de faire une symphyse par talcage.
Il faut savoir que les points de ponction seront irradiés pour prévenir la greffe tumorale.

Une pleurodésie avec talcage pleural

Cette méthode est indiquée si vous avez une pleurésie récidivante et que vous êtes essoufflé (dyspnéique).
Le plus souvent par thoracoscopie, on drainera complètement l’épanchement de liquide dans la plèvre et l’on mettra du talc qui créera des symphyses, évitant à la plèvre de se remplir, à nouveau, de liquide.

Le shunt pleuro-péritonéal

Cette méthode peut vous êtes proposée si vous êtes très essoufflé et si la pleurésie récidive rapidement dans le cadre d’une maladie localement évoluée. Le chirurgien installera un shunt avec une valve allant de la plèvre à l’abdomen dans le péritoine. Ceci vous permettra d’évacuer l’excès de liquide pleural, en manipulant la valve, insérée sous la peau.

La recherche clinique

Toutes ces informations peuvent être obtenues :

  • Du site Internet de l’Institut National contre le Cancer INCa
  • Du site Internet américain du registre américain PDQ™ du  National Cancer Institute (NCI) qui collige tous les essais thérapeutiques en cours dans le monde : www.clinicaltrials.gov

Mise à jour

24 avril 2019