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La chirurgie

Une chirurgie délicate mais parfaitement maitrisée

GLOBALEMENT

La chirurgie demeure le traitement de base curatif de la maladie et vise trois objectifs principaux :

  • De réaliser une exérèse complète (R0) de la tumeur
  • De procéder à un curage ganglionnaire pulmonaire et médiastinal le plus exhaustif possible
  • D'épargner, autant que possible, le parenchyme pulmonaire.
     

Il existe quatre types d’intervention qui se distinguent par la quantité de poumon retirée:

  • La lobectomie (un lobe)
  • La pneumonectomie (un poumon)
  • La segmentectomie, (un segment de lobe)
  • La résection dite en coin (wedge) qui enlève la partie du poumon comprenant la tumeur et les tissus environnants
     

L'extension anatomique de la maladie est un élément important de la décision opératoire qui repose également sur d'autres éléments, comme :

  • Le stade de la maladie et son type histologique,
  • L’âge,
  • L’état général, pour pouvoir bien supporter l’opération,
  • L’état de votre fonction respiratoire,
  • L’état de votre système cardio-vasculaire.
     

Si la maladie est trop étendue ou si vous souffrez d’insuffisance cardio-respiratoire vous pouvez être récusé pour une intervention. Si c’est le cas, on vous proposera d’autres options pour contrôler votre maladie.

 

 


@ Pour en savoir plus, allez à : LA CHIRURGIE

Les indications de la chirurgie à visée curative...

  • Les tumeurs T1 ou T2 - N0 ou N1 - M0
  • Certaines tumeurs T1 ou T2 – N2 – M0 ou T3 - N0 ou N1 - M0
  • Certains cancers T4 – N0 – M0
  • Exceptionnellement certains cancers M1 ...

Les voies d'abord de la tumeur

LA DECISION D'OPERER

Tout d'abord, le traitement, quelle que soit sa nature, doit être démarré dans les 6 semaines qui suivent la réalisation du bilan d’extension.
S’il existe un consensus sur le type de chirurgie, lors de la RCP, à mettre en œuvre, le type de voie d’abord de la tumeur fait l’objet de discussions parmi les chirurgiens thoraciques car plusieurs sont possibles avec pour chaque technique à la fois du "pour" et du "contre".

LES VOIES D'ABORD

La thoracotomie postéro-latérale
C’est toujours la technique de référence mais elle a tendance à être moins utilisée de nos jours.
Le chirurgien accède au poumon touché en pratiquant une incision entre deux côtes, sous l’omoplate. L’incision cutanée suit l’axe du 5 ème espace intercostal et débute en arrière à 5 cm des apophyses épineuses de la colonne vertébrale puis vient contourner la pointe de l’omoplate pour se prolonger dans la région latérale. Elle mesure en moyenne de 25 à 30 cm de long mais, en général, il n’est pas nécessaire de couper les côtes.

La thoracotomie axillaire
Cette technique est surtout utilisée pour traiter les tumeurs de petite taille. Cette voie d’abord est uniquement latérale au niveau axillaire. L’incision cutanée débute au bord antérieur du muscle grand dorsal* et se termine au bord postérieur du grand pectoral** (en visant la partie externe du sillon sous-mammaire chez la femme). L’ouverture mesure entre 12 et 15 cm, parfois moins et se place à hauteur du 4 ème ou 5 ème espace intercostal.

La thoracotomie antérieure médiane (sternotomie)
L’incision cutanée est verticale, médiane allant de la fourchette sternale, au sommet du manubrium, jusqu’à l’appendice xiphoïde. 

 

* Le muscle grand dorsal est un muscle imposant et de forme triangulaire faisant à la fois partie du dos et de l’épaule.
** Le muscle grand pectoral (ou pectoral majeur) est un muscle triangulaire recouvrant le petit pectoral et appartenant à la région antérieure de l’épaule. Il est composé de 3 faisceaux distincts se croisant avant de rejoindre leur insertion commune : le faisceau claviculaire dont Les fibres sont orientées vers le bas et l’extérieur, le faisceau sternal dont les fibres sont orientées horizontalement et vers l’extérieur et le faisceau abdominal dont les fibres sont orientées vers le haut et l’extérieur.

Les nouvelles technologies en plein essor...

La chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS/CTVA)
La thoracoscopie est une technique endoscopique, ce qui évite les délabrements musculaires. Cette opération minimaliste est réalisée par vidéo-thoracoscopie. Elle peut être utilisée à la fois pour le diagnostic et le traitement de la tumeur.
Elle n'est possible que lorsque la tumeur est suffisamment petite pour être réséquée par cette technique
Elle a l'avantage de pouvoir diminuer les complications post-opératoires, la douleur ainsi que la durée d'hospitalisation et d'être mieux tolérée chez les patients âgés. Ceci permet, indirectement, de mieux optimiser les traitements adjuvants. 
La durée d’intervention est plus longue en cas de chirurgie mini-invasive.
L'efficacité à 5 ans ne semble pas différente de celle obtenue par les méthodes traditionnelles invasives.
Cette technique n’est pas "standard" et fait l’objet d’essais thérapeutiques de validation.

Chirurgie Thoracoscopique Assistée par Robot (RATS)
C'est une autre technique peu invasive, proche de la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS). Cette chirurgie est réalisée de manière robotique.
Le RATS est une technologie relativement nouvelle et n’est pas disponible dans tous les centres de chirurgie thoracique.

LA PNEUMONECTOMIE RAREMENT ACTUELLEMENT...

UNE INTERVENTION TRES LOURDE...

La première pneumectomie réussie a été réalisée en 1933. Cette opération est moins pratiquée car, de nos jours, lorsque cela est possible, les chirurgiens thoraciques préférant des interventions plus limitées.
Le chirurgien thoracique effectue la résection unilatérale de la totalité d’un poumon et procède, systématiquement, à un curage ganglionnaire hilaire et médiastinal. L’opération est qualifiée de "simple", si le chirurgien procède à seulement l’ablation complète du poumon touché ou "d'élargie", si en plus du poumon, le chirurgien retire les tissus avoisinants, comme la plèvre.

LES SUITES PAS TOUJOURS SIMPLES

Au terme de l’intervention, la cavité contenant le poumon est vide et est drainée durant 48 heures par un seul drain inférieur.
Après retrait du drain, la cavité pleurale se comble en trois mois en moyenne, par un liquide de substitution (sang coagulé + sécrétions de la plèvre pariétale) qui doit rester parfaitement stérile. À distance, on observe une gélification du liquide de substitution, une colonisation par des fibrocytes et une rétraction stable et définitive de l’ancienne cavité, favorisant une expansion compensatrice du poumon controlatéral restant.

LA LOBECTOMIE

C'EST LE NOUVEAU STANDARD

La lobectomie est maintenant le standard des opérations d'exérèse des tumeurs "T1".

L'intervention
Le chirurgien enlève le lobe entier du poumon, contenant la tumeur. Elle peut être simple ou élargie. Il peut s’agir aussi d’une bilobectomie lorsque deux lobes sont enlevés.
La lobectomie thoracoscopique vidéo-assistée (TSVA) et la lobectomie robotique sont de nouvelles technologies en pleine essor. Actuellement, cette technique est privilégiée pour les stades précoce de la maladie. Pour une qualité d’exérèse (ganglionnaire et R0), cette technique est associée à une diminution des douleurs post-opératoires et des complications durant le séjour hospitalier, ainsi qu'une durée de séjour écourtée par comparaison à la voie ouverte.

La sleeve lobectomy
Elle permet de réaliser une lobectomie élargie à l’arbre bronchique  tout en épargnant le reste du poumon. Elle est de réalisation plus complexe et ne concerne que de 3 à 15 % des exérèses majeures du poumon.
Après ouverture du thorax par thoracotomie, le chirurgien thoracique effectuera des ligatures et sections sélectives des branches d’artères pulmonaires, des branches veineuses et de la bronche lobaire à la racine du territoire, en laissant la perméabilité aux autres éléments vasculo-bronchiques du ou des lobes restants.

La lobectomie comporte toujours un curage ganglionnaire
Il est hilaire et médiastinal quasi-systématique et peut être élargie à la paroi.
Après la mise en place par le chirurgien d’un double drainage, inférieur pour les liquides et supérieur pour l’air et les fuites aériennes, contrairement à la pneumectomie, il n’y a pas de liquide de substitution, ni d’espace résiduel.

Les suites opératoires
L’hémithorax reste définitivement diminué de volume, mais est proportionnellement normalement fonctionnel. Les complications possibles comprennent :

  • L’atélectasie qui est un affaissement du poumon
  • La rotation du pédicule entraînant une coudure mécanique de la bronche
  • La persistance des fuites aériennes, rarement à la suture bronchique, plus souvent sur la corticale du lobe car les scissures sont souvent incomplètes. Ceci peut générer un pneumothorax et nécessite un drainage prolongé
  • La persistance d’une poche résiduelle qui présente un risque de surinfection

 

Cancers du Poumon
Cancers du Poumon

Les autres techniques d’exérèse

LA SEGMENTECTOMIE

Le chirurgien thoracique retire un ou plusieurs des dix segments de chaque lobe, donc un volume inférieur à un lobe, et sans qu’il existe de frontière anatomique comme pour les scissures.
C'est une alternative à la lobectomie pour le traitement chirurgical des tumeurs de 2 cm et moins, en l’absence de métastase ganglionnaire et dans certaines situations anatomiques favorable et pour les tumeurs multifocales synchrones ou métachrones.
Le drainage et la surveillance de cette opération sont identiques à celui d’une lobectomie. Il faut savoir que, bien que moins importante, les suites souvent parfois plus longues et plus difficiles que pour une lobectomie.

LA RÉSECTION "EN COIN" (WEDGE-RESECTION)

Ce n’est pas, en principe, un traitement radical de la maladie. C’est une résection en coin, actuellement entre deux lignes d’agrafage par pince mécanique d’une portion triangulaire de poumon périphérique.
Cette technique de résection, non anatomique, est utilisée pour les biopsies pulmonaires, le traitement des tumeurs de petite taille ou des métastases pulmonaires.
Les suites postopératoires sont assez simples, car l’agrafage est étanche.

Exemple d'impact de la chirurgie sur la fonction respiratoire...

Enlever un lobe (lobectomie) ⇒ diminution d’un quart de la capacité respiratoire

Les qualités de la résection de la tumeur

 

Type de résection Définitions de la qualité de la résection 
(Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire  - SFCTCV)
R0 Marges vasculaires, bronchiques, périphérie des  structures réséquées en bloc histologiquement saines
R1 Marges histologiquement non saines 
Cytologie d’un épanchement pleural ou péricardique positive
R2 Résidus tumoraux ou ganglionnaires  macroscopiques laissés en place
Ri-is 
Ri-cy 
Ri-Nx 
Ri-Nec 
Ri-Nd

Carcinome in situ sur la recoupe bronchique.
Cytologie du lavage pleural positive.
Nombre insuffisant (> 10) de ganglions examinés.
Envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire.
Envahissements ganglionnaires distaux (sites 2 & 9)

 

LE CURAGE GANGLIONNAIRE MÉDIASTINAL

Dans tous les cas une ablation des ganglions lymphatiques est réalisée, sauf pour les toutes petites tumeurs pour lesquelles l’utilité de ce geste fait l’objet de discussions. Il porte sur les ganglions du hile du poumon et du médiastin. Le chirurgien effectuera soit :à un "sampling" qui correspond à un prélèvement de ganglions qui sont analysés en même temps au microscope (extemporané) ou à un curage systématique.
La place de la technique du ganglion sentinelle (premier ganglion de drainage de la tumeur) dans la stratégie chirurgicale fait l’objet d’études et n'est pas encore une méthode validée pour cette maladie.

Le bilan pré-opératoire

Complet de votre état général, de votre fonction respiratoire et cardiaque
Pression partielle en oxygène ; épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) ; gaz du sang
Bilan cardiaque

La chirurgie avant et pendant…

L’INTERVENTION

L'anesthésie générale est généralement proposée car il s'agit d'une chirurgie complexe. On vous posera une perfusion intraveineuse pour l'administration de médicaments nécessaires à l’induction et au maintien de l’anesthésie durant  l'intervention.
Assez souvent, pour lutter contre les douleurs après l'intervention, l'anesthésiste pourra vous proposer d'installer, avant l'opération, un petit cathéter dans la colonne dorsale pour réaliser une péridurale thoracique.
La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une ablation d’un lobe du poumon avec dissection des ganglions lymphatiques dure environ trois heures.

 

LES SUITES IMMÉDIATES

Après l'opération, vous serez placé en salle de réveil. Jusqu'à votre réveil, on vérifiera que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables.
Dans certains cas vous remontrez dans votre chambre. Cependant, assez souvent vous serez transféré dans une unité de soins intensifs où vos fonctions vitales seront très régulièrement surveillées. Vous retournerez dans votre chambre d’origine, lorsque votre fonction respiratoire aura été stabilisée.

Dans cette unité un appareil vous aidera à respirer pendant quelque temps, avec, de nos jours, un appareil de ventilation non invasive (VNI), ce qui veut dire sans tuyau dans la gorge. Avec cette technique, un masque vous apportera l'oxygène nécessaire. Cette technique de ventilation vous permettra de vous alimenter très rapidement et de pouvoir communiquer.

LES TUYAUX...

Dans le thorax

Un épanchement liquidien ou aérique (pneumothorax) est habituel dans les suites immédiates de la chirurgie du poumon et c’est pour cette raison que le chirurgien posera 1 ou 2 drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) pour drainer la cavité thoracique :

  • Deux drains, si vous avez subi une lobectomie ou une segmentectomie qui seront retirés au 4ème ou au 5ème  jour après l’intervention, un dans la plèvre, pour drainer le sang et la lymphe qui s'accumulent au cours du processus de cicatrisation et un second pour évacuer l’air qui est entré dans la cavité thoracique durant l’intervention.
  • Un seul drain, si vous avez eu une pneumectomie qui sera retiré au deuxième jour après l’opération pour équilibrer la pression dans le thorax pour éviter que le cœur ne se déplace trop vite vers l’espace vide laissé par l’ablation du poumon.
     

Un tuyau dans le nez pour apporter de l’oxygène pour vous aider à respirer  retiré vers le 4 ème jour
Une sonde urinaire pendant quelques jours pour évacuer la vessie et permettre un contrôle précis de votre fonction rénale. Elle est obligatoire si vous avez eu une rachianesthésie (péridurale).

SELON LE TYPE D'INTERVENTION

En cas d'une pneumonectomie
Cette opération est rarement pratiquée actuellement laisse en place une grande cavité, la loge (ou poche) de pneumonectomie.
Les parois de cette cavité (habituellement la plèvre pariétale) constituent une vaste surface de suintement hémorragique puis sérofibrineux. Ce suintement permet le remplissage progressif de la loge, ce qui se traduit, sur la radiographie pulmonaire par une image particulière appelée « niveau hydroaérique ». Cette image représente le comblement progressif de la cavité.  En un délai variable, de 15 jours à plusieurs mois, la cavité est entièrement remplie.

En cas d'un segmentectomie
Les épanchements résiduels après ablation des drains sont suivis par des radiographies pulmonaires. Ils sont plus fréquents après segmentectomie qu'après lobectomie. Dans la plupart des cas ils régressent spontanément.
Pour aider ce processus, on vous prescrira de la kinésithérapie respiratoire qui a un rôle important pour accélérer cette évolution favorable.

LES SUITES

Pour prévenir les phlébites et les embolies vous aurez des bas de contention qu'il faudra garder jusqu'à votre sortie.
Vous serez levé très rapidement ; certaines équipes le préconisant dès le premier jour si vous bénéficier d'une péridurale thoracique et que votre état général le permet.
Une kinésithérapie respiratoire est commencée dès votre réveil.
Pour éviter une phlébite, les médecins vous prescrivent un médicament anticoagulant et vous demandent de vous lever dès que possible après l’intervention. De plus, le port de bas anti-thrombose (appelés aussi bas de contention) pendant la journée est préconisé.

La durée moyenne d’hospitalisation est de 10 jours pour une lobectomie et de 15 jours pour une pneumectomie. Cependant, elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en post-opératoire. Les critères à remplir pour pouvoir sortir sont l ’absence de fièvre (apyrexie) durable, un état cardiorespiratoire stabilisé, une cicatrice propre et l ’absence de syndrome inflammatoire.
A ceci, peut s’ajouter un séjour en maison de convalescence pour vous aider à mieux récupérer, surtout si vous êtes seul ou si vous ne pouvez pas vous faire aider.

Les suites opératoires habituelles

J2 : reprise alimentation, retrait du drain thoracique
J3 : mise au fauteuil
J4 : lever
J10 à J15 : sortie

Mise à jour

25 juillet 2023