Traitements
LE BILAN INITIAL NÉCESSAIRE
- L'imagerie médicale
- Une radiographie thoracique
- Un scanner (tomodensitométrie - TDM) thoracique avec coupes abdominales hautes
- Examens fonctionnels
- Recherche d’un syndrome auto-immun
- Epreuves fonctionnelles respiratoires
- Électromyogramme (EMG) avec test à la prostigmine à la recherche d'une myasthénie
- NFS (numération formule sanguine), immuno-électrophorèse des protides, recherche d’anticorps (anti-récepteurs à l’acétylcholine, anti-thymus, anti-muscle strié)
Les stadifications
La classification de Masaoka-Koga
| Stades | ITMIG IASLC2015 | Description TNM |
|---|---|---|
|
I IIA IIB |
T1N0M0 | T1a : encapsulé ou non, extension limitée au médiastin, avec ou sans extension à la graisse médiastinale T1b : extension à la plèvre médiastinale |
| IIIA | T2N0MO | T2 : invasion du péricarde (partielle ou complète) |
| IIIB | T3N0M0 | T3 : invasion d’au moins une des structures suivantes : poumon, veine brachiocéphalique, veine cave supérieure, paroi, nerf phrénique, hile extra-péricardique, veines pulmonaires |
|
IVA |
T4N0MO | T4 : invasion d’au moins une des structures suivantes : aorte, trachée, œsophage, artère pulmonaire, artères supra-aortiques, myocarde |
| IVA, IVB | T1-4, N0-1, M0-1a | N1 : adénopathies antérieures périthymiques M1a : implant pleural ou péricardique |
| IVB | T1-4, N0-2, M0-1b | N2 : adénopathies profondes ou cervicales (régions 2, 4, 5, 7, 10) ou cervicales M1b : métastase pulmonaire ou systémique |
D'autres classifications dites "pathologiques"
Il existe de nombreuses autres classifications avec des avantages et des inconvénients. En France, la classification du GETT (Groupe d'étude des tumeurs thymiques) est souvent utilisée. Elle définit quatre stades de la maladie
- Stade I Tumeur encapsulée complètement réséqué : IA sans adhérences ; IB avec adhérences
- Stade II Tumeur invasive complètement réséquée :
- Stade III Tumeur invasive : IIIA résection incomplète ; IIIB simple biopsie
- Stade IV : IVA adénopathie sus-claviculaire, greffe pleurale ; IVB métastases
Une prise en charge dans un centre spécialisé uniquement...
Le traitement des tumeurs épithéliales du thymus sont des maladies rares et doivent être prises en charge par des centres hautement spécialisés.
En particulier, les formes invasives ou métastatique (stades II, III et IV) doivent être discutées par un comité de concertation pluridisciplinaire (CCP) d'un site hautement spécialisé.
Les options
LES MOYENS
La chirurgie
La voie d’abord de la tumeur se fait au travers d'une sternotomie, c'est-à-dire en ouvrant chirurgicalement le sternum.
L’objectif du chirurgien spécialiste est d’obtenir l’exérèse complète de la tumeur en enlevant le thymus et la graisse périthymique pour les tumeurs de stade I et II .
Les tumeurs de stade III et IV, quant à elles nécessitent une résection en bloc de la tumeur et des structures adjacentes envahies (plèvre, péricarde et gros vaisseaux).
La radiothérapie
L'irradiation concerne le médiastin supérieur et moyen jusqu’aux creux sus-claviculaires, comprenant aussi la partie supérieure du péricarde et la partie supérieure du médiastin inférieur.
Elle peut être indiquée comme traitement adjuvant, néoadjuvant ou, dans les formes localement avancée, comme traitement multimodal. .
Les doses sont fonction de l'évolution de la tumeur.
Des études récentes ont montré que chez les hommes, le traitement en l’arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité (VMAT) semble être la meilleure option pour protéger les poumons. Chez les femmes, un traitement en radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) semble être la meilleure option pour protéger les poumons et la glande mammaire.
La chimiothérapie
En première ligne, l’association de référence est actuellement l'association CAP (cyclophosphamide, doxorubicine, cisplatine) ou, plus rarement, le protocole ADOC (cisplatine, doxorubicine, vincristine, cyclophosphamide) ou VIP (étoposide, ifosfamide, cisplatine).
En seconde ligne, l'association de carboplatine et paclitaxel est l’option la plus fréquemment proposée.
La chimiothérapie est recommandée pour le traitement des formes métastatiques d’emblée (10 %) et des récidives locales ou métastatiques ayant déjà reçu de la radiothérapie.
La chimiothérapie d’induction (néoadjuvante) est proposée au stade III non résécable d’emblée et au stade IV.
LE TRAITEMENTS EN FONCTION DU STADE DE LA MALADIE
- Au stade I, la chirurgie seule est l'option habituelle.
- Au stade II, la chirurgie est souvent suivie d'une radiothérapie.
Au stade III, le référentiel du Réseau tumeurs THYMic et cancers RYTHMIC recommande deux types de stratégies- La tumeur est opérable : chirurgie + radiothérapie post-opératoire à 50 Gy
- La tumeur n'est pas d'emblée extirpable : 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante (Cisplatine 50 mg/m² + Adriamycine 50 mg/m² + cyclophosphamide 500 mg/m² = CAP) suivie d'une chirurgie et/ou d'une radiothérapie
Le suivi post-thérapeutique
La surveillance doit être prolongée au moins 15 ans en raison de rechutes très tardives possibles.
Le rythme de surveillance varie en fonction du stade, tous les ans ou tous les 2 ans. La surveillance consiste en :
- Une radiographie pulmonaire
- Un scanner thoracique
La réapparition d’un syndrome auto-immun doit conduire à une recherche de récidive.
Pronostic
LE CONTEXTE
Trois éléments pronostiques : le sous-type histologique, le stade d’extension ainsi que le caractère complet ou non de l’exérèse.
UN BON PRONOSTIC...
Beaucoup de thymomes sont guéris après exérèse et ne nécessitent aucun traitement complémentaire.
En termes de survie à 10 ans, pour les tumeurs encapsulées, elle est de plus de 90 %vie à 10 ans. Elle est moins favorable dans les formes infiltrantes avec type histologique défavorable (survie à 10 ans 60 % des cas) ou les formes métastasées.
Le tableau ci-dessous est paru dans la La Lettre du Pneumologue • Vol. XV - n° 4 - juillet-août 2012
|
Type |
Caractéristiques histopathologiques |
Invasivité de la tumeur |
Survie sans récidive |
|---|---|---|---|
|
A |
Thymome à cellules épithéliales fusiformes ou thymome médullaire |
10 à 40 % |
97 % |
|
AB |
Thymome à cellules épithéliales fusiformes et mixtes |
35 % |
95 % |
|
B1 |
Thymome à cellules épithéliales polygonales ou thymome lymphocortical |
50 % |
90 % |
|
B2 |
Augmentation du rapport cellules épithéliales/lymphocytes |
65 % |
78 % |
|
B3 |
Augmentation du degré d’atypie cellulaire |
85 % |
63 % |
|
Carcinome |
Cellules carcinomateuses anaplasiques |
95 % |
15 % |
Les thérapies ciblées
EGFR
Des surexpression de l'EGFR et des mutations du RAS ont été retrouvées fréquemment par certaines équipe de chercheurs. Des anomalies de l'angiogenèse ont, elles aussi été assez souvent retrouvées.Ces anomalies ont fourni la base scientifique de protocoles de recherche clinique.
Des molécules antagoniste l'EGF ou son récepteur ou des médicaments bloquant l'angiogenèse sont à l'étude.
Le sunitinib, appartenant à cette classe de médicaments, donne des résultats intéressants et rapides en termes de réponse.
Le gefitinib, l'erlotinib, le lenvatinib et le cetuximab sont aussi en cours d'évaluation.
mTOR
Des études utilisant l'everolimus ont donné des résultats intéressants dans certaines formes évoluées de la maladie.
L'IMMUNOTHERAPIE
Des études avec le pembrolizumab, le nivolumab et l'avelumab sont en cours les résultats préliminaires encourageants. Néanmoins, les bons résultats ne sont observés que sur une fraction de la population traitée.
Récemment, une étude de Phase-II a montré la pertinence de l'association entre une immunothérapie par l'avelumab et une thérapie ciblée par l'axitinib.
Pour vous aider
IFCT
Intergroupe francophone de cancérologie thoracique
GFPC
Groupe français de pneumo-cancérologie
RHYTMIC
Coordonne la prise en charge des patients atteints de tumeurs épithéliales thymiques (les thymomes malins et les carcinomes thymiques).
2 centres experts nationaux
Institut Gustave Roussy (centre coordonnateur) pour la région Ile de France
Hôpital Louis Pradel 28, avenue du Doyen Jean Lépine 69677 BRON CEDEX Tél. 04 72 35 76 52/ 76 48 - Courriel : marie-christine.thevenet@chu-lyon.fr
12 centres experts régionaux répartis sur les régions
|
Région |
Site |
Nom du Référent |
|---|---|---|
|
Alsace |
CHU de Strasbourg |
Pr Gilbert Massard |
|
Bretagne |
CHU de Rennes |
Dr Hervé Lena |
|
Centre |
CHU de Tours |
Dr Éric Pichon |
|
Franche Comté |
Réseau Oncolie |
Pr Virginie Westeel |
|
Languedoc Roussillon |
CHU de Montpellier |
Dr Xavier Quantin |
|
Lorraine |
CHU de Nancy |
Dr Ch. Clément Duchêne |
|
Midi Pyrénées |
CHU de Toulouse |
Pr Julien Mazières |
|
Nord Pas de Calais |
Centre Oscar Lambret |
Dr Éric Dansin |
|
Basse Normandie |
CHU de Caen |
Pr Gérard Zalcman |
|
Haute Normandie |
CHU de Rouen |
Pr Luc Thiberville |
|
Pays de la Loire |
CLCC de Nantes |
Dr Jaafar Bennouna |
|
Provence Alpes Côte d’Azur |
CHU de Marseille |
Pr Pascal Thomas |
Thymic
Thymomes malins et carcinomes thymiques (site en langue anglaise)
mise à jour
24 septembre 2022