Traitements

LE BILAN INITIAL NÉCESSAIRE

  • L'imagerie médicale
    • Une radiographie thoracique
    • Un scanner (tomodensitométrie - TDM) thoracique avec coupes abdominales hautes 
  • Examens fonctionnels
    • Recherche d’un syndrome auto-immun
    • Epreuves fonctionnelles respiratoires
    • Électromyogramme (EMG) avec test à la prostigmine à la recherche d'une myasthénie
    • NFS (numération formule sanguine), immuno-électrophorèse des protides, recherche d’anticorps (anti-récepteurs à l’acétylcholine, anti-thymus, anti-muscle strié)

 

Les stadifications

 La classification de Masaoka-Koga

 

StadesITMIG 
IASLC2015
Description TNM

I

IIA IIB

T1N0M0 T1a : encapsulé ou non, extension limitée au médiastin, avec ou sans extension à la graisse médiastinale 
T1b : extension à la plèvre médiastinale
IIIA T2N0MO T2 : invasion du péricarde (partielle ou complète)
IIIB T3N0M0 T3 : invasion d’au moins une des structures suivantes : poumon, veine brachiocéphalique, veine cave supérieure, paroi, nerf phrénique, hile extra-péricardique, veines pulmonaires

IVA
IVB

T4N0MO T4 : invasion d’au moins une des structures suivantes : aorte, trachée, œsophage, artère pulmonaire, artères supra-aortiques, myocarde
IVA, IVB T1-4, N0-1, M0-1a N1 : adénopathies antérieures périthymiques 
M1a : implant pleural ou péricardique
IVB T1-4, N0-2, M0-1b N2 : adénopathies profondes ou cervicales (régions 2, 4, 5, 7, 10) ou cervicales 
M1b : métastase pulmonaire ou systémique

 

 

D'autres classifications dites "pathologiques"

Il existe de nombreuses autres classifications avec des avantages et des inconvénients.
En France, la classification du GETT (Groupe d'étude des tumeurs thymiques) est souvent utilisée. Elle définit quatre stades de la maladie

Stade I Tumeur encapsulée complètement réséqué

IA sans adhérences
IB avec adhérences

Stade II Tumeur invasive complètement réséquée :

Stade III Tumeur invasive

IIIA résection incomplète
IIIB simple biopsie

Stade IV

IVA adénopathie sus-claviculaire, greffe pleurale
IVB métastases

Une prise en charge dans un centre spécialisé uniquement...

Le traitement des tumeurs épithéliales du thymus sont des maladies rares et doivent être prises en charge par des centres hautement spécialisés.
En particulier, les formes invasives ou métastatique (stades II, III et IV) doivent être discutées par un comité de concertation pluridisciplinaire (CCP) d'un site hautement spécialisé.

Les options

LES MOYENS

La chirurgie


La voie d’abord de principe est la sternotomie, c'est-à-dire en sectionnant le sternum.
L’objectif est d’obtenir l’exérèse complète de la tumeur en enlevant le thymus et la graisse périthymique pour les tumeurs de stade I et II .
Les tumeurs de stade III et IV, quant à elles nécessitent une résection en bloc de la tumeur et des structures adjacentes envahies (plèvre, péricarde et gros vaisseaux).

La radiothérapie

L'irradiation concerne le médiastin supérieur et moyen jusqu’aux creux sus-claviculaires, comprenant aussi la partie supérieure du péricarde et la partie supérieure du médiastin inférieur.
Elle peut être indiquée comme traitement adjuvant, néo-adjuvant ou, dans les formes localement avancée, comme traitement multimodal. .
Les doses sont fonction de l'évolution de la tumeur.

La chimiothérapie 

En première ligne
L’association de référence est actuellement l'association CAP (cyclophosphamide, doxorubicine, cisplatine) ou, plus rarement, le protocole ADOC (cisplatine, doxorubicine, vincristine, cyclophosphamide) ou VIP (étoposide, ifosfamide, cisplatine).

En seconde ligne

L'association de carboplatine et paclitaxel est l’option la plus fréquemment proposée.

Les indications
Elle fait partie du traitement des formes métastatiques d’emblée (10 %) et des récidives locales ou métastatiques ayant déjà reçu de la radiothérapie.
La chimiothérapie d’induction (néo-adjuvante) est proposée au stade III non résécable d’emblée et au stade IV.

LE TRAITEMENT EN FONCTION DU STADE DE LA MALADIE

Au stade I, la chirurgie seule est l'option habituelle.
Au stade II, la chirurgie est souvent suivie d'une radiothérapie.
Au stade III, le référentiel du Réseau tumeurs THYMic et cancers RYTHMIC recommande deux types de stratégies

  • La tumeur est opérable : chirurgie + radiothérapie post-opératoire à 50 Gy
  • La tumeur n'est pas d'emblée extirpable : 3 cycles de chimiothérapie néo-adjuvante (Cisplatine 50 mg/m² + Adriamycine 50 mg/m² + cyclophosphamide 500 mg/m² = CAP) suivie d'une chirurgie et/ou d'une radiothérapie

 

Le suivi post-thérapeutique

La surveillance doit être prolongée au moins 15 ans en raison de rechutes très tardives possibles.
Le rythme de surveillance varie en fonction du stade, tous les ans ou tous les 2 ans. La surveillance consiste en :

  • Une radiographie pulmonaire
  • Un scanner thoracique

La réapparition d’un syndrome auto-immun doit conduire à une recherche de récidive. 

Pronostic

LE CONTEXTE

Trois éléments pronostiques : le sous-type histologique, le stade d’extension ainsi que le caractère complet ou non de l’exérèse.

UN BON PRONOSTIC...

Beaucoup de thymomes sont guéris après exérèse et ne nécessitent aucun traitement complémentaire. 
En termes de survie à 10 ans, pour les tumeurs encapsulées, elle est de plus de  90 %vie à 10 ans. Elle est moins favorable dans les formes infiltrantes avec type histologique défavorable (survie à 10 ans 60 % des cas) ou les formes métastasées.
Le tableau ci-dessous est paru dans la La Lettre du Pneumologue • Vol. XV - n° 4 - juillet-août 2012

 

Type

Caractéristiques histopathologiques

Invasivité de la tumeur

Survie sans récidive
(10 ans)

A

Thymome à cellules épithéliales fusiformes ou thymome médullaire

10­ à 40 %

97 %

AB

Thymome à cellules épithéliales fusiformes et mixtes

35 %

95 %

B1

Thymome à cellules épithéliales polygonales ou thymome lymphocortical

­50 %

90 %

B2

Augmentation du rapport cellules épithéliales/lymphocytes

65­ %

78 %

B3

Augmentation du degré d’atypie cellulaire

85­ %

63 %

Carcinome

Cellules carcinomateuses anaplasiques

95 %

15 %

 

 

Les thérapies ciblées

EGFR

Des surexpression de l'EGFR et des mutations du RAS ont été retrouvées fréquemment par certaines équipe de chercheurs. Des anomalies de l'angiogenèse ont, elles aussi été assez souvent retrouvées.Ces anomalies ont fourni la base scientifique de protocoles de recherche clinique.
Des molécules antagoniste l'EGF ou son récepteur ou des médicaments bloquant l'angiogenèse sont à l'étude.
Le sunitinib, appartenant à cette classe de médicaments, donne des résultats intéressants et rapides en termes de réponse.
Le gefitinib, l'erlotinib et le cetuximab sont aussi en cours d'évaluation.

mTOR

Des études utilisant l'everolimus ont donné des résultats intéressants dans certaines formes évoluées de la maladie.

Pour vous aider

IFCT
Intergroupe francophone de cancérologie thoracique

GFPC
Groupe français de pneumo-cancérologie

RHYTMIC
Coordonne la prise en charge des patients atteints de tumeurs épithéliales thymiques (les thymomes malins et les carcinomes thymiques).

2 centres experts nationaux

Institut Gustave Roussy (centre coordonnateur) pour la région Ile de France

Hôpital Louis Pradel 28, avenue du Doyen Jean Lépine 69677 BRON CEDEX Tél. 04 72 35 76 52/ 76 48 - Courriel : marie-christine.thevenet@chu-lyon.fr  

 

12 centres experts régionaux répartis sur les régions

 

Région

Site

Nom du Référent

Alsace

CHU de Strasbourg

Pr Gilbert Massard

Bretagne

CHU de Rennes

Dr Hervé Lena

Centre

CHU de Tours

Dr Éric Pichon

Franche ­Comté

Réseau Oncolie

Pr Virginie Westeel

Languedoc Roussillon

CHU de Montpellier

Dr Xavier Quantin

Lorraine

CHU de Nancy

Dr Ch. Clément ­Duchêne

Midi­ Pyrénées

CHU de Toulouse

Pr Julien Mazières

Nord ­Pas­ de ­Calais

Centre Oscar ­Lambret

Dr Éric Dansin

Basse ­Normandie

CHU de Caen

Pr Gérard Zalcman

Haute ­Normandie

CHU de Rouen

Pr Luc Thiberville

Pays de la Loire

CLCC de Nantes

Dr Jaafar Bennouna

Provence­ Alpes ­Côte d’Azur

CHU de Marseille

Pr Pascal Thomas

 


Thymic
Thymomes malins et carcinomes thymiques (site en langue anglaise)

mise à jour

2 juin 2020