La radiothérapie

UNE OPTION IMPORTANTE...

DÉFINITIONS

La radiothérapie est l'utilisation de rayons à haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses ou les empêcher de se multiplier. Comme la chirurgie, c'est un traitement local car l'irradiation ne peut toucher que les cellules cancéreuses dans la zone traitée.
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Pour en savoir plus, allez à, LA  RADIOTHÉRAPIE  

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE

De quoi s'agit-il ?

C’est l'utilisation d'un accélérateur linéaire qui permet de générer des rayons. Ceux-ci vont traiter le cancer.

La radiothérapie conformationnelle

Elle est définie comme étant une irradiation transcutanée dans laquelle le volume traité est adapté au volume cible reconstruit en trois dimensions. Elle permet ainsi de diminuer l’irradiation des organes à risque.

Elle utilise une imagerie tridimensionnelle et a pour objectif une meilleure adaptation de la forme du volume irradié à celle du volume-cible.

Elle commence par la fabrication d´un masque thermoformé personnalisé, qui maintient le patient dans une position de référence, puis on réalise une scanographie ou une imagerie par résonance magnétique. Les images ainsi obtenues sont alors traitées par ordinateur. Les contours du volume cible et des organes critiques sont alors tracés, puis le physicien choisit les faisceaux et étudie la distribution des doses dans tout le volume cible avec un logiciel de planification. En pratique, il recherche la combinaison de faisceaux qui permet de traiter le plus sélectivement le volume cible.

Elle permet une meilleure préservation des tissus sains et le gain ainsi réalisé peut être mis à profit pour augmenter la dose totale délivrée au volume tumoral et donc d’améliorer le taux de contrôle de la maladie.  

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)

En bref...
Elle tend à s’établir comme standard de traitement car elle permet de délivrer une dose hétérogène dans différents volumes au cours d’une même séance. De plus, cette technique permet de délivrer des fortes doses sur des petits volumes avec des gradients de doses abruptes est la radiothérapie en condition stéréotaxique. 

Le nombre total de séances varie de 30 à 35 fractions et, selon l’étalement total, il existe plusieurs modalités :

  • La RCMI en deux temps et fractionnement constant
  • La RCMI avec boost intégré (SIB)
  • La RCMI avec une accélération modérée (SMART) sans chimiothérapie

 

Son intérêt...
Cette technique a démontré sa supériorité sur la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle dans la prise en charge des cancers de la tête et du cou, avec la possibilité de maintenir la fonction salivaire et d’éviter la sécheresse buccale et ses complications.
Des études récentes ont montré son intérêt comme traitement néo-adjuvant.


LA CURIETHÉRAPIE

La curiethérapie consiste à placer dans la tumeur ou à son contact, dans une cavité naturelle, une ou plusieurs sources radioactives d´iridium 192. Elle n'est pas utilisée pour le traitement du cancer du larynx mais l'est pour des nombreuses tumeurs bien limitées de petit volume, facilement accessible à l´instrumentation, comme celles la langue mobile, du plancher buccal, des lèvres, de la face interne de joue, de la base de langue et de l´arche vélo-amygdalienne. 

Le traitement par les rayons...

LES CONDITIONS D'UN TRAITEMENT EFFICACE

Les trois grands principes gouvernent le traitement par radiothérapie sont :

  • D'administrer une dose de rayons nécessaire et suffisante pour obtenir une stérilisation de la tumeur
  • De délivrer la dose de rayons de façon uniforme dans tout le volume cible
  • De minimiser la dose délivrée externe au volume cible

 

 

C’est pourquoi, la précision du repérage, la vérification du contenu anatomique des faisceaux délivrés et leur dosimétrie sont très importantes.
Des progrès, tels que la radiothérapie conformationnelle et la modulation d’intensité, qui réduisent l’irradiation des tissus sains, permettent une réduction des effets secondaires.

SES INDICATIONS

La radiothérapie est beaucoup employée dans le traitement des cancers de la gorge à tous les stades de la maladie. La radiothérapie est utilisée, après la chirurgie (adjuvante) et de plus en plus souvent avant (néoadjuvante)

  • De préférence à la chirurgie, dans le cas de petites tumeurs et si l'état de santé du patient est trop faible pour supporter une chirurgie lourde
  • Pour soulager d'autres symptômes tels que la douleur, les saignements et améliorer la capacité d'avaler et de déglutir.

 

 

La radiothérapie classique d´un cancer non métastatique consiste à délivrer au volume cible, représenté par la tumeur primitive ou le lit tumoral, les aires ganglionnaires de drainage et les adénopathies, une irradiation de 45 à 75 Gy à raison de 5 fractions de 2 Gy par semaine. La précision de la radiothérapie dépend principalement de la qualité du repérage du volume-cible et de la rigueur de la mise en place.

Le délai optimal pour commencer la radiothérapie est de six à huit semaines après la chirurgie et d’un mois après une chimiothérapie adjuvante .

LES MODALITÉS DE TRAITEMENT

LA RADIOTHÉRAPIE EXCLUSIVE

C’est l’utilisation exclusive de la radiothérapie pour guérir le cancer.
La radiothérapie externe conformationnelle permet de traiter soit la tumeur seule, dans le cas de petites tumeurs localisées au plan glottique (irradiation en petits champs), soit simultanément la tumeur et les aires ganglionnaires cervicales en cas de tumeurs sus- ou sous-glottiques.
Les doses délivrées sont de l'ordre de 65 Gy sur le site tumoral et les aires ganglionnaires atteintes et 50 Gy sur les aires ganglionnaires indemnes.
Le traitement est débuté dans les 6 semaines qui suivent l'intervention.
Elle dure de 6 à 7 semaines au rythme de 5 séances de 10 Gy par semaine.

LA RADIOTHÉRAPIE EN ASSOCIATION

La radiothérapie néo-adjuvante

Elle est réalisée avant l’opération. Elle a pour objectif de détruire les cellules cancéreuses et de réduire la taille de la tumeur pour qu’elle soit plus facilement extirpable.

Cette approche est souvent, proposée dans les cas où la tumeur est importante T3 ou T4 ou lorsque la lésion est difficile à enlever. De plus, c'est le traitement standard pour éviter, dans la mesure du possible la laryngectomie totale, tout en respectant les règles oncologiques.

La radiothérapie est administrée seule ou en association avec une chimiothérapie.

La radiothérapie adjuvante

Après une laryngectomie partielle, l'irradiation du larynx restant n’est pas recommandée pour ne pas compromettre le bénéfice fonctionnel de la chirurgie. Lorsque la résection tumorale est insuffisante, une nouvelle intervention ou reprise chirurgicale, est souvent préférable à une irradiation.

Les aires ganglionnaires cervicales seront irradiées systématiquement après l’intervention.

Après une laryngectomie totale, la région à irradier comprend l’emplacement de la tumeur (lit tumoral), les aires ganglionnaires cervicales et les cicatrices d'intervention.

La radiothérapie externe doit débuter dès qu'une cicatrisation correcte est obtenue vers la 3ème semaine.

Les doses délivrées sont de 55 - 60 Gy dans le lit tumoral si la résection est suffisante, et de 65 Gy si la résection est insuffisante. Sur les aires ganglionnaires cervicales, la dose administrée est de 55 Gy si les ganglions prélevés lors des évidements ganglionnaires sont négatifs (N0) et de 60 Gy s'ils sont positifs (N+).

L’association radiothérapie et chimiothérapie adjuvante

Plusieurs grandes études publiées récemment ont montré la pertinence de cette approche pour les tumeurs localement évoluées.

Dans ce cas, l’association débute environ 1 mois après l’opération.

La dose de radiothérapie est de 66 Gy délivrés sur une période de 6 semaines.

La dose de cisplatine est de 100 mg/m² administrée en même temps que la radiothérapie les jours 1, 22 et 43.

La radiochimiothérapie exclusive

Le cisplatine à forte dose (100 mg/m², administré par voie intraveineuse tous les 21 jours pendant trois cycles), administré en même temps que la radiothérapie dans le cadre d'un protocole de chimioradiothérapie comme traitement "définitif", est une nouvelle option.
Ce traitement est maintenant établi avec des avantages de survie pour les patients jeunes et en bon état général.

La sauvegarde du larynx

Les nouvelles techniques de types IMRT/VMAT permettent maintenant

De réduire les volumes irradiés grâce à la "3D "

Une préservation du larynx, le plus souvent

Une diminution des toxicités

 

Les étapes du traitement par radiothérapie

QUELLES SONT LES ÉTAPES PRÉALABLES ?

La consultation avec le radiothérapeute

Vous rencontrerez habituellement en consultation un médecin radiothérapeute. À la vue de l’ensemble de votre dossier le médecin vous précisera la durée du traitement, le nombre de séances, l’association éventuelle à une chimiothérapie en même temps que le traitement par rayons et les effets indésirables prévisibles pendant le traitement. Il vous précisera si une réduction de la salive est prévisible après la radiothérapie. Un examen dentaire est alors indiqué.

La visite chez le dentiste

Si cela n’a pas déjà été fait, le radiothérapeute vous adressera à un dentiste pour faire les soins préalables : détartrage, soins des caries, arrachage de dent ou exodontie, si nécessaire) à l’irradiation
Il vous confectionnera sur mesure un petit appareil dentaire pour appliquer du fluor sur les dents pour éviter que vos dents s’abîment si la salive est réduite après les rayons. Il est important de voir rapidement le dentiste, car si votre état dentaire imposait des extractions, elles devraient être faites sans délai, la radiothérapie ne doit débuter que lorsque les gencives sont cicatrisées. En fonction du nombre de dents extraites, la cicatrisation demande entre 10 jours et 21 jours.

LA PREMIÈRE ÉTAPE

La confection d’un masque moulant votre tête et vos épaules…

Il est indispensable pour que, les mesures préalables au traitement et toutes les séances de traitement, soient faites dans la même position. Il vous sera donc mis à chaque séance de traitement. Les repères nécessaires pour le repositionnement à chaque séance seront marqués sur ce masque, vous n’aurez pas de trace et vous n’aurez pas de tatouage sur le visage. Ce masque ne vous gênera pas pour respirer.

L’imagerie de référence…

Avec ce masque, un scanner sera effectué. C’est sur ce scanner que seront définies les zones à irradier par le médecin. Afin de bien visualiser les structures vasculaires sur ce scanner habituellement une injection de produit de contraste est faite. On vous demandera d’une part de préciser si vous êtes allergique, une prémédication vous sera alors prescrite, et d’autre part avant l’injection le médecin vérifiera votre dosage de créatinine (prise de sang) pour voir s’il n’y a pas de contre-indication rénale à l’injection.
Dans certains cas le scanner ne suffit pas, la comparaison avec des images obtenues par d’autres examens, IRM et/ou TEP-SCAN, est alors nécessaire. Pour une analyse plus fine les images des trois techniques pourront être fusionnées.
En cas de chimiothérapie avant les rayons il y a un scanner avant la chimiothérapie et un second après, car en raison de la régression de la tumeur sous chimiothérapie le volume à irradier pourrait être sous estimé.

LA SECONDE ÉTAPE : LE CENTRAGE

La seconde est représentée par le centrage qui consiste en la mise en place des repères sur le masque. Ces repères ont pu être définis suite au travail technique fait par le médecin et le physicien à partir des images du scanner ou de l’IRM. C’est le centrage. Ce travail technique demande du temps et explique le délai entre le scanner et le centrage.

LA TROISIÈME ÉTAPE

Une image radiologique (numérique) est faite en se positionnant sur les repères définis lors du centrage. Les conditions sont celles d’une séance de traitement mais seul un contrôle est réalisé. De tels contrôles sont répétés une fois par semaine pendant le traitement.  

LES SÉANCES DE RAYONS PROPREMENT DITES

Votre installation sur la table

Vous serez placé sur la table d'irradiation de la même façon que vous étiez placé lors de la simulation, c'est-à-dir, couché sur le dos. La contention est assurée par le masque thermoformé et les repères d'alignement, d'isocentre sont marqués sur le masque et sur la peau.
Au cours de la séance, il faut respirer doucement et ne pas bouger.
 
Le rythme et la durée du traitement

Ils sont déterminés par le radiothérapeute, doivent être respectés. Le traitement comporte 5 séances par semaine pendant habituellement 5 à 7 semaines.
Chaque séance dure 15 minutes. L'irradiation est inodore, invisible, incolore et indolore. La même dose est délivrée à chaque séance.
Au cours de la 4 ème semaine, la technique d’irradiation est souvent modifiée, un centrage est à nouveau réalisé. En effet, à partir de cette dose, certains organes ne sont plus irradiés, comme la moelle épinière et le volume irradié est plus petit. Un nouveau scanner et un nouveau masque sont parfois nécessaires, notamment si vous avez perdu du poids.

Durant le traitement

Vus êtes constamment surveillé à l'aide d'une caméra de télévision et en contact avec l'infirmier(e) par un interphone. La séance peut être interrompue à tout moment si nécessaire. Les paramètres d'irradiation sont constamment contrôlés par un ordinateur. Des radiographies prises pendant la séance contrôlent également votre traitement.
Chaque médecin qui vous a pris en charge assurera avec les infirmiers une surveillance clinique, demandera les prises de sang et les radiographies qu'il juge utiles.

Quelques conseils pratiques pendant la radiothérapie

Le rasage toujours au rasoir mécanique

Ne pas employer des solutions alcoolisées comme parfum, déodorant, après-rasage sur les zones irradiées et pendant le traitement

Col de la chemise ouvert en permanence en interposant un linge ou un foulard entre peau et col pour éviter tout frottement (tissu en fil ou en soie)

Des vêtements peu fragiles car ils risquent en effet d'être tachés par la fuchsine que l'on applique sur votre peau

Les effets secondaires

  • Une perte, une diminution ou une modification transitoire du goût après quelques séances d’irradiation
  • Des troubles de la salivation : au début du traitement, la salive devient épaisse et collante. Vers la fin du traitement, la salivation est insuffisante et la bouche devient sèche. Les techniques de radiothérapie actuelles permettent désormais de minimiser ce manque de salive. De plus, des substituts de salive peuvent être proposés pour compenser cet effet indésirable
  • Une mucite : la muqueuse de la bouche et de la gorge devient rouge et se couvre de petits aphtes. La mucite peut parfois se compliquer d’une surinfection par des champignons (mycose) ou des virus. Elle cicatrise généralement en un à deux mois après la fin du traitement
  • Des difficultés à avaler liées à la mucite. Elles peuvent entraîner une fatigue et une perte de poids. Il est possible de diminuer les douleurs par des antalgiques par voie orale ou des anesthésiques locaux. Ces derniers sont à utiliser avec certaines précautions car il existe un risque « d’avaler de travers » (« fausse route »)
  • De la fatigue 
  • Un « coup de soleil » sur la peau de la zone traitée.

Une alimentation correcte et riche ...

POURQUOI ?

L’irradiation des voies aérodigestives supérieures peut entraîner une hyposialie (diminution de la quantité de salive), une agueusie (perte du goût), une mucite, un œdème laryngé. Tous ces problèmes, souvent transitoires, sont à l’origine de problèmes nutritionnels.

C'EST TRÈS IMPORTANT D'Y FAIRE FACE...


Au cours des traitements de radiothérapie, votre alimentation sera surveillée régulièrement. L'objectif est d'atteindre une ration de 35 à 45 Kcal/kg de poids/jour.
La texture des aliments sera adaptée à votre âge, à vos possibilité de mastication, à la conservation des structures permettant une déglutition normale ainsi qu'aux effets des traitements associés.
L'alimentation sera enrichie et fractionnée. On vous proposera des aliments hypercaloriques, hyperprotidiques sous un faible volume.

Mise à jour

28 septembre 2020