Les cancers de l'hypopharynx

Un peu d’anatomie …

L'HYPOPHARYNX

Globalement

L’hypopharynx est l’étage inférieur du pharynx situé entre l’oropharynx en haut et l’œsophage en bas. Il est en forme d'entonnoir déformé, évasé en haut vers l'oropharynx, à la hauteur de l'os hyoïde, se rétrécissant vers le bas jusqu'à la bouche œsophagienne.

Sa paroi antérieure est à concavité postérieure, du fait de l'empreinte du larynx situé en avant de lui, délimitant ainsi deux gouttières latérales, les sinus piriformes, reliées en arrière par la paroi pharyngée postérieure située en avant du rachis cervical. Les sinus piriformes sont la région qui donne naissance, le plus souvent, aux tumeurs.

Ses fonctions

Le pharynx est un organe déformable composé de membranes et de fibres musculaires striées. Ces fibres musculaires constituent les muscles constricteurs du pharynx (une vingtaine de muscle). Leur contraction est synchronisée durant l'inspiration ce qui rigidifie la paroi du pharynx, évitant sa fermeture sous l’effet de la dépression inspiratoire.
Il est étroitement impliqué dans la dynamique laryngée lors de la déglutition, de par sa situation anatomique et sa structure musculaire (contractilité, ascension et raccourcissement).
La désynchronisation est à l’origine de troubles plus ou moins bénins : du simple ronflement aux apnées du sommeil.

LES GANGLIONS DE DRAINAGE

Le drainage lymphatique est très important. Il naît de deux réseaux, muqueux et musculaire.
Les collecteurs antérieurs drainent le sinus piriforme vers les ganglions sous digastriques, jugulaires moyens et les ganglions antérieurs inférieurs à la veine faciale commune.
Les collecteurs postérieurs drainent la paroi pharyngée postérieure vers les ganglions rétropharyngés ou le groupe jugulaire interne supérieur.

(*l’os hyoïde ou os lingual,  situé sous la base de la langue, juste au-dessus du larynx. Il présente la particularité unique de n'être articulé avec aucun autre os du système osseux humain)

Ses spécificités

ÉPIDÉMIOLOGIE....

Les chiffres

Les taux d’incidence pour 100 000 personnes‑années est 3,4 cas, chez l’homme et de 0,5 cas chez la femme.
L'incidence annuelle est variable d'une région à l’autre. Il passe, pour 100 000  100 000 personnes‑années de 1 cas  dans les pays occidentaux à 14,8 cas au nord de la France où ce cancer représente 18 % des localisations sur les VADS !
En France, ce sont des cancers relativement fréquents avec 1 600 à 2 400 nouveaux cas par an soit environ 10 % des carcinomes des VADS.

Qui est touché ?

Ils surviennent plus fréquemment chez l’homme avec, en France,un sex-ratio hommes/femmes de 9 pour.
La plupart de ces cancers survient après l’âge de 40 ans avec un pic de fréquence entre 60 et 70 ans. L’âge médian au diagnostic est de 63 ans chez l’homme et de 60 ans chez la femme

LES FACTEURS DE RISQUE

Les facteurs de risque sont communs avec ceux des autres tumeurs de la sphère ORL, en dehors des cancers du cavum. Il s'agit essentiellement de :

  • La consommation chronique d’alcool et de tabac
  • L'âge de 50 à 70 ans
  • Le sexe masculin
  • L'origine géographique
  • Les antécédents familiaux de cancer des voies aérodigestives supérieures
  • Le syndrome de Plummer-Vinson , caractérisé par une dysphagie, une anémie hyposidérémique, c'est-à-dire associant un manque de globules rouges et un manque de fer avec une perte de poids
  • Le virus EBV cause de la mononucléose infectieuse (MNI) qui est une maladie bénigne de l’enfance et de l’adolescence. Il a été incriminé dans la genèse des cancers de l’hypopharynx survenant chez les femmes âgées
  • De 30 à 50 % des cancers de l’oropharynx seraient liés à une infection à Papilomavirus (HPV )
  • Certaines maladies de système comme la maladie cœliaque , la sclérodermie 
  • Une exposition aux rayons dans 4 à 7 % des cas surtout pour les cancers rétrocricoidiens et de la paroi pharyngée postérieure 

 

SES CARACTÉRISTIQUES...

Histologiques

Les carcinomes de type épidermoïdes représentant plus de 90 % des cas. De 40 à 45 % d’entre eux sont bien ou moyennement différenciés et 30 à 40 % peu différenciés. Les carcinomes verruqueux sont plus rares, 1 à 3 %
Les lymphomes malins représentent 5 % des tumeurs.

Ses localisations

En France, 85 % des tumeurs de l'hypopharynx affectent les sinus piriformes et 10 à 15 % la paroi pharyngée postérieure et la région rétrocricoïdienne.
L'incidence est supérieure chez les hommes pour les tumeurs affectant le sinus piriforme, avec un sexe ratio de 50:1 en France. En revanche, pour les tumeurs touchant la région rétrocricoidienne, le sexe ratio est de 1.5:1.

IMPORTANT...

Le taux d’incidence, 10 à 15 %, des seconds cancers (poumon, œsophage, VADS) pour les tumeurs de l’oropharynx (métachrones ou synchrones) est plus élevé que dans les autres localisations...

Signes & symptômes

SOUVENT...

Les tumeurs du pharynx peuvent se manifester par :

  • Une difficulté à avaler les aliments ou les liquides que l’on appelle dysphagie qui peut peut être plus ou moins douloureuse
  • Une déglutition douloureuse, appelée odynophagie, à ne pas confondre avec la dysphagie
  • Une douleur de l'oreille (otalgie) réflexe
  • Des fausses routes lors de la déglutition  (toux)
  • La présence d'une masse cervicale qui est le motif de consultation dans un quart des cas. Celle-ci correspond à un ganglion (adénopathie) de caractère métastatique ou quelquefois surinfecté ; près de trois quarts des patients ont des adénopathies cervicales lors de la découverte de la maladie.

 

Le caractère permanent, progressif et unilatéral de ces troubles doit attirer votre attention, surtout si vous êtes fumeur....

PARFOIS...

Plus rarement, lorsque la tumeur est volumineuse, on peut alors observer :

  • Une dysphonie (modification de la voix)
  • Une dyspnée laryngée par envahissement laryngé ou des nerfs récurrents
  • Une baisse de l'état général avec amaigrissement

L'examen clinique

LE BILAN INITIAL

Il doit être effectué dans un délai le plus court possible de façon à initier le traitement au plus tôt (délai idéal de 2 semaines sans dépasser 4 semaines).

L'examen de l'hypopharynx nécessite une laryngoscopie indirecte au miroir ou une nasofibroscopie. Le médecin ORL verra alors une tumeur du sinus piriforme, associée le plus souvent à une immobilité laryngée unilatérale. Le diagnostic sera affirmé par la biopsie qui sera effectuée dans la foulée.

LE BILAN COMPLET

La panendoscopie

C'est un examen essentiel qui est réalisé sous anesthésie générale qui permet au médecin spécialiste : 

  • De mieux préciser le siège de la tumeur et ses extensions
  • D'étudier de la région rétrocricoïdienne et la bouche œsophagienne
  • De réaliser des biopsies
  • De rechercher d'éventuelles autres localisations cancéreuses simultanées des VADS (tumeurs métachrones)

 

Elle doit inclure une oesophagoscopie, une laryngoscopie et une bronchoscopie pour mieux évaluer l’extension éventuelle de la tumeur aux organes de voisinage et rechercher d’autres tumeurs métachrones (simultanées).

Un scanner (TDM) avec injection de produit de contraste

Elle balaye de la base du crane jusqu’au défilé cervico-thoracique. Cet examen permet d'analyser les extensions tumorales. De plus, cet examen est utile pour différencier les adénopathies inflammatoires des ganglions métastatiques, et préciser les rapports des adénopathies avec l'artère carotide.

Les différentes localisations

Les cancers du sinus piriforme

Les formes limitées, plus rares, peuvent siéger à la partie haute membraneuse, à la partie moyenne cartilagineuse angle antérieur, à la paroi interne ou la paroi externe.
Les formes totales sont les plus fréquentes touchant à la fois angle, parois interne et externe réalisant soit une forme haute soit une forme basse qui intéresse le fond du sinus piriforme et affectent aussi la bouche œsophagienne.
Les formes évoluées envahissent les régions voisines comme le larynx, l'oropharynx, la base de langue ou la bouche de l’œsophage.

Le cancer de la paroi postérieure

Se développe à bas bruit et est découvert assez tard car sa symptomatologie est fruste.
Les adénopathies sont souvent bilatérales.
Il envahit rarement le plan vertébral mais remonte vers l’oropharynx ou atteint en bas la bouche œsophagienne.

Le cancer rétrocricoïdien

Il envahit rapidement la bouche de œsophage.

Classification T.N.M. (UICC 2009)

Tumeur T Ganglion NMétastase M
  • T1 : ≤ 2 cm dans son plus grand axe 
  • T2 : > 2 cm mais ≤ 4 cm dans son plus grand diamètre 
  • T3 : > 4 cm dans son plus grand diamètre ou extension à la surface linguale ou à l’épiglotte 
  • T4a : envahissant l’une des structures suivantes : le larynx, la musculature profonde ou extrinsèque de la langue (m génioglosse, hyoglosse, palatoglosse, styloglosse), le muscle ptérygoïdien médian, la mandibule 
  • T4b :  envahissant l’une des structures suivantes : le muscle ptérygoïdien latéral, les apophyses ptérygoïdes, la paroi latérale du rhinopharynx, la base du crane, l’artère carotide
  • N0 : Pas d’adénopathie métastatique 
  • N1 : 1 seule adénopathie métastatique homolatérale ≤ 3 cm 
  • N2a : 1 seule adénopathie métastatique homolatérale > 3 cm et ≤ 6 cm 
  • N2b : Multiples adénopathies métastatiques homolatérales ≤ 6 cm 
  • N2c : Adénopathies métastatiques bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm 
  • N3 : Adénopathies métastatiques > 6 cm
  • M0 : aucun signe de métastase à distance 
  • M1 : présence de métastases à distance

La stadification

StadeTumeur TGanglions N Métastase M
I TI  N0 M0
II T2 
III T3  
T1 T2 T3 

N0
N1

 IVa 
 IVb 
 IVc
T4 
Tout T 
Tout T 

N0, N1
N2, N3
Tout N

M0
M0
M1

Le traitement chirurgical

LE PRINCIPE

La chirurgie ne sera proposée que si une ablation complète de la tumeur avec marges de sécurité est possible au prix de séquelles acceptables.

EN PRATIQUE...

Plusieurs types d'interventions peuvent être discutées et, le plus souvent, l'opération est suivie d'une radiothérapie adjuvante.

La pharyngo-laryngectomie totale enlève la totalité du larynx et une partie de l’hypopharynx.
La pharyngo-laryngectomie circulaire enlève la totalité du larynx et de l’hypopharynx nécessitant une reconstruction pharyngée dont les techniques sont diverses : transplant colique ou gastrique, transplant jéjunal, lambeau antébrachial micro-anastomosé (lambeau chinois).
La chirurgie conservatrice (hémi-laryngo-pharyngectomie verticale) n'est possible que pour les tumeurs limitées chez des sujets possédant une bonne fonction respiratoire et ayant moins de 70 ans.
Les principales voies d’abord chirurgicales sont :

  • La voie trans-orale simple (par voie naturelle) pour les petites lésions
  • Les voies cervicales et cervico-trans-orales
  • Les voies d’abord transmandibulaires
  • La voie d’abord cervicale basse médiane (sub-glosso-pharyngo-laryngectomie sus-glottique ou sub-glosso-pharyngo-laryngectomie totale)

 

Le curage ganglionnaire cervical 

Il est systématique sauf exception, selon le statut "N" initial, homolatéral (du côté de la lésion) si la lésion est bien latéralisée dans les autres cas il est bilatéral.

Les techniques de reconstructions actuelles

Elles permettent de diminuer les séquelles cosmétiques et de comblement mais encore moins bien les handicaps fonctionnels résiduels.
La conservation de la mandibule est le plus souvent possible.

La radiothérapie

LES MODALITÉS
 
La radiothérapie externe (RTE) peut être utilisée à titre exclusif, postopératoire, après chimiothérapie première, séquentielle ou concomitante avec la chimiothérapie, en particulier pour les tumeurs avancées non résécables.
L'ensemble de la région cervicale avec la totalité de l'hypopharynx en incluant toutes les chaînes ganglionnaires, notamment spinales et rétropharyngées, est irradié.

LES INDICATIONS

La radiothérapie monofractionnée exclusive à visée curative

La dose totale administrée est de 45-70 Gy sur l'hypopharynx.
Elle est de 70 Gy sur les aires ganglionnaires en cas d'adénopathies ou de 50 Gy en l'absence de métastase ganglionnaire.

La radiothérapie monofractionnée postopératoire

La dose totale est de 55 à 65 Gy sur le lit tumoral selon l'état des limites d'exérèse.
Elle est de 50 Gy sur les aires ganglionnaires en l'absence d'adénopathie (N-) histologique, de 55 Gy en cas d'adénopathies sans rupture capsulaire (N+ R-) et de 65 Gy si rupture capsulaire (N+ R+).

La radiothérapie multifractionnée

En mode bifractionné continu, la dose totale passe à 75 Gy, et le protocole le plus utilisé comporte 1,2 Gy/séance, 2 séances/jour (> 6 h d'intervalle), 5 jours/semaine

La radiochimiothérapie concomitante

L’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie sert de plus en plus de traitement de référence dans le cancer de l’hypopharynx localement avancé.

Les autres modalités

La radiothérapie en mode concentré à la dose totale de 60 Gy, à raison de 4 Gy/séance, 5 séances/semaine en 3 séries de 20 Gy séparées par 15 jours d'intervalle est utile pour les formes non opérables.
Des protocoles de ré-irradiation pour certaines récidives peuvent être envisagés.

LA CHIMIOTHÉRAPIE

LES PROTOCOLES

L'association cisplatine/5-FU (PF) est un protocole de chimiothérapie première ou d'induction. Il permet d'obtenir de 40 à plus de 50 % de réponses complètes (RC)  et de 80 à 100 % de réponses partielles. Le "PF" tend à être supplanté par le protocole "TPF" qui comprend en plus du docétaxel.

 LES INDICATIONS

La chimiothérapie d’induction (néo-adjuvante) ou d'induction ou première


L’utilisation de la chimiothérapie d’induction pour les cancers de l’oropharynx présente plusieurs avantages théoriques:

  • De réduire la taille tumorale permettant un traitement local plus efficace et moins toxique
  • De diminuer l’incidence des métastases
  • De permettre la délivrance du cytotoxiques dans la tumeur sans dégât préalable sur sa vascularisation par la chirurgie ou la radiothérapie externe
  • D'évaluer la sensibilité tumorale qui orientera vers le choix du traitement suivant.

 

Préservation d’organe

Cette stratégie consiste en la réalisation d’une chimiothérapie d’induction avec un protocole de référence comportant 3 cures de "TPF".
Une évaluation clinique et en imagerie est effectuée après ces trois cures et le patient est orienté vers une radiothérapie en cas de réponse majeure (> 50 %). Dans le cas contraire le traitement chirurgical est maintenu.

La chimiothérapie palliative

Le traitement standard repose actuellement sur l’association cisplatine, 5-FU "PF" avec le cétuximab, une thérapie ciblée.

Le traitement selon le stade

CAS GÉNÉRAL

Pour les tumeurs T1 et T2

Elles sont traitées par la chirurgie. Le traitement est éventuellement complété par une radiothérapie.
Selon le selon le siège et les extensions de la tumeur, l'opération consiste soit en une hémilaryngo-pharyngectomie supra-cricoïdienne, soit en une pharyngectomie partielle, soit, enfin  en une pharyngo-laryngectomie partielle supra-glottique.
Pour les cancers végétants, non infiltrants, à mobilité laryngée normale sans atteinte des cartilages thyroïde et cricoïde, et sans adénopathie, une radiothérapie exclusive est une option possible.

Pour les tumeurs T3 et T4 (formes localement avancées)

Dans ce cas, on vous proposera une pharyngo-laryngectomie totale suivie d'une radiothérapie adjuvante.
Cette intervention a pour conséquence la réalisation d'une trachéostomie définitive.
L’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie sert de plus en plus de traitement de référence dans le cancer de l’hypopharynx localement avancé.

CAS PARTICULIERS

La radiothérapie seule n'est utilisée que chez le malade âgé ou lorsque le patient est trop faible pour supporter l'intervention.

Le pronostic

Les cancers de l’oropharynx sont des cancers de pronostic réservé du fait de leur évolution insidieuse et leur capacité à disséminer rapidement  par les vaisseaux lymphatiques (cancer lymphophile) se traduisant par une atteinte précoce des ganglions.
De plus, le pronostic est obéré par la survenue fréquente d'un second cancer synchrone ou métachrone.
Tous stades confondus, le taux de survie sans récidive à deux ans est de l'ordre de 50 %. Le taux de survie à cinq ans est de l'ordre de 30 %, mais varie en fonction de la localisation anatomique.

Le suivi post-thérapeutique

LES OBJECTIFS

Le suivi post-thérapeutique va rechercher les évènements carcinologiques, comme l'éventuelle poursuite évolutive de la maladie, une récidive locale ou ganglionnaire, des métastases et surtout une seconde localisation.
Il suivra, aussi, les complications possibles de la radiothérapie, comme une radionécrose.
Il vérifiera que les conseils d'hygiène, en particulier vis-à-vis du tabac et de l'alcool sont respectés.

EN PRATIQUE...

Le calendrier

Tout d'abord, les consultations de suivi sont programmées tous les 3 ou 4 mois, puis elles s'espacent avec le temps. Après 5 ans, elles sont effectuées une seule fois par an.

Le contenu

Au cours d’une visite de suivi, le médecin ORL ou l’oncologue s'informe sur les symptômes ressentis et il pratique un examen clinique détaillé de la région traitée et des chaînes ganglionnaires. Durant cette consultation, l’examen laryngoscopie est un élément important.
Une échographie cervicale pourra aussi être demandée. Si l'examen de contrôle suggère une récidive, une radiographie du thorax, un scanner, une scintigraphie osseuse ou une biopsie peuvent être réalisés.
Selon le site de la récidive, le traitement peut comprendre la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie ou une association de ces moyens thérapeutiques.

Mise à jour

24 mai 2020