Le cancer du cavum (rhinopharynx et UCNT)

Trois dénominations : rhinopharynx (cavum), nasopharynx, épipharynx...

Le rhinopharynx appelé cavum ou nasopharynx ou épipharynx est situé sous la base du crâne, en arrière des fosses nasales, au-dessus de l’oropharynx et en avant des 2 premières vertèbres cervicales. C’est un organe impair et médian.

Le toit du cavum est osseux et est constitué par le plancher du sinus sphénoidal. Sa paroi supérieure comprend les végétations adénoïdes.
La paroi postérieure est formée par le clivus et les 2 premières vertèbres cervicales. Sa paroi latérale est constituée par la trompe d’Eustache qui communique avec l’oreille.
En avant, le cavum communique avec les cavités nasales par les choanes.
Le cavum communique en bas avec l’oropharynx et n’est fermé que pendant la déglutition par la face postérieure du voile du palais.
La muqueuse du cavum est un épithélium de type respiratoire riche en éléments lymphoïdes.

Il mesure chez l’homme adulte : 40 mm de large, 30 à 40 mm de hauteur et 20 mm de grand axe antéropostérieur.

 

 

Un cancer particulier ...

ÉPIDÉMIOLOGIE

Variable selon les pays

Les zones à haut risque (incidence annuelle pour 100 000 personnes incidence varie de 30 à 80) : Asie du Sud-Est : sud de la Chine, population cantonaise , Hong-Kong. Dans ces régions, il s’agit de l’affection maligne la plus fréquente

Les zones à risque intermédiaire (incidence annuelle 10 pour 100 000 personnes) : Afrique du Nord et Moyen Orient, pourtour méditerranéen Taiwan, Vietnam, Philippines, Indonésie, Malaisie, Thaïlande / Inuits du Groenland / Eskimos d’Alaska. 

Les zones à risque faible (incidence annuelle pour 100 000 personnes varie de 0,5 à 2 cas dans les zones à faible endémie, à 30 à 80 cas  dans les zones de forte endémie.) la France appartient à cette classe avec, annuellement, moins d'un cas pour 100 000 habitants. 


Qui est affecté ?

Le pic se situe vers 40–50 ans, avec une distribution souvent bimodale : 20–30 ans et après 50 ans.
L’homme est plus fréquemment touché que la femme (sexe ratio : 2,5–3).  

LA OU LES CAUSES

Le virus d'Epstein-Barr (EBV : Epstein-Barr Virus)

C'est la cause de la mononucléose infectieuse (MNI) qui est une maladie bénigne de l’enfance et de l’adolescence.
Il  est pratiquement toujours retrouvé et
s'accompagne d'une augmentation des taux d'anticorps anti-EBV. Cependant, sa causalité n’a encore jamais été clairement établie.
Il faut souligner que la maladie n'apparaît qu'à l'occasion d'un certain nombre de circonstances locales favorisantes supplémentaires, comme des infections ORL répétées et certaines habitudes alimentaires, comme le poisson séché en Asie.


L'infection à Papillomavirus (HPV16)

Elle est retrouvée dans 85 % des cas, selon certaines études scandinaves.
Actuellement, le taux séropositivité HPV dans les cancers ORL varie entre 20 et 50 % selon les études. Dans toutes les études le sérotype 16 est le plus fréquent.
L’infection virale par HPV pourrait être liée, principalement, à des comportements sexuels à risque bien qu’une autre voie de contamination ne peut être exclue. Elle surtout dangereuse lorsqu'elle est associée au tabac.

Les autres facteurs

Aucune relation avec l'intoxication alcoolo-tabagique, habituellement rencontrée dans les autres cancers ORL, à l'exception des cancers des cavités aériennes de la face, n'est retrouvée pour cette maladie.

LES FORMES DE LA MALADIE

LA CLASSIFICATION DE L'OMS

La classification internationale de l'OMS distingue :

  • Type 1 : carcinome épidermoïde kératinisant, en fait rare et se voit surtout dans les régions du monde à très faible incidence.
  • Type 2 : carcinome épidermoïde non kératinisant (15 à 20% des cas).
  • Type 3 : UCNT (Undifferentiated Carcinoma Nasopharyngeal Type) d'origine épithéliale avec stroma lymphoïde caractéristique représentent entre 65 % (Amérique du Nord) et 95 % (Chine) des cas
  • Les lymphomes, quant à eux, représentent environ 20 % des cas. 

Les carcinomes du cavum sont très lymphophiles et s’accompagnent d’adénopathies dans 60 % à 80 % des cas, souvent bilatérales

LES FORMES EN RELATION AVEC UNE INFECTION A HPV

Les tumeurs induites par l’HPV sont différentes des autres carcinomes. Les tumeurs sont plus souvent de petite taille (T1/T2) mais associée à une atteinte ganglionnaire plus marquée (N2/N3).

En général, leur pronostic est plus favorable que pour les tumeurs non HPV-induites avec un meilleur contrôle locorégional, un allongement de la survie sans progression et une réduction du risque de décès toutes causes confondues. Néanmoins, ce pronostic plus favorable est atténué voire annulé en cas de consommation tabagique. 

Le diagnostic

LES SYMPTÔMES

Les cancers de l’oropharynx se manifestent habituellement par une dysphagie haute (difficulté à avaler), une otalgie unilatérale et, assez souvent, par une adénopathie cervicale isolée, quelquefois bilatérale. Parfois une triade " caractéristique", amène à consulter le médecin ORL :

  • Une obstruction nasale traînante
  • Des saignements de nez ou épistaxis
  • L'apparition d'une perte de l'audition ou d'une surdité unilatérale ou une otite séreuse unilatérale

Plus rarement, les signes peuvent être neurologiques avec atteinte d'un ou plusieurs  nerfs crâniens en particulier le III, le IV, le V le VI, le IX, le X, le XI.
Dans environ 40 % des cas, il peut s'agir d'une adénopathie cervicale apparemment isolée.

LE DIAGNOSTIC

Le bilan initial

L'examen chez l'ORL permet de voir la tumeur et de la biopsier. Il s'agit alors d'un UCNT dans 50 % des cas en France, de carcinomes épidermoïdes dans 35 à 40 % et de lymphomes dans 10 à 15 % des cas.

Le bilan d'extension

C'est un cancer très lymphophile et s’accompagne dans plus de 60 % des cas d'adénopathies.
De ce fait, le spécialiste recherchera d'éventuelles adénopathies et pratiquera un examen neurologique à la recherche d'une atteinte d'un  nerf crânien . L'atteinte du III, du IV et du VI traduit un envahissement du sinus caverneux, celle du V du foramen ovale, celle du IX, X et du XI du trou déchiré postérieur.
L'imagerie médicale, scanner et/ou IRM permet de mettre en évidence une éventuelle extension à la base du crâne ou intracrânienne et de rechercher des métastases.

Le bilan habituel

Une rhinoscopie pour faire des biopsies de la lésion
Une otoscopie à la recherche de liquide derrière le tympan (otite séro-muqueuse)
Une pan-endoscopie sous anesthésie générale (bilan d’extension)
Un bilan dentaire
Une sérologie virale : anti-corps anti-EBV + recherche virale dans les biopsies
Une cavoscopie
Un examen IRM de la région
Un scanner cranio-cervico-thoracique
Une scintigraphie osseuse
Une TEP/TDM 

Les valeurs T,N,M (UICC 8ème édition)

 

Tumeur TGanglions NMétastase(s) à distance M
  • T1 : localisée à un seul site du nasopharynx
  • T2 : étendue aux parties molles de l'oropharynx et/ou aux fosses nasales
    • T2a : sans extension para-pharyngée
    • T2b : avec extension para-pharyngée
  • T3 : envahissant les structures osseuses ou le sinus maxillaire
  • T4 : avec extension intra-crânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de la fosse temporale, du nasopharynx et/ou de l'orbite.
  • NX  ne peuvent être évaluées N0 Pas d’adénopathies régionales métastatiques
  • N1 Adénopathies métastatiques unilatérale < 6 cm au dessus du creux sus-claviculaire
  • N2 Adénopathies métastatiques bilatérales < 6 cm au dessus du creux sus-claviculaire
  • N3 Adénopathie(s) métastatique(s)
    • N3a > 6 cm
    • N3 b au niveau du creux sus-claviculaire
  • M0 Pas de métastase à distance
  • M1 Présence de métastase

 

 

Classification AJCC/UICC (8ème édition)

StadeTumeur TGanglions NMétastases M
0 Tis N0 M0



I T1
II

T2
T1
T2
T0

N0-1
N1
N0-1
N1

III

T1-T3
T3
T3
T0-2
T3

N2
N0-1
N0-1
N0-2
N2

IVA
IVB
IVC

T4
Tout T
Tout T

N0/N1/N2
N3
Tout N

M0
M1
M1

LE TRAITEMENT...

LE CONTEXTE

La réunion de concertation multidisciplinaire (RCP)

Comme pour tous les cancers ORL, les différentes alternatives et la stratégie de traitement sont discutées en RCP afin de proposer au patient un programme personnalisé de soin. Cette réunion est réalisée en présence des différents praticiens impliqués dans la prise en charge du patient: chirurgien, radiothérapeute, oncologue, radiologue, psychologue, anatomopathologiste, stomatologue.

Les spécificités


En raison de la situation anatomique, la chirurgie n’est pas une option habituelle. A l'opposé, il s’agit d’un cancer radiosensible : le contrôle local est de 80-90 % des cas de T1-T2 et 50-75 % des cas de T3-T4 en radiothérapie classique. 


LES MODALITÉS

La radiothérapie externe (RTE)

Elle traite la tumeur et les aires ganglionnaires.
Du fait de la situation anatomique du cavum et des nombreux organes à risque majeurs : le tronc cérébral et les voies optiques qui l’entourent, la technique de radiothérapie est complexe.
La dose conventionnelle en fractionnement standard (1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine) est de 70 Gy sur la tumeur et 45-60 Gy sur les zones de traitement prophylactiques adjacentes à la tumeur.

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)

Elle a permis une amélioration de la couverture dosimétrique tumorale avec une meilleure épargne des structures saines et des zones à risque.
La RCMI est souvent réalisée avec un fractionnement de type boost intégré (complément de dose sur le volume cible macroscopique simultané de l’irradiation prophylactique avec des niveaux de dose différents par fraction).
Le gain en toxicité salivaire en RCMI est significatif par rapport à une irradiation conventionnelle et la qualité de vie améliorée à long terme.

La curiethérapie

Elle peut être utilisée en complément après une irradiation externe à doses complètes ou en rattrapage en cas de petite récidive superficielle.
Des ré-irradiations externes à doses entières sont possibles en cas de récidives locales pas trop étendues.

La chimiothérapie

Elle est très utilisée car ce sont des tumeurs chimiosensibles. Les médicaments les plus utilisés sont inclus dans le protocole BEC (Bléomycine, Epirubicine, Cisplatine).
Elle est utilisée seule ou en association avec la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante).

EN FONCTION DES FORMES

Carcinome indifférencié UCNT

Une radiothérapie - chimiothérapie concomitante qui peut être suivie d’un évidement ganglionnaire en cas de non-stérilisation ou de récidive ganglionnaire.

Carcinome épidermoïde

Une chimio-radiothérapie concomitante qui peut être précédée d’un évidement ganglionnaires si la taille des ganglions est supérieure à 3 cm (N2 ou N3)

Chez l’enfant

Une chimiothérapie sera proposée pour diminuer les doses d’irradiation délivrée sur la base du crâne

Lymphome

C'est le traitement habituel des lymphomes, chimio- et/ou radiothérapie après un bilan d’extension complet.

EN CAS DE RECHUTE

Dans ce cas les options thérapeutiques suivantes pourront vous être proposées :

  • Une ré-irradiation externe qui nécessitera alors une protection médullaire
  • Une chimiothérapie radio-sensibilisante associée à une radiothérapie externe
  • Une curiethérapie à iridium 192
  • Très rarement une chirurgie, sauf en cas de reliquat ganglionnaire cervical 

Traitement en fonction du stade

StadeTraitement habituel
I - IIa Radiothérapie 70 Gy dans un volume centré sur le nasopharynx

Stades IIB, III, IVA, IV B

Chimiothérapie néo-adjuvante : 3 cycles espacés de 21 jours

  • Carcinome malpighien kératinisant
    • Cisplatine : 25 mg/m² de J1 à J4 5-FU : 1 g/m² de J1 à J4 ou radio chimiothérapie concomitante par cisplatine : 100 mg/m² à J1, J22 et J43, suivi par 3 cycles de cisplatine : 80 mg/m² + 5 FU : 1 g/m² de J1 à J4
  • Carcinome indifférencié
    • Bléomycine : 15 mg IV à J1 puis 12 mg/m² IV de J1 à J5 Epirubicine : 70 mg/m² à J1 Cisplatine : 100 mg/m² à J1

Le pronostic

LES FACTEURS PRONOSTIQUES RECONNUS

  • Le type histologique
  • La charge virale mesurée dans le sang d'EBV et à un moindre degré ou la charge virale d'HPV
  • Le degré d’extension initial avec notamment l’ostéolyse de la base du crâne, de pronostic sombre.

 

LE PRONOSTIC

Tous malades confondus, le taux de malades en vie à 5 ans est proche de 60 % ; meilleur chez les femmes. Si un contrôle local a été obtenu, le taux passe alors à près de 75 % (T1 ou T2 : 90 %; T3 ou T4 : 55-60 %).
Selon les dernières statistiques, la survie nette à 10 ans est estimée à 42 %.

Le suivi

APRÈS LE TRAITEMENT

Un contrôle sera fait à 2 mois

Il comprend, en dehors de l'examen clinique, un examen naso-fibroscopique, une IRM et un bilan biologique standard.

PAR LA SUITE...

Le suivi standard

Il comprend un examen ORL avec cavoscopie tous les trois mois pendant trois ans, bilan tous les 6 mois jusqu’à 5 ans après rémission puis une surveillance clinique annuelle à vie.

  • Radio pulmonaire annuelle.
  • Surveillance endocrinienne hypophysaire : une fois par an
  • Surveillance dentaire : deux fois par an
  • Sérologie EBV si initialement positive : une ou deux fois par an.

 

Vous êtes en rémission complète..

Dans ce cas, une simple surveillance sera instituée à l'occasion des visites de suivi habituelles.

Il y a une récidive...

Les rechute se produisent essentiellement durant les 3 premières années post-thérapeutiques.
Le taux de rechutes locales ou locorégionales est de l'ordre de 30 %. Elles sont le plus souvent locales et la maladie peut être contrôlée. 

Mise à jour

20 mars 2020