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Le bilan d’extension

Une étape importante...

Quelles que soient les modalités, un diagnostic d'extension doit permettre de classer les territoires ganglionnaires concernés et d’évaluer les zones extra ganglionnaires touchées. C’est dans ce domaine que les techniques d'imagerie médicale sont très importantes. 
Les voies de dissémination de la maladie sont importantes à connaitre

  • Maladie localisée : atteinte ganglionnaire périphérique
  • Par voie lymphatique : extension de la maladie se fait par contiguité dans le sens du courant lymphatique, à 'inverse, la disséminantion par voie hématogène est tardive dans l'évolution 
    • A début médiastinal => creux sus-claviculaire => aisselle
    • A début cervical => creux sus-claviculaire => aisselle
    • A début sous diaphragmatique => creux sus-claviculaire gauche => sang
Maladie de Hodgkin

La radiographie pulmonaire

SON INTÉRÊT

C’est un examen simple qui demeure important dans le bilan d'une maladie de Hodgkin. Il permet d'examiner le médiastin. Le médiastin est la partie du thorax située entre les poumons et le cœur contenant de nombreuses chaînes de ganglions lymphatiques.
Elle permet de rechercher les adénopathies et d'en évaluer la taille.

L'ÉVALUATION DE LA MASSE GANGLIONNAIRE

Elle est réalisée par la mesure de la plus grande largeur du médiastin au niveau de la masse tumorale rapportée à la largeur du thorax mesurée dans l’espace T5-T6 (rapport M/T), comme le montre le schéma de gauche.
La masse médiastinale, appréciée de cette façon, est considérée comme : 

  • Volumineuse lorsque ce rapport atteint 0,35
  • Très volumineuse si le rapport est supérieur ou égal à 0,45.

Le TEP-scan ou TEP-FDG

POUR LE BILAN D'EXTENSION...

La tomographie par émission de positons ou TEP au 18 Fluorodésoxyglucose est maintenant l'examen de référence pour faire le bilan d’extension de la maladie ainsi que pour l’évaluation de la réponse métabolique au traitement.
Grâce à sa sensibilité supérieure à celle de la ponction biopsie osseuse, un consensus s’est dégagé chez les spécialistes pour s’affranchir de cette biopsie dans le bilan d’extension de la maladie.
Les critères d’interprétation reposent sur la comparaison de la fixation de la masse résiduelle la plus hypermétabolique à la fixation médiastinale et hépatique.

POUR LE PRONOSTIC...

Le résultat de la TEP après deux cycles de chimiothérapie est maintenant un facteur pronostique très important.
Les critères d’interprétation de la TEP (échelle dite de Deauville), sont basés sur la comparaison de la fixation de la masse résiduelle la plus hypermétabolique à la fixation médiastinale et hépatique.

 

Lymphomes hodgkiniens (maladie de Hodgkin)
Lymphomes hodgkiniens (maladie de Hodgkin)

Les scanners ou tomodensitométries (TDM)

C’est comme une simple radio. Le sujet est placé dans l'anneau d'un appareil ou un faisceau de rayons X balaie un plan donné du corps. Des détecteurs mesurent la quantité de rayons absorbés par les tissus et transmettent les informations à un ordinateur. Le produit de contraste est de l'iode, souvent nécessaire pour visualiser les différents organes. La durée de l'examen est de 15 à 45 minutes, mais si vous avez déjà présenté des allergies à l'iode, un produit antiallergique vous sera administré et un délai supplémentaire est à prévoir.
Le scanner thoracique, recherche des adénopathies du médiastin, des atteintes pulmonaires, pleurales, péricardiques et de la paroi thoracique.
Le scanner abdomino-pelvien recherche des atteintes ganglionnaires portale, mésentérique, rétropéritonéale haute et iliaque, précise la taille du foie, de la rate et évalue l’homogénéité de ces parenchymes après injection de contraste.

Les autres explorations possibles au cas par cas…

Une biopsie médullaire

Elle permet d’affirmer l’existence d’un envahissement de la moelle osseuse par le lymphome et sera réalisée en fonction du stade ou des signes généraux.

Les autres explorations au cas par cas

Une évaluation de la fonction cardiaque et plus spécifiquement ventriculaire gauche, par une échographie ou une scintigraphie au thallium sera demandée, en particulier si une chimiothérapie avec adriamycine est envisagée.
Des épreuves fonctionnelles respiratoires sont importantes si une chimiothérapie comprenant de la bléomycine est envisagée (en raison de la toxicité pulmonaire de ce médicament.
Si une irradiation des cavités ORL est prévue, un bilan dentaire sera réalisé, incluant la réalisation d’un orthopantomogramme. La mise en place de gouttières dentaires fluorées sera prévue ultérieurement.

 

En résumé, la liste des examens de débuter le traitement...

Examens systématiques

  • NFS à la recherche d'une anémie, d'une hyperleucocytose, d'une lymphopénie ; 
  • Vitesse de sédimentation et CRP
  • LDH et albuminémie 
  • Bilan hépatique
  • Bilan de la fonction rénale : créatininémie
  • Sérologies hépatites B, C et VIH

Au cas par cas

  • Dosage de la TSH (fonction thyroïdienne) si une irradiation cervicale est prévue
  • Test de grossesse chez les femmes en âge de procréer
  • Évaluation de la fonction cardiaque : échographie ou scintigraphie au thallium, avant un traitement par adriamycine
  • Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) si une chimiothérapie comprenant de la bléomycine est envisagée

Mise à jour

25 décembre 2023