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L’hormonothérapie

LES PRINCIPES DE BASE

LES RÉCEPTEURS HORMONAUX (RH)

Le mode d'action de l'hormonothérapie repose sur le fait qu’une cellule cancéreuse peut garder des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone fonctionnels. Dans ce cas, les hormones naturelles de la patiente peuvent continuer à stimuler la croissance des cellules cancéreuses, ce d’autant que l’expression des récepteurs hormonaux augmente avec l’âge.
Les cancers du sein dont les cellules tumorales contiennent des récepteurs œstrogènes (RE+) et/ou progestérone (RP+) sont désignés comme des tumeurs RH+ (positives). On considère qu’un cancer du sein est hormonodépendant lorsque les deux récepteurs hormonaux RE et RP, sont présents sur plus de 10 % des cellules cancéreuses (mesure en histochimie).
Ces cancers dits "hormonodépendants" sont considérés comme étant de meilleur pronostic.

L'HORMONOTHÉRAPIE

C'est un traitement qui a pour objectif d’empêcher les cellules cancéreuses de recevoir les hormones dont elles ont besoin pour se développer.
Comme la chimiothérapie, l'hormonothérapie est un traitement systémique car elle peut détruire les cellules cancéreuses à travers l'organisme entier. 

Les modalités thérapeutiques utilisées seront différents selon que vous êtes ou non ménopausée, en sachant que c'est le statut hormonal avant le diagnostic qui compte.

Les modalités de traitement
L’hormonothérapie est un traitement basée, soit sur la privation en œstrogènes des cellules tumorales, soit sur le blocage des récepteurs hormonaux aux estrogènes (RE).
La privation en estradiol des cellules tumorales peut être réalisée par suppression ovarienne, quelles qu’en soient les modalités, chez la femme jeune de manière définitive par chirurgie ou radiothérapie ou par les analogues de LH–RH, par les inhibiteurs de l’aromatase (IA) chez la femme ménopausée ou par le blocage des récepteurs aux œstrogènes est réalisé par les antiestrogènes. Il existe deux types d'anti-estrogènes :

  1. Les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) entrent en compétition avec les œstrogènes en prenant leur place au niveau des récepteurs hormonaux (RH), les empêchant ainsi d'exercer leur effet stimulant de la croissance des cellules cancéreuses. Les SERM utilisés pour le traitement du cancer du sein sont le tamoxifène et le toremifène, actifs par voie orale.
  2. Les SERD (Selective Estrogen Receptor Degradation), comme leur nom l'indique, agissent en dégradant les récepteurs hormonaux des cellules, empêchant les œstrogènes d'exercer leur effet stimulant sur les cellules cancéreuses. Le fulvestrant est administré par injection intramusculaire.
     

A quel stade de la maladie ?
L’hormonothérapie peut être proposée à différents stade de la maladie. Le plus souvent en traitement adjuvant, l’hormonothérapie débute après la chimiothérapie et la radiothérapie si elles sont indiquées.
Parfois un traitement néoadjuvant peut être une option pour une femme ménopausée dont la tumeur est peu proliférante Her2- RE+. Son utilisation en complément, peut être une option en cas de maladie avancée, en particulier chez la femme âgée. 

Quand ?
En situation adjuvante, l’hormonothérapie par tamoxifène doit débuter en fin de radiothérapie en raison du risque potentiel de toxicité cutanée et pulmonaire. L’hormonothérapie par inhibiteur de l’aromatase peut être démarrée en même temps que la radiothérapie.

LA NOTION DE RESISTANCE (HORMONO-RESISTANCE)

L'hormono-sensibilité, dans le cadre d'une la maladie avancée/métastatique. est définie par une rechute au-delà de 24 mois d’une hormonothérapie adjuvante ou sur l’obtention d’un bénéfice clinique ou une stabilisation de la maladie pendant au 6 mois sous hormonothérapie. 

On parle de résistance primaire lorsque que l'hormonothérapie est inefficace au bout de moins de 2 ans de traitement ou lorsqu'apparaissent, dans les 6 premiers mois du traitement, des métastases.
La résistance est dite, secondaire, lorsqu'elle apparait au-délà de 2 ans de traitement ou que des métastases apparaissent après 6 mois.

Historique de l'hormonothérapie

  • 1896 Beatson: ovariectomies chez patientes atteintes de cancer du sein inopérables
  • Utilisation des œstrogènes et des androgènes à fortes doses
  • 1963 : mise sur le marché du tamoxifène
  • Années 80 : l'aminoglutétimide (inhibiteur de l'aromatase (IA) de première génération
  • 1990-2000 : IA de troisième génération, stéroïdiens et non stéroïdiens
  • 2010 : découverte des mécanismes de résistance à l’hormonothérapie, utilisation des inhibiteurs de mTOR

Le tamoxifène...

SON MODE D'ACTION

Le tamoxifène est une antihormone, antiestrogène, qui agit par une inhibition compétitive de la liaison de l'œstradiol avec ses récepteurs. De ce fait, le tamoxifène n’empêche pas la production d'hormones, mais bloque les récepteurs des œstrogènes et donc l’action des œstrogènes sur les cellules réceptrices, en particulier les cellules cancéreuses. Le tamoxifène se lie aux récepteurs cytosoliques des œstrogènes (ER) dans les cellules tumorales, empêchant le 17 bêta-œstradiol de s'y fixer.
Cette molécule est à la fois stimulante (agoniste responsable de certains effets secondaires) et inhibitrice (antagoniste).

Elle est antagoniste pour certains tissus, en particulier pour ceux de la glande mammaire, qu'ils soient normaux ou tumoraux. Elle possède, aussi, des effets agonistes estrogéniques pour d'autres tissus tels que l'os (diminution de la perte osseuse post-ménopausique) et l'endomètre. Ce mode d'action explique certains effets secondaires observés avec le médicament, comme une hypertrophie de l'endomètre nécessitant une surveillance régulière.

LES PREUVES DE SON EFFICACITÉ

Ce médicament augmente le taux de guérison chez les femmes traitées pour un cancer du sein qui contient des récepteurs aux œstrogènes (ER+). La recherche clinique a démontré qu’un traitement chez les patientes RE+, pour une durée de 5 ans permet un gain net (versus observation) :

  1. En survie sans récidive à 15 ans de 13 %,
  2. En survie globale de 9 %
  3. En terme de réduction du nombre de cancers du sein controlatéral
     

Ce gain, se prolongeant au moins 10 ans après l’arrêt du traitement (effet carry-over), est pratiquement indépendant de la ménopause, du statut RP, du statut ganglionnaire et de l’association éventuelle à la chimiothérapie.

LES MODALITES DU TRAITEMENT...

Des études récentes ont démontré l'intérêt de poursuivre le traitement pendant 10 ans au lieu des 5 ans préconisés antérieurement. La dose standard de tamoxifène est d’un seul comprimé dosé à 20 mg/jour.

SELON LE STADE DE LA MALADIE

En cas de maladie avancée

Avant la ménopause
Le premier traitement est la suppression des œstrogènes ovariens par ovariectomie ou irradiation des ovaires ou, actuellement, par une injection mensuelle d'un agoniste de la LH-RH.
Souvent, on associe le tamoxifène afin d'inhiber de bloquer
la production d'œstrogènes résiduels, produits par l'aromatisation périphérique des androgènes essentiellement d'origine surrénalienne. Cette production d'œstrogènes peut, alors stimuler la croissance des cellules tumorales.

Après la ménopause 
La première ligne d'hormonothérapie proposée pour beaucoup d'auteurs reste le tamoxifène ; les inhibiteurs de l'aromatase étant une alternative possible.

En traitement adjuvant ou de prévention...

Avant la ménopause
Le bénéfice absolu en terme de survie sans récidive et de survie globale est plus faible, moins de 10 % à 10 ans.
On préfère, chez les femmes jeunes présentant des facteurs de risque métastatique, recourir à la chimiothérapie adjuvante ou à la combinaison de chimiothérapie et d'hormonothérapie si la recherche de récepteurs hormonaux sur la tumeur est positive. Dans ce cas, l'hormonothérapie, par le tamoxifène, est associée à une castration, physique ou par agonistes de la LH-RH.

Après la ménopause
Maintenant, on vous proposera un traitement de 2 ou 3 ans par le tamoxifène, en alternance avec un inhibiteur de l’aromatase pour une durée totale de l’hormonothérapie d’un minimum de 5 ans.
Un traitement par tamoxifène (20 mg/j) seul vous sera prescrit pendant 5 ans en cas de contre- indication ou d’intolérance aux inhibiteurs de l’aromatase.

Quels sont les inconvénients du tamoxifène ?

L’hormonothérapie est souvent prescrite pour une durée de cinq voire 10 ans. Il s’agit d’un traitement qui peut altérer la qualité de vie de certaines patientes du fait de la suppression de la sécrétion des œstrogènes :

  • Des bouffées de chaleur
  • Une sécheresse vaginale
  • Une modification de la muqueuse utérine pouvant se traduire par des pertes vaginales. Cela implique une surveillance gynécologique régulière
  • Un risque plus élevé de thromboses vasculaires
  • En raison de sa tératogénicité, une grossesse est contre-indiquée pendant la durée du traitement par tamoxifène.

LES INHIBITEURS DE L’AROMATASE

L'AROMATASE

La principale activité de l'enzyme aromatase est de transformer l'androstènedione en estrone et la testostérone en estradiol.
Cette enzyme est exprimée dans l’ovaire mais aussi dans les muscles, la peau, l’os et la graisse, ce qui permet d'expliquer les effets indésirables possibles avec ce type de traitement. Elle est également retrouvée aussi dans certaines
tumeurs du sein.
Avant la ménopause, les œstrogènes sont essentiellement synthétisés par les ovaires. Après la ménopause, la sécrétion d’hormones par les ovaires décline rapidement et la principale source d'œstrogènes provient, alors, de la conversion périphérique des précurseurs des hormones stéroïdiennes sexuelles secrétées par les glandes surrénales. Cette conversion fait appelle à l'enzyme "aromatase". 

LES INHIBITEURS DE L'AROMATASE

Découvertes et synthétisées en 1981, elles inhibent l’aromatisation des androgènes en œstrogènes, d'où le nom de cette classe thérapeutique. les inhibiteurs d’aromatase inhibent la synthèse périphérique des œstrogènes, en bloquant l’enzyme-clé de l’aromatisation des androgènes en œstrogènes. Ils bloquent ainsi :

  1. La formation des œstrogènes à partir de leurs précurseurs dans les ovaires et dans les glandes surrénales
  2. La synthèse d'œstrogènes d'origine extra-ovarienne
  3. La production d'œstrogènes in situ par la tumeur mammaire qui joue un rôle prépondérant dans la réponse thérapeutique
     

L’aminogluthétimide, un inhibiteur de première génération, a montré une activité comparable au tamoxifène, mais avec des effets indésirables plus importants (rashs cutanés et insuffisance surrénalienne) n'a pas été commercialisé.
Les inhibiteurs de seconde et troisième génération appartiennent à deux types chimiques, les inhibiteurs non stéroïdiens, de type 1 et les inhibiteurs stéroïdiens, de type 2.

LES PREUVES D'EFFICACITÉ

Pour le traitement des cancers du sein évolués

L'efficacité de cette famille de médicaments est établie chez la femme ménopausée ayant un cancer du sein dont les cellules expriment des récepteurs œstrogènes ou ER+.
En première ligne, l'essai TARGET avec l'anastrozole (Arimidex™) et l’essai international du letrozole (Fémara™) ont tous deux montré la supériorité de cette approche thérapeutique, par rapport au tamoxifène, en termes de progression de la maladie et en termes de survie. C'est ainsi devenu le traitement de première ligne.
En traitement de seconde ligne, ils sont plus efficaces que le mégestrol, le traitement standard, en termes de réponse et de survie sans récidive. Dans les deux cas, les anti-aromatases avaient une meilleure tolérance que le tamoxifène.

Comme traitement adjuvant

Les anti-aromatases ont été comparés dans des essais cliniques au tamoxifène de plusieurs protocoles thérapeutiques :

  1. L’association tamoxifène et inhibiteur de l’aromatase pendant 5 ans : études ATAC avec l’anastrozole, BIG 01-98 avec le létrozole et TEAM
  2. La substitution, au bout de 2 à 3 ans du tamoxifène par un inhibiteur de l’aromatase : étude BIG 97-02, ITA et ABCSG-8 avec l’anastrozole,
  3. Après 5 années de traitement, la poursuite du traitement par le letrozole dans l’étude MA-17 et par l’anastrozole dans l’essai ABCSG
     

Les études ont montré que chez les femmes ménopausées, les anti-aromatases étaient au moins équivalents voire  supérieurs au tamoxifène, en termes d'allongement de la survie sans rechute, (DFS pour Disease Free Survival), d’augmentation de la durée avant récidive, lorsque celle-ci se produit, de diminution du nombre de cancers dans l’autre sein et de tolérance, avec un risque plus faible de phlébite et de saignements vaginaux. Ces résultats ont été la base de leur homologation en traitement de première ligne.

EN SYNTHESE...

L'administration d’un inhibiteur de l'aromatase après la ménopause est plus efficace que le traitement par le tamoxifène en termes de récidives à 5 ans, que le traitement soit donné d'emblée ou après 2 à 3 ans de tamoxifène, pour les cancers de stade I ou IIa l'avantage versus le tamoxifène est plus modeste 2 à 3 % de réduction du taux de récidives).
Pour les cancers de stade plus avancé, la supériorité des anti-aromatases est plus nette, surtout pour les cancers lobulaires.
Une extension de 5 à 10 ans du traitement hormonal est bénéfique que ce soit avec le tamoxifène ou les anti-aromatases.
Le suivi à long terme montre qu'au delà de 10 ans, les bénéfices sur la survie sans maladie apportés par le létrozole sont légèrement atténués par comparaison au tamoxifène, avec un avantage observé pour le tamoxifène en termes d’incidence de survenue de cancer controlatéral.
Contrairement au tamoxifène, ce type de traitement peut être débuté durant la radiothérapie.

LES MÉDICAMENTS COMMERCIALISÉS

Exemestane (Aromasine™)
C'est un anti-aromatase stéroïdien irréversible.Sa prescription après 2 ou 3 ans de tamoxifène, est plus efficace que le tamoxifène seul pendant 5 ans en situation adjuvante et est considéré comme un traitement de première intention au stade métastatique.
Il est actif à la dose d'un comprimé à 25 mg par jour.

Anastrozole (Arimidex™) et letrozole (Fémara™)
Ce sont des anti-aromatases non stéroïdien compétitifs réversibles. Contrairement à l’exemestane, ces inhibiteurs non stéroïdiens ne sont pas impliqués dans la dégradation de l’aromatase mais l’empêchent d’agir.
Ils sont actuellement prescrits en première intention pendant 5 ans dans le traitement du cancer du sein RE+ chez les femmes ménopausées en situation adjuvante.
La dose journalière d'anastrozole est 1 comprimé à 1 mg, celle du létrozole est 1 comprimé à 2,5 mg par jour.

La tolérance des inhibiteurs de l'aromatase

ASSEZ BONNE...

Les inhibiteurs modernes de l’aromatase ont un peu moins d’effets indésirables que le tamoxifène car le risque de modification de la muqueuse utérine est moindre ainsi que celui de thromboses vasculaires. Néanmoins, comme l’hormonothérapie est souvent prescrite pour une durée d'au moins cinq ans. Il s’agit d’un traitement qui peut affecter à des degrés divers, la qualité de vie de certaines patientes. Les effets indésirables rencontrés sont principalement :

  • Des bouffées de chaleur
  • Une diminution marquée de la libido
  • Une sécheresse vaginale et une diminution de la trophicité vaginale
  • Des douleurs musculo-squelettiques, principalement des mains et poignets, pieds et chevilles
     

LES EXAMENS NECESSAIRES

Pour le tamoxifène : une échographie pelvienne pour évaluer l'endomètre.
Pour les anti-aromatases : ostéodensitométrie et bilan lipidique de référence à prévoir

SURVEILLER LA MASSE OSSEUSE...

Pourquoi ?
Par rapport au tamoxifène, il existe un risque accru de décalcification osseuse ou ostéoporose et de fracture.

Comment ?
La surveillance du traitement se fera par une densitométrie par absorptiométrie biphotonique aux rayons X ou ostéodensitométrie. C'est la technique de référence pour mesurer la densité osseuse (DMO).
Son résultat est exprimé par le T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux (rachis lombaire, extrémité supérieure du fémur ou poignet).

  • T-score > - 1 : densité normale
  • 2,5 < T-score ≤ - 1 : ostéopénie
  • T-score ≤ - 2,5 : ostéoporose (dite sévère en cas de fracture)
     

Les recommandations actuelles des sociétés savantes
Elles recommandent d'évaluer le risque de fractures osseuses systématiquement par un examen tomodensitométrique .
Un traitement pour prévenir les fractures sera institué durant la durée du traitement si :

  • Le T score est <-2 SD ou à T <-1,5 SD s’il existe un facteur de risque supplémentaire de fragilité osseuse
  • Il existe plus de deux facteurs de risque en l’absence de mesure de la densité osseuse
  • Si le score T > −1, 5 SD et aucun facteur de risque, un traitement pourra être décidé sur la base de la perte de osseuse durant la première année
     

Un suivi de la masse osseuse sera institué 12 à 24 mois après la fin du traitement par anti-aromatase.
Le traitement, en dehors de la pratique d’une activité physique, d’une supplémentation en vitamine D, consiste en la prescription soit d’un traitement par un bisphosphonate (zolédronate 4 mg en intraveineux tous les 6 mois) soit par le dénosumab (Prolia™ et biosimilaires 60 mg par voie sous-cutanée tous les 6 mois).

10 ans ou 5 ans ?

CE QUE NOUS SAVONS

La durée standard de traitement est de 5 ans. La prolongation de l’hormonothérapie au-delà de cinq dans est option lorsque des facteurs de risques sont identifiés, en particulier l'atteinte ganglionnaire (risque proportionnel au nombre de ganglions atteints). En cas d’atteinte ganglionnaire limitée seront considérés un grade II ou III, l’âge jeune, la taille tumorale.
Un traitement de 10 ans est le standard si pN ≥ 4 ; il peut être discuté en cas d’atteinte d’un à 3 ganglions axillaires, en particulier chez la femme de moins de 40 ans au diagnostic.

QUELLE HORMONOTHÉRAPIE AU DELÀ DE 5 ANS ?

Toutes les modalités d'hormonothérapie peuvent être envisagées :

  • Poursuite de l’hormonothérapie identique
  • Traitement séquentiel : 2 ans de tamoxifène puis 3 ans d’inhibiteur de l'aromatase ou 2 ans d’inhibiteur de l'aromatase puis 3 ans de tamoxifène
  • Relais par un d’inhibiteur de l'aromatase chez une patiente devenant ménopausée sous tamoxifène

UN SERD, le fulvestrant (Faslodex™)

EN BREF...

Le fulvestrant (Faslodex™), de structure chimique stéroïdienne, est un analogue 7α-alkylamide de l’estradiol qui se lie au récepteur estrogène (RE) avec une affinité 100 fois plus importante que l’OH-tamoxifène. Il induit le blocage du RE et sa dégradation via le protéasome avant sa translocation dans le noyau.
Cet antagoniste "pur" des récepteurs estrogènes se lie avec les récepteurs estrogènes (RE) entraînant leur inhibition ou leur destruction. Contrairement au tamoxifène, est dénué de tout effet agoniste sur l’
endomètre.

LES RESULTATS DES ETUDES CLINIQUES

  • Fulvestrant 250 mg/mois versus anastrozole en seconde ligne après tamoxifène : pas de différence en temps jusqu’à progression
  • Fulvestrant 500 mg/mois versus fulvestrant 250 mg/mois (CONFIRM) : augmentation du temps jusqu’à progression
  • Fulvestrant 500 mg/mois versus anastrozole (FIRST) : augmentation du temps jusqu’à progression
     

EN PRATIQUE...

C'est un médicament injectable, de seconde ligne. Il est indiqué dans le traitement du cancer du sein, localement avancé ou métastasé, chez la femme ménopausée possédant des récepteurs aux œstrogènes positifs, en cas de récidive pendant ou après un traitement adjuvant par un anti-estrogène ou de progression de la maladie sous traitement.
A l'avenir, les indications de ce médicament pourraient être élargies.
La dose recommandée est une injection de 500 mg une fois par mois avec une dose supplémentaire deux semaines après la dose initiale.
Sa tolérance est proche de celle du tamoxifène. 

Les indications actuelles de l'hormonothérapie

VOUS N’ÊTES PAS MÉNOPAUSÉE

Les options actuelles sont les suivantes
  • Le tamoxifène (SERM Selective Estrogen Receptor Modulator) inhibe compétitivement, la liaison des œstrogènes sur leurs récepteurs, d’où son nom d’antiestrogène, pour un traitement d'une durée de 5 ans
  • Le tamoxifène pour une durée de 10 ans, si la tumeur est N+ ou présente d'autres facteurs de mauvais pronostic
    • Option :  les agonistes de la LH-RH 5 ans + tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase 5 ans si < 35 ans ou N+ ou autre facteur de mauvais pronostic
  • Le tamoxifène pendant 5 ans puis, si ménopause confirmée, un inhibiteur de l’aromatase 2 à 5 ans.
     
VOUS ÊTES MÉNOPAUSÉE

Dans ce cas, il existe plusieurs options, en première ligne :
  • Un inhibiteur de l’aromatase  qui bloque la synthèse des œstrogènes par une inhibition d'une enzyme, l'aromatase pendant 5 ans
  • Un inhibiteur de l’aromatase 2-3 ans puis tamoxifène pour un total de 5 ans d’hormonothérapie
  • Le tamoxifène pour 2 à 3 ans puis 3 à 5 ans d’inhibiteur de l’aromatase
  • Le tamoxifène pour 5 ans (10 ans si N+ ou facteur de mauvais pronostic) en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l’aromatase
     

 AVANT DE DÉBUTER LE TRAITEMENT...

Si le tamoxifène est préconisé, une échographie pelvienne de référence est nécessaire pour surveiller, en particulier la muqueuse utérine (endomètre).
Si un anti-aromatase est envisagé, on vérifiera si vous êtes réellement ménopausée car ces médicaments ne se prescrivent qu’en postménopause avérée. De plus, le bilan comprendra, une ostéodensitométrie pour mesurer la densité osseuse à la recherche de signes d'ostéoporose, et un bilan lipidique.

Les trois options actuelles d'hormonothérapie

 

 Suppressives Agonistes Antagonistes
  • Femme non ménopausée : ovariectomie, analogue de la LHRH, irradiation ovarienne
  • Femme ménopausée : inhibiteurs de l’aromatase
  • Œstrogènes
  • Androgènes
  • Progestatifs
  • Tamoxifène (SERM)
  • Fulvestrant (SERD)

 


 

Avant la ménopause et la péri-ménopause

LES PRINCIPES GENERAUX

Le type d’hormonothérapie dépend de trois facteurs de risque de rechute :

  • L'atteinte ganglionnaire ≥ 4
  • L'âge < 35 ans
  • Le grade histologique II ou III, de la tumeur
     

LE CHOIX

 En cas de risque faible ou modéré

Le standard est toujours le tamoxifène pendant 5 ans.
Le passage du tamoxifène vers un inhibiteur de l'aromatase est possible pour les patientes qui deviennent ménopausée en cours de traitement, pour une durée totale de l’hormonothérapie de 5 ans

En cas de risque élevé

Le standard est la suppression ovarienne + tamoxifène. L'alternative est une suppression ovarienne + exemestane. Ce traitement par suppression ovarienne et exemestane est le standard en cas de N+ ≥ 4.

En péri-ménopause

Pour les patientes non ménopausées au diagnostic et qui le deviennent en cours de traitement, les recommandations sont de passer du tamoxifène pour un anti-aromatase si :

  • Aménorrhée post chimiothérapie définie par : âge au-delà de 52 ans, associée à un arrêt des règles > 1 an et des dosages hormonaux (FSH, E2) compatibles avec la ménopause
  • Ménopause spontanée : âge au-delà de 52 ans, associée à un arrêt des règles > 1 an et des dosages hormonaux (FSH, E2) compatibles avec la ménopause qui seront recontrôlés à 3 mois du début du traitement.

Après la ménopause

LES PRINCIPES

Le traitement antihormonal "standard" comprend un inhibiteur de l'aromatase (IA) soit seul, soit associé au tamoxifène selon un schéma séquentiel pour 5 ans.
L’autre option est un traitement séquentiel : inhibiteurs de l’aromatase 2,5 ans puis tamoxifène 2,5 ans.
En cas d’intolérance aux IA, le traitement se fait par le tamoxifène 5 ans.

LES CAS PARTICULIERS

Un traitement par un inhibiteur de l'aromatase d’emblée est préférable chez les patientes ayant des facteurs de risque de rechute précoce : au moins un des facteurs suivants :

  • Atteinte ganglionnaire
  • Invasion vasculaire
  • Grade III, RP-, Her2 +
     

Un traitement par tamoxifène seul demeure l'option chez les patientes dont la tumeur est de bon pronostic (pT1 N0 et grade I ou II et RP> 20%).

APRES 5 ANS....

Les indications reconnues pour poursuivre l'hormonothérapie sont pour les cancers N+ ou N- à haut risque (T2/T3, et haut grade ou haut risque génomique et hormonosensibilité élevée). Dans ce cas, on peut vous proposer une prolongation de l’hormonothérapie pour un total de 10 ans. Dans cette situation, les études ont montré une diminution du risque d'un nouveau cancer du sein primaire controlatéral, une réduction de la mortalité pour cancer du sein (avec 10 ans de tamoxifène). Cette option sera discutée en tenant compte des effets indésirables de ce type de traitement.

En résumé, quel protocole d'hormonothérapie ?

 

Vous êtes ménopausée Vous n'êtes pas ménopausée

Standard : inhibiteurs de l'aromatase pendant 5 ans

  • Non stéroïdiens : anastrozole 1mg/j ou létrozole 2,5 mg/j ou stéroïdiens : exemestane 25 mg/j.
  • Option : tamoxifène pendant 5 ans relais par inhibiteur de l'aromatase pendant au moins 3 ans

Bilan de suivi spécifique

  • Ostéodensitométrie osseuse et bilan phospho-calcique au début du traitement puis surveillance en fonction des résultats pour éviter ou traiter une ostéoporose.

Risque faible ou modéré

  • Tamoxifène pendant 5 ans
  • Une suppression ovarienne en cas de contre-indication au tamoxifène
  • Option : passage du tamoxifène vers un inhibiteur de l'aromatase chez une patiente qui devient ménopausée en cours de traitement, pour une durée totale de l’hormonothérapie de 5 ans

Risque élevé

  • Suppression ovarienne + tamoxifène ou suppression ovarienne + exemestane 25 mg/j

Bilan de suivi

  • Un examen gynécologique annuel
  • Une échographie pelvienne à l'initiation du traitement et durant le traitement si symptômes
  • En cas de contre-indication au tamoxifène (antécédents thrombo-embolique, obésité), la suppression ovarienne peut être discutée

 

LES PROGESTATIFS DE SYNTHÈSE

L’acétate de médroxyprogestérone (Dépo-Prodasone™, Dépo-Provera™, Farlutal™) à doses relativement importantes ont une action antiestrogène.
Ils peuvent être employés en cas de rechute ou en cas de métastases dans d’autres organes que le sein.
Ils sont efficaces mais présentent certains effets secondaires propres comme une prise de poids, l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs, d’hypertension artérielle et une incidence accrue d’accidents vasculaires veineux ou artériels.
Ils sont rarement proposés de nos jours.

 

Mise à jour

16 septembre 2023