Les facteurs environnementaux

Le tabagisme, le premier facteur de risque...

Le tabac augmente très fortement le risque de développer un cancer du col de l’utérus. C’est devenu, en quelques années, le facteur de risque le plus important, après l’infection par le virus du papillome humain.

La découverte de l'infection à papillomavirus

UN PRIX NOBEL DE MÉDECINE & DE PHYSIOLOGIE EN 2008...

Une des importantes découvertes scientifiques de ces 40 dernières années a été de démontrer un lien de causalité entre l'infection à Papillomavirus humain (HPV) et le cancer col de l'utérus.
Cette découverte résulte des recherches du chercheur allemand, Prix Nobel en 2008, Harald zur Hausen (1936 - 2023) et de son groupe. Ces chercheurs ont clairement montré que les HPV de génotype 16 étaient présents dans les tissus en cas de cancer du col utérin.

L'AMPLEUR DU PROBLÈME...

À travers le monde, le nombre de personnes infectées par un HPV est estimé à environ 660 millions. L’implication des HPV et en particulier de ceux à haut risque oncogène est retrouvée dans environ 5 à 10 % de la totalité des cancers.
Parmi ces cancers, les lésions gynécologiques sont les plus fréquentes et le rôle pathogène des HPV à haut risque est aujourd’hui acquis dans la quasi-totalité des carcinomes épidermoïdes du col de l’utérus ou vulvaires, ainsi que dans certains cancers ORL et de l'anus.

Les Papillomavirus humains (HPV)

DE TRÈS NOMBREUX TYPES DE PAPILLOMAVIRUS...

Ils appartiennent à la famille des Papillomaviridæ, composée de plus de 120 génotypes différents. Ces virus ne sont pas cultivables.
Environ 80 d’entre eux sont spécifiques à l´homme et dénommés « HPV » (Human Papillomavirus).

LEURS CARACTÉRISTIQUES

Ce sont des petits virus à ADN et leur taille est de 55 nm. Ils ne sont pas enveloppés (virus nu).
Ce sont des virus très anciens et très stables. Ils ont évolué avec leur hôte naturel depuis plus de 100 millions d'années. Ils sont strictement humains qui sont transmis d’individu à individu, par contact cutané ou muqueux.
Comme, ce sont des virus non enveloppés, ils conservent leur pouvoir infectieux dans le milieu extérieur. De ce fait, une contamination indirecte par l’intermédiaire d’objets souillés est possible.
La structure virale comporte :

• Une paroi extérieure appelée, capside qui est icosaédrique et a une symétrie cubique de 55 nm de diamètre. Elle est formée de 72 capsomères
• Une molécule d'ADN, bicaténaire, comprenant environ 8 000 paires de bases, circulaire, enroulée, et associée à des histones cellulaires. Un seul des brins d’ADN est codant, c’est à dire capable de répliquer les virus dans la cellule hôte. Le génome viral est composé trois grandes régions :
  • La région E contient les gènes précoces de la réplication et de transcription, E2, E3, E4, E5, E6 (p53), E7 (Rb)
  • La région L comprend les gènes tardifs codant pour la capside, L1 et L2
  • Le LCR de contrôle
     

Les HPV sont à l'origine d'infections qui affectent, les épithéliums (épithéliotropes). Parmi ces virus, on distingue ceux qui ont un tropisme cutané et ceux qui ont un tropisme muqueux.
Les HPV à tropisme pour les muqueuses ano-génitales appartiennent au genre alpha-papillomavirus (α-HPV). Ceux-ci sont classés en espèces. Les génotypes à haut risque oncogène 18 et 16 appartiennent aux espèces 7 et 9 et les génotypes à bas risque 6 et 11 appartiennent à l'espèce 8 et causent les condylomes vénériens et ont un faible potentiel cancérogène.
Les HPV à tropisme cutané (β-HPV) appartiennent aux genres  Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, Mupapilloma-virus et Nupapillomavirus. Certains génotypes peuvent être à l'origine de lésions bénignes et malignes.

LA RÉPLICATION DU VIRUS

À la suite d’un microtraumatisme impliquant une micro-abrasion de la peau ou des muqueuses, le virus HPV infecte les cellules germinales de la couche basale des épithéliums majoritairement malpighiens (cutanés ou muqueux).
La multiplication virale s’effectue dans les kératinocytes , et les virions assemblés au niveau des couches superficielles sont libérés dans l’environnement par desquamation. Point important, l'intégration dans le génome de l’hôte est inconstante.

Les HPV des cancérogènes humains

DÉMONTRÉ !

Le lien de causalité entre cancers et lésions précancéreuses du col de l’utérus et certains génotypes de papillomavirus dits à haut risque oncogène est établi. L’incidence des cancers du col est corrélée à la prévalence des HPV à "haut risque". Les HPV à "haut risque" sont présents dans 99 % des cancers du col de l’utérus et dans 95% des cas de CIN3. Treize HPV sont considérés par l' IARC comme cancérogènes de Groupe 1  (HPV-HR)

• HPV-16 dans 44 à 60 % des cas et prédomine dans les lésions de type épidermoïde
• HPV-18 dans 8 à 22 % des cas et est associé aux adénocarcinomes
• HPV-45 de 5 à 10 %
• HPV-31 de 3 à 5 %
• HPV-33 de 2 à 4 %.
   

Deux,  HPV6 et 11 sont classifiés comme potentiellement cancérogènes (Groupe 2b)
 

LES MÉCANISMES DE CANCÉRISATION

Le pouvoir oncogène
Il est porté par les protéines virales E6 et E7 et va dépendre de l’intégration du génome HPV à haut risque dans le génome de l’hôte. La protéine virale E7 se lie à la protéine du rétinoblastome pRb et conduit à sa dégradation par le protéasome. Ceci peut aboutir à la dérégulation du cycle cellulaire et à la transformation cancéreuse de la cellule. La protéine virale E6, quant à elle, se lie à la protéine p53 qui est pro-apoptotique ; une fois dégradée, la protéine p53 ne peut plus exercer son rôle de « gardien du génome », ceci pouvant conduire à l’immortalisation de la cellule.

Dans de rares cas, l'intégration du génome HPV au génome de la cellule hôte
La région contenant le gène E2 est clivée induisant une levée de l’inhibition exercée par la protéine virale E2 sur l’expression des protéines E6 et E7. La surexpression des deux protéines E6 et E7 oncogéniques conduit à une dérégulation du cycle cellulaire et donc à l’immortalisation des cellules. Tous ces événements conduisent, après une longue période de latence, à la transformation cancéreuse de la cellule épithéliale infectée.

HPV à faible et haut risque...

L’infection à papillomavirus humains

C'EST D'ABORD UNE INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE (IST)...

C'est l'IST la plus fréquente. La plupart des femmes dès le début de leur activité sexuelle en est porteuse. Cette infection se propage par contacts cutanés ou muqueux même lors de rapports protégés. Certains facteurs favorisent la persistance de l’infection par papillomavirus humain à haut risque oncogène

• La précocité des rapports sexuels
• La multiplicité des partenaires
• L’existence d’autres infections génitales
• La multiparité
• L’utilisation au long cours de contraceptifs oraux
• Le tabagisme
• L'existence d'un déficit immunitaire acquis (VIH, traitements immunosuppresseurs)
• L’exposition in utero au diethylstilbestrol
   

LES FAUSSES IDEES

Les HPV ne se transmettent ni par le sang ni par les fluides corporels (salive, larmes, toux…).
On ne les "attrape" pas non plus sur les sièges des toilettes, par le simple fait de se tenir la main ou de s’embrasser, en partageant la nourriture ou les ustensiles de cuisine ou bien dans les piscines...

LA SOLUTION...

La vaccination de toutes les filles et tous les garçons à partir de 11 ans

L'infection à HPV touche les adolescentes et affecte les adultes...

LE MODE DE TRANSMISSION

Ce sont des virus strictement humains et sont donc uniquement transmis d’individu à individu, par contact cutané ou muqueux.
Du fait que ces virus ne sont pas enveloppés, ils conservent leur pouvoir infectieux dans le milieu extérieur. En conséquence, une contamination indirecte par l’intermédiaire d’objets souillés est ainsi possible. Ceci explique que l'utilisation du préservatif ne protège que partiellement contre l'infection à HPV...

C'EST UN MARQUEUR DE LA SEXUALITÉ...

Elle survient dans les toutes premières années suivant l’entrée dans la vie sexuelle...
L’infection HPV est l’infection sexuellement transmissible la plus commune chez la jeune fille.
On estime que 35–45 % des jeunes filles seront infectées dans les 3 à 4 années suivant les premiers rapports sexuels. 
L’infection HPV survient rapidement après les premiers rapports : 46 % des jeunes filles n’ayant qu’un seul partenaire déclaré sont infectées dans les 3 ans, et 12 mois après leurs premiers rapports 28 % des jeunes filles présentent une infection HPV par des sérotypes à haut risque.
C’est donc une sorte de "marqueur de sexualité" car 70 % des personnes sexuellement actives seront infectées par HPV au cours de leur vie....

Le portage d’HPV
Il est très fréquent chez la femme jeune. On estime que 32 % des femmes de 18 à 35 ans sont porteuses d’HPV et que 8 % d'entre elles sont porteuses "saines" d'HPV oncogènes !  Après 35 ans, la prévalence d’HPV chute à 5-7 % mais il s’agit alors d’HPV oncogènes dans 1 cas sur 2.

Aussi chez l'homme... 
L’infection à HPV est très fréquente. Dans une étude portant sur 1 159 hommes âgés de 18 à 70 ans, l'incidence d'une nouvelle infection génitale par le HPV était de 38,4 par 1 000 personnes-mois (Intervalle de Confiance  95 % : 34 - 43). Ce qui justifie amplement la vaccination anti-HPV chez les garçons adolescents!
Elle peut toucher le pénis, le scrotum et l'anus.
En cas d’infection latente, le dépistage ne s’impose pas de manière formelle car il ne change rien, ni à l’évolution naturelles des lésions chez la femme, ni au risque de récidive de la maladie.

LE TYPE D'INFECTION

L'infection transitoire à HPV
La grande majorité des infections à HPV passent inaperçues et sont inoffensives pour la personne infectée. Les HPV sont en effet éliminés spontanément en 12 à 24 mois.
De fait, 70 % des HPV seront éliminés en 1 an, de 70 à 90 % le seront en 2 ans et de plus de 90 % le seront à 3 ans. L'élimination est plus rapide chez l’adolescente. Elle est plus lente pour les HPV à au risque et en cas d’immunité défaillante (immunodépression).
L'élimination des HPV est associée à la régression des lésions. 

Une infection persistante à HPV
Il n'y a toujours pas de signe ou de symptôme d'infection. 
Cependant, chez environ 10% des personnes infectées, les HPV ne sont pas éliminés facilement, persistent dans les tissus, et peuvent, lorsqu’il s’agit d’HPV à haut risque, entraîner des anomalies dans ces tissus, conduisant après plusieurs années et, en l’absence de surveillance et /ou de traitement, à un cancer.
Dans cette situation, les cellules du col de l’utérus infectées par le virus HPV montrent des changements microscopiques. Ces cellules sont appelées, koïlocytes . Elles contiennent, chacune, de 50 à 150 virions. Ces anomalies peuvent être décelées à l'aide de frottis cervicaux qui examinent un échantillon des cellules.
Dépendant du type de virus, l'infection peut évoluer vers l'un ou l'autre des deux extrêmes suivants :

• Les cellules du col anormales disparaissent spontanément, c'est-à-dire que l'infection devient inactive et ne pose plus de problèmes pour la santé.
• Les cellules cervicales anormales sous l'influence du virus HPV se transforment lentement, en mutent et se cancérisent.
  • Le virus HPV16, retrouvé dans près de 60 % de cas, est plutôt associé à un cancer de type épidermoïde.
  • Le virus HPV18, détecté dans près de 15 % des cas, est lui associé dans plus de 50 % des cas à un adénocarcinome. 

Une infection persistante est nécessaire pour une progression vers le cancer...

La probabilité d'élimination spontanée des virus dépend de la durée de l'infection. Plus longue est la persistance du virus dans les tissus du col de l'utérus, moindre est la probabilité d'une élimination spontanée.
Les infections à HPV détectées chez les femmes au delà de 30 ans persistent plus longtemps que celles des femmes plus jeunes et sont donc plus à risque.
Si l’infection à HPV oncogène persiste plus de 2 ans, le risque de lésion de haut grade est de l'ordre de 40 à 50 %.
Le virus HPV à haut risque peut alors modifier le matériel génétique de la cellule infectée en et entraîner des mutations. Dans ce cas, les cellules mutées peuvent évoluer vers une néoplasie néoplasie cervicale intra-épithéliale ou CIN. Il s’agit, soit de CIN1 de bas grade ou de CIN2 qui régressent spontanément dans 30 à 60 % des cas, selon les études soit, dans environ 15 % des cas, des lésions de haut grade, CIN3.
Il faut souligner la latence considérable entre l’infection par le HPV et l’éventuelle apparition d’un cancer car selon les études épidémiologiques, le de pic de fréquence de l’infection virale est à  20 ans et l'apparition du cancer du col est au-delà de 40 ans...  

Les facteurs de risque d'infection par le HPV selon le sexe...

Faut-il avoir des rapports protégés ?

Les recommandations générales, quant à l’usage des préservatifs, restent valables.
La petite taille du papillomavirus (55 nm) lui permet de traverser la barrière physique en latex ou en polyuréthane du préservatif, mais surtout le virus est également présent sur toute la zone génitale et pas seulement au niveau des muqueuses. Il n'y a donc nullement besoin de pénétration pour que le virus HPV se transmette. 

LA VIE SEXUELLE...

LES CONDUITES

Le cancer du col de l’utérus est plus fréquent chez les femmes ayant eu des rapports sexuels précoces car l’infection par le HPV serait facilitée par l’existence d’un système immunitaire pas encore complètement mature.
Le risque est augmenté en cas de partenaires sexuels multiples ayant eux-mêmes, de nombreux partenaires.

LA GROSSESSE

Les grossesses précoces et multiples sont un facteur de risque reconnu. Par rapport à des femmes qui n’ont jamais eu d’enfant, celles qui en ont eu trois ou quatre ont 2,6 fois plus de risque de contracter un cancer du col utérin ; celles qui en ont eu sept ou plus avaient 3,8 fois plus de risque. 

LA PRISE DE LA PILULE

L'impact de la pilule contraceptive en tant que facteur de risque indépendant est variable et les résultats des études contradictoires…
A l'opposé, le stérilet (DIU)aurait un effet plutôt protecteur.

Un facteur de risque non indépendant…
Une étude a montré que l'utilisation de la contraception orale serait en fait un facteur non indépendant de risque car il existerait une différence de comportement sexuel entre les groupes de femmes avec ou sans contraception orale.

Un facteur de risque indépendant
Une autre étude, publiée en 2005, a montré que les femmes HPV positives, sous contraception orale depuis plus de 10 ans avaient un risque double de cancer du col en comparaison avec une population sans contraception hormonale. Ce risque diminuait à l'arrêt de la contraception orale, mais il restait encore significativement plus élevé plus de 8 ans après l'interruption.
L'hypothèse du mécanisme d´action en cause impliquerait l'augmentation d´expression de gènes d'HPV après stimulation par ces hormones.

Enfin…
Il n’y a pas d’augmentation nette, en revanche, du risque de cancer épidermoïde, la forme la plus commune de cancer du col de l’utérus.
 

Les infections sexuellement transmissibles (IST) par...

CHLAMYDIA

Les infections génitales à chlamydia sont à l’origine d’une d’infections gynécologiques. Les symptômes consistent en des pertes blanches (leucorrhées) ainsi que des saignements (ménorragies). Cette infection, le plus souvent chronique et se développant à bas bruit peut entraîner des inflammations du col et des trompes utérines. Si cette infection n’est pas traitée, elle peut entraîner une stérilité.
Cette bactérie pourrait, selon des chercheurs finlandais, entraîner une augmentation du risque de cancer du col de l’utérus. Les femmes ; infectées par un type de chlamydia connu sous le nom de « sérotype G », auraient 7 fois plus de risques de développer cette maladie. 

LE VIRUS DE L'HERPES 2 (VHS 2)

Les femmes qui sont à la fois infectées par le VPH et un autre pathogène sexuellement transmissible, comme le Chlamydia trachomatis ou le virus de l’herpès simplex-2 (VHS-2) sont plus susceptibles de développer un cancer du col utérin que les femmes qui ne sont pas coinfectées.
Une analyses examinant l’effet de l’infection par le VHS-2 dans l’étiologie du cancer invasif du col utérin a montré que parmi les femmes positives au VPH, le VHS-2 était associé à une multiplication par trois du risque de développer un cancer du col utérin.

LE VIH

Les personnes infectées par le VIH sont plus facilement infectées par des types de Papillomavirus à risque élevé et risquent davantage de développer des lésions précancéreuses et de les développer plus rapidement que les femmes séronégatives au VIH dans la même catégorie d’âge.
Néanmoins, à ce jour, l’ampleur du risque de cancer du col utérin pour ces femmes reste incertain.

Les troubles de l'immunité

Le risque de cancer du col de l’utérus est plus élevé chez les malades souffrant du SIDA.
Une augmentation du risque est aussi observée chez les malades traitées avec des médicaments diminuant les fonctions du système immunitaire (immunosuppresseurs) et certains médicaments du traitement de la polyarthrite rhumatoïde ; elle-même étant considérée comme un facteur de risque.
Le cancer du col de l’utérus est plus fréquent chez les femmes ayant été traitées pour un lymphome, un cancer de la sphère ORL ou un cancer de l’anus.

Mise à jour

2 juin 2023