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Selon le stade

Les principes généraux

Le traitement standard du mélanome primitif isolé repose sur la chirurgie.
Après exérèse initiale, une reprise chirurgicale est possible, en fonction des résultats de l’examen au microscope des tissus.
Techniquement, l’exérèse doit comporter des marges variables selon l’épaisseur de la tumeur et est donc conditionnée par l’examen anatomopathologique (indice de Breslow).

On peut guérir de la maladie !

Un mélanome de faible épaisseur guéri le plus souvent
Une maladie, même disséminée, peut encore guérir et, est, dans plus de la moitié des cas, contrôlable

Aux stades I et II

LE TRAITEMENT EST CHIRURGICAL
L'exérèse large enlève la tumeur entourée d'une marge d'au moins 2 cm de tissu sain. Selon la profondeur du mélanome, cette marge en zone saine peut être moindre (1 cm pour un mélanome d'épaisseur < 0,75 mm). Si le mélanome est situé dans certaines zones comme les doigts, les orteils, il peut nécessiter une amputation pour des raisons techniques de sécurité.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE PROPHYLACTIQUE
Son utilité est toujours discutée parmi les chercheurs au stade IIB. La tendance actuelle et de lier l'indication du curage ganglionnaire à la profondeur de la tumeur primitive.  Pour les mélanomes dont le Breslow est supérieur à 1 mm, l’exérèse du ganglion sentinelle est proposée.
Les techniques d’exérèse du ganglion sentinelle sont validées et est devenue un standard. Cette technique permet d’identifier précocement les malades porteurs de micrométastases ganglionnaires régionales.

LES TRAITEMENTS ADJUVANTS
Si l'indice de Breslow est supérieur à 1,5mm, on peut vous proposer un traitement adjuvant, si il n’y a pas de contre indication, par

  • Interféron à faible dose de 3 millions U, 3 fois par semaine, pendant 18 mois.
  • Immunothérapie

La radiothérapie adjuvante locorégionale n'a toujours pas montré d'intérêt en termes de diminution des rechutes ou d’allongement de la survie.

CAS PARTICULIERS
Lentigo malin ou mélanose de Dubreuilh

Le traitement standard est la chirurgie. Une marge d’un centimètre est recommandée. Lorsque cette marge ne peut pas être respectée pour des raisons anatomiques et fonctionnelles, une marge de 0,5 est acceptable sous couvert d’un contrôle histologique strict des berges, c’est-à-dire chirurgie de Mohs ou équivalent ou chirurgie avec contrôle extemporané des berges ou chirurgie en deux temps.
La cryochirurgie ou la radiothérapie peuvent représenter des options possibles dans les très rares cas d’inopérabilité.

Doigts et orteils
Un mélanome unguéal ou de l'extrémité d'un doigt doit être traité par amputation partielle, enlevant la dernière phalange et l'articulation interphalangienne adjacente. Seules des lésions volumineuses ou avec des nodules en transit doivent imposer l'amputation du doigt ou du premier orteil.

Oreille
L'épaisseur du mélanome conditionne la marge d'exérèse, comme dans les autres localisations. Un mélanome de faible épaisseur peut être traité par une excision partielle en respectant les marges habituelles.

Les marges de sécurité selon l’indice de Breslow ...

 

Marges de sécurité
  • In situ : 0,5 cm
  • 0,1-1 mm : 1 cm
  • 1,1-2 mm : 1 à 2 cm
  • 2 mm : 2 cm
  • Mélanome de Dubreuilh in situ : 1 cm.

 

Au stade III (A, B, C, D)

LE TRAITEMENT DE LA TUMEUR

L'épaisseur de la lésion est le facteur le plus important dans la conduite du traitement. Le nombre de ganglions envahis et l'existence ou non d'une rupture capsulaire déterminent le pronostic.
Le traitement standard est la chirurgie avec exérèse de la lésion primitive et un curage ganglionnaire régional complet.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE

En cas d’atteinte ganglionnaire, quelle que soit la technique employée, le curage ganglionnaire constitue, alors, le traitement standard.

LES TRAITEMENTS ADJUVANTS

Le contexte
Un traitement adjuvant sera proposé à tous patients en bon état général, au stade III (A, B, C, D) et au stade IV après résection complète de leur métastase.
La recherche du statut mutationnel de BRAF de la tumeur tend être réalisé systématiquement par les plateformes de génétique moléculaire avant l’instauration d’un traitement adjuvant. La recherche peut se faire sur la tumeur primitive ou sur une lésion secondaire. 

Si la tumeur exprime une mutation V600 de BRAF
Il vous sera proposé un traitement par association dabrafénib/tramétinib ou à une immunothérapie.
Pour l’immunothérapie il y a deux options soit un un anti-PD-1 soit un inhibiteur du CTLA4 (ipilimumab (Yervoy™).

Si la tumeur est dite " BRAF sauvage"
Il s'agit d'une tumeur sans mutation, un traitement par une immunothérapie anti-PD1 par nivolumab (Optivo™) ou pembrolizumab (Keytruda™), sera proposée. 

Traitements adjuvant aux stades III et IV après résection complète des métastases

 

  Stades III A, B, C, D Stade IV après la chirurgie
Braf "sauvage"
  • Nivolumab ou
  • Pembrolizumab
  • Nivolumab
Braf "muté"
  • Une association anti-BRAF/anti-MEK (vemurafenib/cobimetinib ou dabrafenib/trametinib)
  • Nivolumab ou pembrolizumab

 

  • Nivolumab

Aux stade III et IV lorsque la chirurgie n'est pas possible

LES OPTIONS

L’objectif des traitements est de contrôler, le plus longtemps possible votre maladie. A ce stade, le traitement est dominé par les thérapies ciblées et les inhibiteurs de check-point immunologiques.

Il n’y a pas de mutation du BRAF (BRAF dit "sauvage")...

En première ligne, les recommandations actuelles préconisent l’utilisation d’une immunothérapie par un médicament anti-PD1 (nivolumab - Opdivo™) -3 mg/kg en IV sur 60 min toutes les 2 semaines et le pembrolizumab (Keydruda™) - 2 mg/kg en IV sur 30 min toutes les 3 semaines.
L’association des deux immunothérapies, l’anti-PD1, nivolumab et de l’anti-CTLA4 ipilimumab (Yervoy™) peut vous êtes proposées si votre état général est bon. Dans ce cas, une équipe dédiée vous sera indiquée pour gérer le traitement. De plus, du fait de l'action retardée de ce type d'immunothérapie, elle  n'est, généralement, proposée que  devant une maladie peu agressive et/ou peu évolutive, en raison de son délai d'action de plus de 3 mois.
En deuxième ligne, l’utilisation de l’ipilimumab (Yervoy™), une immunothérapie ciblant le point de contrôle CTLA4, est recommandée.
Au-delà de la deuxième ligne de traitement, la chimiothérapie ou des soins de support peuvent être proposés.
Récemment, le talimogene laherparepvec (T-VEC) Imlygic™ qui est une immunothérapie utilisant un virus oncolytique (herpès simplex virus type 1–derived) peut être considéré. Il est injecté directement dans la tumeur.

Il y a une mutation BRAF
En première ligne, une association d’un anti BRAF (vémurafénib ou dabrafénib) et d’un anti MEK (cobimétinib ou tramétinib) est le traitement habituel.

Chez certains patients à évolution lente et avec une masse tumorale limitée, une immunothérapie par un anti-PD1 est une option alternative.
En deuxième ligne, l’utilisation d’un anti-PD1 est le traitement habituel. Si le traitement de première ligne était un anti-PD1, une combinaison anti-BRAF et anti-MEK est une alternative.
Au delà, l’ipilimumab, une chimiothérapie et/ou des soins de support sont des options en fonction de votre état général.

LA CHIRURGIE
A ce stade, elle a une place limitée. Elle peut être proposée dans certaines situations telles la survenue tardive d'une métastase unique ou, l'exérèse de quelques métastases résiduelles après un traitement systémique chez un patient répondeur au traitement systémique. Des techniques alternatives peuvent être utilisées comme, par exemple :la destruction des métastases par radiofréquence ou la cryochirurgie pour traiter les métastases hépatiques.

LA RADIOTHÉRAPIE
Elle trouve son intérêt dans le traitement des métastases cérébrales ou osseuses.

Les récidives de la maladie

UNE RÉCIDIVE LOCALE ISOLÉE

Le contexte
La récidive est dite, locale, lorsqu’elle survient à une distance de deux à cinq centimètres, au plus de la cicatrice initiale. Elle est considérée comme une extension de la tumeur primitive. C'est un événement rare, 2 à 12 % des cas, dont le risque dépend de l’épaisseur de la lésion initiale, de l’existence d’une ulcération et de l’âge.

Le traitement habituel
Les récidives locales et locorégionales répondent le plus souvent à la chirurgie d’exérèse qui doit être pratiquée avec des marges macroscopiques saines, bien que les procédures radicales, pouvant aboutir à une amputation ne sont plus recommandées, même en cas de lésions multiples. Des alternatives thérapeutiques, comme la perfusion de membre isolé, sont à l’étude et semblent apporter une réponse efficace même si temporaire.

DANS LES AUTRES CAS

Il n'y a pas de traitement dit "standard". Les recommandations actuelles sont

  • Une immunothérapie (nivolumab ou pembrolizumab en monothérapie ou en association nivolumab + ipilimumab)
  • Une chimiothérapie systémique dite de « rattrapage »
  • Dans le cas d'une mutation du BRAF dabrafénib, vémurafénib
     

Ces options peuvent vous êtes proposées, si votre état de santé le permet.
Dans tous les cas, informez-vous auprès de votre médecin sur les essais thérapeutiques en cours avant de commencer tout traitement.

@ Pour en savoir plus, cliquez ici, sur « Essais Thérapeutiques ».

Les options thérapeutiques en fonction du stade de la maladie

 LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES

 

Stade Chirurgie Immunothérapie Thérapie ciblée Chimiothérapie Radiothérapie
I OUI NON NON NON NON
II OUI Cas par cas NON NON NON
III OUI + curage ganglionnaire Cas par cas Cas par cas NON Cas par cas
IV Cas par cas OUI (ciblée) BRAF muté Cas par cas Cas par cas (métastases)

 


LES TOUTES NOUVELLES RECOMMANDATIONS

En traitement néoadjuvant
Le pembrolizumab en traitement néoadjuvant est maintenant recommandé pour les patients atteints d'un mélanome cutané résécable de stades IIIB à IV.

En traitement adjuvant
Dans le cas d'un mélanome cutané réséqué, le nivolumab ou le pembrolizumab adjuvant est maintenant recommandé aux stades IIB-C du mélanome’
Le nivolumab adjuvant associé à l'ipilimumab est une option potentielle pour la maladie de stade IV.

Chez les patients atteints d'un mélanome cutané non résécable ou métastatique

  • L'association nivolumab/relatlimab (Opdualag™) est une option potentielle, quel que soit le statut de mutation BRAF de la tumeur
  • Le nivolumab associé ipilimumab suivi de nivolumab a une option de traitement de première ligne
  • Le talimogene laherparepvec (Imlygyc™) n'est plus recommandé comme option pour les patients atteints d'une maladie de type sauvage BRAF (c'est-à-dire non muté) qui ont progressé sous immunothérapie par un médicament-PD1.
  • Les schémas posologiques contenant de l'ipilimumab ne sont plus recommandés chez les patients atteints d'une mutation BRAF en seconde ligne

Les métastases

LE CONTEXTE

Les métastases, en particulier cérébrales ou hépatiques (dans le foie), feront l'objet de traitements spécifiques. Si elles sont isolées, elles peuvent faire l’objet d’une chirurgie élective. Si la tumeur présente une mutation BRAF V600 , une thérapie ciblée (inhibiteur de BRAF, associé ou non à un inhibiteur de MEK) peut vous êtes proposée. 

  • Dabrafenib (inhibiteur de BRAF)    150 mg deux fois par jour + trametinib (inhibiteur de MEK) 2 mg une fois par jour
  • Vemurafenib (inhibiteur de BRAF) 900 mg deux fois par jou + cobimetinib(inhibiteur de MEK) 60 mg une fois par jour (J1 à J21)
  • Encorafenib + binimetinib
  • Imatinib (inhibiteur de KIT) 400–800 mg une fois par jour + nilotinib 400 mg deux fois par jour
     

 EN CAS DE METASTASE(S) OSSEUSE(S)

Ces localisations secondaires pourront être traitées par un traitement médical associé ou non à une radiothérapie. Parfois une chirurgie pourra être envisagée en cas de fracture ou de risque de fracture. Un traitement à base de cortisone est souvent associé.

EN CAS DE METASTASE(S) CEREBRALE(S)

Le traitement habituel est la neurochirurgie ou la stéréotaxie pour détruire, lorsque cela est possible la ou les lésions.
Pour compléter le traitement neurochirurgical, un traitement systémique par une immunothérapie avec un anti-PD-1 (nivolumab ou pembrolizumab) sera proposé.

LE TRAITEMENT DES MÉTASTASES « EN TRANSIT »

On considère comme métastase en transit des lésions métastatiques cutanées ou sous-cutanées, d’origine lymphatique, survenant à plus de 3 ou 5 cm du site initial et en dessous du relais ganglionnaire de drainage axillaire ou inguinal.
Il n’y a pas de traitement standard. Si les métastases sont peu nombreuses l’exérèse chirurgicale est encore possible.
Les autres options sont la chimiothérapie conventionnelle ou, en cas de mélanome d’un membre, la chimiothérapie par perfusion dans un membre « isolé » pour diminuer les effets secondaires. La radiothérapie externe est une autre option.

VOUS ÊTES ENCEINTE...

L'incidence du mélanome découvert au décours d'une grossesse est de 14 à 28 pour 100 000 naissances.
Huit fois sur dix, les mélanomes sont localisés. Cependant, l'envahissement ganglionnaire et la profondeur des lésions seraient plus fréquents au cours de la grossesse. Un point particulier est que ces tumeurs peuvent assez fréquemment donner des métastases au placenta et au fœtus.
Le traitement repose sur la chirurgie, exérèse et éventuel curage ganglionnaire. La chimiothérapie peut être indiquée en cas de maladie active.
La grossesse ne modifie pas le pronostic de la maladie et une interruption de la grossesse n'améliore pas le pronostic.

Mise à jour

12 septembre 2023