Les nodules...

Les nodules thyroïdiens

DEFINITION

On désigne sous le nom de nodule une hypertrophie localisée de la glande thyroïde, de forme généralement arrondie ou ovalaire. La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins. Un certain nombre d'entre eux (de l'ordre de 5 %) sont des cancers, généralement de très bon pronostic. 10 % des nodules sont hyperfonctionnels à risque d'hyperthyroïdie

C'EST TRES FREQUENT...

Les nodules palpables affectent 4 à 7 % de la population. L'apparition de nodules dans la thyroïde correspond à un vieillissement thyroïdien. Avec l'âge, la thyroïde se couvre de nodules et le nombre de sujets présentant des nodules thyroïdiens découverts en échographie avoisine celui de l’âge des populations évaluées : 20% à 20 ans, 60% à 60 ans…. Seuls 10 % de ces nodules sont cliniquement apparents, découverts par l'examen du cou. Moins de 5 % de la population adulte a un nodule thyroïdien palpable.

La très grande majorité des nodules, découverts cliniquement ou à l'échographie sont bénins et le resteront. De fait, un tiers est susceptible de régresser, un tiers restera stable et seul un tiers augmentera de volume, ce qui n'est pas synonyme de cancer de la thyroïde.
Certains nodules qui captent l’iode 123 ou le technétium 99 sont fonctionnels. Lorsque ils atteignent un volume suffisant, ils peuvent être responsables initialement d’une baisse de la TSH, puis d’une hyperthyroïdie.

QUE FAUT-IL FAIRE ?

Le nombre des nodules qui se révèlent cancéreux est faible...

Ils sont de l'ordre de 5% et tous ne constituent pas de véritables menaces car ces tumeurs de petite taille ne sont pas évolutives, parfois régressent. Les spécialistes recommandent de ne pas explorer les nodules de petite dimension (de moins de 8 à 10 mm), fortuitement découverts lors d’examens échographiques.
En revanche...

Seulement si leurs caractéristiques échographiques le justifient, ils imposent une surveillance spécialisée. Dans les autres cas, un simple examen cliniqque suffit. Notamement, les sujets dont les nodules mesurent plus d’un centimètre méritent d’être évalués. Quelques arguments conduisent à évoquer une tumeur maligne :

  • L’âge (enfant, adolescent ou sujet de plus de 60 ans) et le sexe masculin
  • Des antécédents familiaux de cancer papillaire (plus de 2 sujets atteints) ou médullaire surtout si ces cancers coïncident avec des maladies qui les favorisent (maladie de von Recklinghausen, polypose rectocolique familiale, complexe de Carney, maladie des hamartomes mutiples, Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2…)
  • Le caractère récemment apparu ou rapidement évolutif du nodule, sa dureté, son irrégularité, son caractère compressif, la présence d’adénopathies satellites, les antécédents d’irradiation cervicale ;

TI-TIRADS

Le score échographique de risque 

Il permet de prédire le risque de carcinome à partir de l’aspect échographique. Les scores vont de 1 à 5, correspondant à un risque croissant de malignité.

  • Score 1 correspond à l’absence de nodule.
  • Score 2 signifie bénin et correspond aux kystes simples et aux nodules spongiformes.
  • Score 3 correspond à des nodules à faible risque de malignité : ovales, aux contours nets et dont la composante solide est soit iso-échogène, soit hyperéchogène, sans microcalcifications.
  • Score 4 définit des nodules de risque intermédiaire : ovales, aux contours nets et dont la composante solide est pour tout ou partie modérément hypoéchogène, sans microcalcifications.
  • Score 5 caractérise des nodules comportant au moins un signe de forte suspicion : l’existence d’une forme non ovale (plus épaisse que large), les contours irréguliers, les microcalcifications et l’hypoéchogénicité marquée.

Les indications de la cytoponction

Elles sont basées sur la taille du nodule et le score EU-TIRADS du nodule :

  • < 10 mm : les ponctions doivent être réservées à des cas particuliers : adénopathie cervicale ou métastase à distance suspectes d’être d’origine thyroïdienne, score EU-TIRADS 5 et accroissement de volume prouvé du nodule ou suspicion d’extension extrathyroïdienne de celui-ci
  • 10 à 15 mm : EU-TIRADS 5 ;
  • 15 à 20 mm : EU-TIRADS 4 ;
  • > 20 mm : EU-TIRADS 3 ;
  • Nodules kystiques EU-TIRADS 2 ne sont à ponctionner que s’ils sont volumineux et compressifs.

L’examen cytologique permet d’affecter au nodule un grade croissant dit de « Bethesda » allant de 2 (bénignité très probable) aux classes 5 (lésion suspecte) et 6 (lésion maligne).

SE RAPELLER...

La découverte de nodules thyroïdiens n’est pas habituellement celle d’un cancer de la thyroïde. La très grande majorité des nodules sont bénins et n’ont pas lieu d’être opérés. La probabilité de bénignité est à remettre en cause en cas de nodule cliniquement suspect, d’échographie TI-RADS 4B ou 5, de cytologie Bethesda 5 ou 6, ou lorsque les données scintigraphiques ou évolutives ne sont pas suffisamment rassurantes. Se justifie alors une chirurgie d’emblée adaptée au cancer.

Les adénomes

FOLLICULAIRES

Ce sont des tumeurs bénignes très fréquentes de la glande thyroïde.
Environ 9 nodules thyroïdiens sur 10 sont des adénomes. Souvent solitaire, il apparaît généralement au niveau d'une glande normale.
Plusieurs types, selon leur architecture, leur cellularité et la quantité de colloïde, sont identifiés par les spécialistes : adénomes trabéculaires (embryonnaires), microfolliculaires (fœtaux),  normofolliculaires (simples) et macrofolliculaires (colloïdes).
Leur transformation maligne est exceptionnelle et contestée.
La majorité des patientes sont euthyroïdiennes (sans signes de dysfonctionnement de la thyroïde) et consultent pour l'apparition d'une tuméfaction cervicale indolore. Une croissance rapide due à une hémorragie peut causer des douleurs cervicales.

TOXIQUES

Un adénome toxique est une tumeur thyroïdienne bénigne qui a échappé au contrôle hypophysaire. De nos jours, la dénomination de « nodule solitaire à fonctionnement autonome » (NSFA) est préférable au terme de nodule toxique. En effet, on ne peut parler de nodule toxique que si les signes et les symptômes d'une hyperthyroïdie sont présents. La prévalence des NSFA varie avec l'apport iodé.
Cette maladie est plus fréquente chez la femme. Elle apparaît à un âge plus tardif, 40-50 ans, par rapport à la maladie de Basedow. Il peut être responsable d'une thyrotoxicose.

À CELLULES DE HÜRTLE

Cette maladie est aussi dénommée tumeur oncocytaire, adénome à cellules oxyphiles ou adénome à cellules d'Askanazy.
C’est une tumeur bénigne de la thyroïde qui appartient à une sous classe des tumeurs folliculaires et est composée exclusivement ou essentiellement (75%) de cellules oncocytaires.
Les adénomes à cellules de Hürtle représentent 5 à 10% des tumeurs de la thyroïde et sont plus fréquents chez la femme.
Le problème avec ce type de tumeur réside dans le risque potentiel faible (1 %) d'évolution maligne et parfois métastatique dans certains cas de maladie ayant tous les critères de bénignité.

EN RÉSUMÉ

Le tableau ci-dessous présentent les aspects échographiques des nodules qui seraient plus en faveur d'un cancer.

Eléments faisant évoquer une tumeur maligne...

 

En faveur de la malignitéSensibilitéSpécificitéVPP 
(valeur prédictive positive)
VPN 
(valeur prédictive négative)
Microcalcifications 30 à 60 % 90 % 25 à 70 % 42 à 95 %
Hypoéchogène 30 à 90 % 45 à 95 % 11 à 68 % 75 à 94 %
Contours irréguliers 17 à 77% 40 à 85 % 10 à 60 % 40 à 98 %
Solide 70 % 55 % 20 % 90 %
Vascularisation du nodule 54 à 75 % 80 % 24 à 42 % 90 %
Plus haut que large 35 % 93 % 67 % 75%

Kystes thyroïdiens

SIMPLES

Ils constituent environ 1 % des nodules thyroïdiens.

Les nodules kystiques résultent d'un changement dégénératif au sein d'un parenchyme normal ou d'un goitre nodulaire sont beaucoup plus fréquents et constituent environ 15 à 25 % des nodules thyroïdiens. Ces lésions sont souvent bénignes.
Dans environ 20 % des cas, les nodules de plus de 4 cm de diamètre peuvent dégénérer.


BRANCHIAUX

Ils se retrouvent sur la face latérale du cou sur le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, ce kyste n'a aucun rapport embryologique ou anatomo-pathologique avec la glande thyroïde.

THYREOGLOSSES

Ils se développent sur un reliquat kystique du canal thyréoglosse qui relie, chez l'embryon, l'ébauche thyroïdienne au plancher du pharynx.
Les kystes thyréoglosses peuvent communiquer avec l'extérieur par un canal fistuleux. Ils sont situés dans 60 % des cas à proximité de l'os hyoïde mais peuvent se rencontrer en tout point du trajet de la migration du corps thyroïde.
Ils siègent sur la ligne médiane du cou ou à son voisinage immédiat. Ils mesurent entre 2 et 4 cm de diamètre et augmentent progressivement de taille.
Ils suivent les mouvements du larynx lors de la déglutition.

NIFTP (tumeur thyroïdienne folliculaire non invasive avec noyaux de type papillaire)

Cette tumeur était autrefois classifiée avec les cancers. Elle représentait environ 15  % des cancers thyroïdiens. Cette lésion vient d'être classifiée comme tumeur bénigne.
Les spécialistes on montré que cette tumeur ne récidive pas après, au moins, dix ans de suivi.
De ce fait, elle ne nécessite pas  de traitement agressif, chirurgie et traitement à l'iode radioactif.

Mise à jour

29 septembre 2021