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Les cancers de l'hypopharynx

L'hypopharynx

LA REGION ANATOMIQUE
C'est un conduit digestif cervical reliant l'oropharynx à l'œsophage. Il se situe latéralement et en arrière du larynx et en avant du rachis cervical.
Il s'étend de l'épiglotte en haut (en regard de l'os hyoïde) au sphincter supérieur de l'œsophage en bas, (bouche œsophagienne). Il s'ouvre en avant vers le larynx. De chaque côté du larynx, la muqueuse de l'hypopharynx s'invagine en formant une gouttière paire appelée sinus piriforme.
L'hypopharynx comprend :

  • Les deux sinus piriformes
  • La région rétro-cricoïdienne
  • Les parois latérales et la paroi postérieure

L'innervation sensitive de l'hypopharynx est assurée par la branche interne du nerf laryngé supérieur.

SES FONCTIONS
Le pharynx est un organe déformable composé de membranes et de fibres musculaires striées. Ces fibres musculaires constituent les muscles constricteurs du pharynx (une vingtaine de muscle). Leur contraction est synchronisée durant l'inspiration ce qui rigidifie la paroi du pharynx, évitant sa fermeture sous l’effet de la dépression inspiratoire.
Il est étroitement impliqué dans la dynamique laryngée lors de la déglutition, de par sa situation anatomique et sa structure musculaire (contractilité, ascension et raccourcissement).
La désynchronisation est à l’origine de troubles plus ou moins bénins : du simple ronflement aux apnées du sommeil.

LES GANGLIONS DE DRAINAGE
Le drainage lymphatique est très important. Il naît de deux réseaux, muqueux et musculaire.
Les collecteurs antérieurs drainent le sinus piriforme vers les ganglions sous digastriques, jugulaires moyens et les ganglions antérieurs inférieurs à la veine faciale commune.
Les collecteurs postérieurs drainent la paroi pharyngée postérieure vers les ganglions rétro-pharyngés ou le groupe jugulaire interne supérieur.

 

(*l’os hyoïde ou os lingual,  situé sous la base de la langue, juste au-dessus du larynx. Il présente la particularité unique de n'être articulé avec aucun autre os du système osseux humain)

Presque toujours un carcinome épidermoïde du sinus piriforme....

ÉPIDÉMIOLOGIE....
Les taux d’incidence pour 100 000 personnes‑années est 3,4 cas, chez l’homme et de 0,5 cas chez la femme.
L'incidence annuelle est variable d'une région à l’autre. Elle passe, pour 100 000/personnes‑années de 1 cas dans les pays occidentaux à 14,8 cas au nord de la France où ce cancer représente 18 % des localisations sur les VADS !

En France, ce sont des cancers relativement fréquents avec 1 600 à 2 400 nouveaux cas par an soit environ 10 % des carcinomes des VADS. Ils surviennent plus fréquemment chez l’homme avec, en France, un sex-ratio hommes/femmes de 9. La plupart de ces cancers survient après l’âge de 40 ans avec un pic de fréquence entre 60 et 70 ans. L’âge médian au diagnostic est de 63 ans chez l’homme et de 60 ans chez la femme.

LES FACTEURS DE RISQUE
Ils sont communs avec ceux des autres tumeurs de la sphère ORL, en dehors des cancers du cavum. Il s'agit essentiellement de :

  • La consommation chronique d’alcool et de tabac
  • L'âge de 50 à 70 ans
  • Le sexe masculin
  • L'origine géographique
  • Les antécédents familiaux de cancer des voies aérodigestives supérieures
  • Le syndrome de Plummer-Vinson , caractérisé par une dysphagie, une anémie hyposidérémique, c'est-à-dire associant un manque de globules rouges et un manque de fer avec une perte de poids
  • Le virus EBV cause de la mononucléose infectieuse (MNI) a été incriminé dans la genèse des cancers de l’hypopharynx survenant chez les femmes âgées
  • De 30 à 50 % des cancers de l’oropharynx seraient liés à une infection à Papilomavirus (HPV )
  • Certaines maladies de système comme la maladie cœliaque , la sclérodermie 
  • Une exposition aux rayons dans 4 à 7 % des cas surtout pour les cancers rétro-cricoïdiens et de la paroi pharyngée postérieure 


SES CARACTÉRISTIQUES...
Les carcinomes de type épidermoïde représentent plus de 90 % des cas. De 40 à 45 % d’entre eux sont bien ou moyennement différenciés et 30 à 40 % peu différenciés. Les carcinomes verruqueux sont plus rares, 1 à 3 %. Les lymphomes malins représentent 5 % des tumeurs.
En France, 85 % des tumeurs de l'hypopharynx affectent les sinus piriformes et 10 à 15 % la paroi pharyngée postérieure et la région rétro-cricoïdienne.
L'incidence est supérieure chez les hommes pour les tumeurs affectant le sinus piriforme, avec un sexe ratio de 50:1 en France. En revanche, pour les tumeurs touchant la région rétro-cricoïdienne, le sexe ratio est de 1.5:1.

IMPORTANT !
Le taux d’incidence, 10 à 15 %, des seconds cancers (poumon, œsophage, VADS) pour les tumeurs de l’oropharynx (métachrones ou synchrones) est plus élevé que dans les autres localisations.

Signes & symptômes

SOUVENT...
Les tumeurs du pharynx peuvent se manifester par :

  • Une difficulté à avaler les aliments ou les liquides que l’on appelle dysphagie qui peut peut être plus ou moins douloureuse
  • Une déglutition douloureuse, appelée odynophagie, à ne pas confondre avec la dysphagie
  • Une douleur de l'oreille (otalgie) réflexe
  • Des fausses routes lors de la déglutition (toux)
  • La présence d'une masse cervicale qui est le motif de consultation dans un quart des cas. Celle-ci correspond à un ganglion (adénopathie) de caractère métastatique ou quelquefois surinfecté ; près de trois quarts des patients ont des adénopathies cervicales lors de la découverte de la maladie.

Le caractère permanent, progressif et unilatéral de ces troubles doit attirer votre attention, surtout si vous êtes fumeur....

PARFOIS...
Plus rarement, lorsque la tumeur est volumineuse, on peut alors observer :

  • Une dysphonie (modification de la voix)
  • Une dyspnée laryngée par envahissement laryngé ou des nerfs récurrents
  • Une baisse de l'état général avec amaigrissement

L'examen clinique

LE BILAN INITIAL
Il doit être effectué dans un délai le plus court possible de façon à initier le traitement au plus tôt (délai idéal de 2 semaines sans dépasser 4 semaines).
L'examen de l'hypopharynx nécessite une laryngoscopie indirecte au miroir ou une nasofibroscopie. Le médecin ORL verra alors une tumeur du sinus piriforme, associée le plus souvent à une immobilité laryngée unilatérale. Le diagnostic sera affirmé par la biopsie qui sera effectuée dans la foulée.

LE BILAN COMPLET
La panendoscopie

C'est un examen essentiel qui est réalisé sous anesthésie générale qui permet au médecin spécialiste : 

  • De mieux préciser le siège de la tumeur et ses extensions
  • D'étudier de la région rétro-cricoïdienne et la bouche œsophagienne
  • De réaliser des biopsies
  • De rechercher d'éventuelles autres localisations cancéreuses simultanées des VADS (tumeurs métachrones)


Elle doit inclure une oesophagoscopie, une laryngoscopie et une bronchoscopie pour mieux évaluer l’extension éventuelle de la tumeur aux organes de voisinage et rechercher d’autres tumeurs métachrones (simultanées).

Un scanner (TDM) avec injection de produit de contraste
Il balaye de la base du crane jusqu’au défilé cervico-thoracique. Cet examen permet d'analyser les extensions tumorales. De plus, cet examen est utile pour différencier les adénopathies inflammatoires des ganglions métastatiques, et préciser les rapports des adénopathies avec l'artère carotide.

Les différentes localisations de la lésion

Les cancers du sinus piriforme
Les formes limitées, plus rares, peuvent siéger à la partie haute membraneuse, à la partie moyenne cartilagineuse angle antérieur, à la paroi interne ou la paroi externe.
Les formes totales sont les plus fréquentes touchant à la fois angle, parois interne et externe réalisant soit une forme haute soit une forme basse qui intéresse le fond du sinus piriforme et affectent aussi la bouche œsophagienne. Les formes évoluées envahissent les régions voisines comme le larynx, l'oropharynx, la base de langue ou la bouche de l’œsophage.

Le cancer de la paroi postérieure
Se développe à bas bruit et est découvert assez tard car sa symptomatologie est fruste. Les adénopathies sont souvent bilatérales. Il envahit rarement le plan vertébral mais remonte vers l’oropharynx ou atteint en bas la bouche œsophagienne.

Le cancer rétro-cricoïdien
Il envahit rapidement la bouche de œsophage.

Classification T.N.M. (UICC 2017)

 

Tumeur T Ganglion N Métastase M
  • T1 : ≤ 2 cm dans son plus grand axe
  • T2 : > 2 cm mais ≤ 4 cm dans son plus grand diamètre
  • T3 : > 4 cm dans son plus grand diamètre ou extension à la surface linguale ou à l’épiglotte
  • T4a : envahissant l’une des structures suivantes : le larynx, la musculature profonde ou extrinsèque de la langue (m génioglosse, hyoglosse, palatoglosse, styloglosse), le muscle ptérygoïdien médian, la mandibule
  • T4b : envahissant l’une des structures suivantes : le muscle ptérygoïdien latéral, les apophyses ptérygoïdes, la paroi latérale du rhinopharynx, la base du crane, l’artère carotide
  • N0 : Pas d’adénopathie
  • N1 : 1 seule adénopathie homolatérale ≤ 3 cm 
  • N2a : 1 seule adénopathie homolatérale > 3 cm et ≤ 6 cm
  • N2b : Multiples adénopathies homolatérales ≤ 6 cm
  • N2c : Adénopathies bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm
  • N3a Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension, sans extension extra-ganglionnaire
  • N3b Métastase(s) ganglionnaire(s) unique ou multiples avec signe clinique d’extension extra-ganglionnaire
  • M0 : aucun signe de métastase à distance
  • M1 : présence de métastases à distance

 

La stadification

 

Stade Tumeur T Ganglions N Métastase M
I TI N0 M0
II T2
III T3 
T1 T2 T3

N0
N1

IVa
IVb
IVc
T4
Tout T
Tout T

N0, N1
N2, N3
Tout N

M0
M0
M1

 

Le traitement chirurgical

LA CHIRURGIE
Elle ne sera proposée que si une ablation complète de la tumeur avec marges de sécurité est possible au prix de séquelles acceptables. Plusieurs types d'interventions sont possibles.
La chirurgie endoscopique par laser évitant toute incision cutanée pour l'ablation de la tumeur est une nouvelle option validée. Néanmoins, il devra être complétée par une chirurgie des ganglions. La chirurgie conventionnelle dont les principales voies d’abord sont :

  • La voie trans-orale simple (par voie naturelle) pour les petites lésions
  • Les voies cervicales et cervico-trans-orales
  • Les voies d’abord trans-mandibulaires
  • La voie d’abord cervicale basse médiane (sub-glosso-pharyngo-laryngectomie sus-glottique ou sub-glosso-pharyngo-laryngectomie totale)


Quand elle est totale, le chirurgien enlève la totalité du larynx et une partie de l’hypopharynx. 
Lorsqu'elle qu'elle est dite "circulaire", l'opérateur  enlève la totalité du larynx et de l’hypopharynx nécessitant une reconstruction pharyngée dont les techniques sont diverses : transplant colique ou gastrique, transplant jéjunal, lambeau antébrachial micro-anastomosé (lambeau chinois).
Ces interventions nécessiteront une chirurgie ganglionnaire, une trachéotomie, la pose d'une sonde d'alimentation mise dans le nez (dite sonde nasogastrique). En cas de laryngectomie totale, un implant phonatoire pourra être proposé afin d'améliorer la voix dite œsophagienne. Entre 15 jours et 1 mois d'hospitalisation sont nécessaires.
La chirurgie conservatrice (hémi-laryngo-pharyngectomie verticale) n'est possible que pour les tumeurs limitées chez des sujets possédant une bonne fonction respiratoire et ayant moins de 70 ans.
Le curage ganglionnaire cervical est systématique sauf exception, selon le statut "N" initial, homolatéral (du côté de la lésion) si la lésion est bien latéralisée dans les autres cas il est bilatéral.
 

LA RECONSTRUCTION
Les techniques de reconstructions actuelles permettent de diminuer les séquelles cosmétiques et de comblement mais encore moins bien les handicaps fonctionnels résiduels. La conservation de la mandibule est le plus souvent possible.

La radiothérapie

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité est la technique de référence dans le traitement des cancers de l’hypopharynx. La radiothérapie externe (RTE) peut être utilisée à titre exclusif, postopératoire, après chimiothérapie première, séquentielle ou concomitante avec la chimiothérapie, en particulier pour les tumeurs avancées non résécables.
Elle est appliquée sur l'ensemble de la région cervicale avec la totalité de l'hypopharynx en incluant toutes les chaînes ganglionnaires, notamment spinales et rétro-pharyngées, est irradié. Plusieurs modalités de traitement sont possibles

La radiothérapie mono-fractionnée exclusive à visée curative
La dose totale administrée est de 45-70 Gy sur l'hypopharynx. Elle est de 70 Gy sur les aires ganglionnaires en cas d'adénopathies ou de 50 Gy en l'absence de métastase ganglionnaire.

La radiothérapie mono-fractionnée postopératoire (adjuvante)
La dose totale est de 55 à 65 Gy sur le lit tumoral selon l'état des limites d'exérèse. Elle est de 50 Gy sur les aires ganglionnaires en l'absence d'adénopathie (N-) histologique, de 55 Gy en cas d'adénopathies sans rupture capsulaire (N+ R-) et de 65 Gy si rupture capsulaire (N+ R+).

La radiothérapie bifractionnée continue
Dans ce cas, la dose totale passe à 75 Gy, et le protocole le plus utilisé comporte 1,2 Gy/séance, 2 séances/jour (> 6 h d'intervalle), 5 jours/semaine

La radiochimiothérapie concomitante
L’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie sert de plus en plus de traitement de référence dans le cancer de l’hypopharynx localement avancé.

Les autres modalités
La radiothérapie en mode concentré à la dose totale de 60 Gy, à raison de 4 Gy/séance, 5 séances/semaine en 3 séries de 20 Gy séparées par 15 jours d'intervalle est utile pour les formes non opérables.
Des protocoles de ré-irradiation pour certaines récidives peuvent être envisagés.

LA CHIMIOTHÉRAPIE

LES PROTOCOLES
L'association cisplatine/5-FU (PF) est un protocole de chimiothérapie première ou d'induction. Il permet d'obtenir de 40 à plus de 50 % de réponses complètes (RC)  et de 80 à 100 % de réponses partielles. Le "PF" tend à être supplanté par le protocole "TPF" qui comprend, en plus, du docétaxel.
 

LES INDICATIONS
La chimiothérapie d’induction (néoadjuvante) ou première

La chimiothérapie d’induction pour les cancers de l’oropharynx présente plusieurs avantages théoriques:

  • De réduire la taille tumorale permettant un traitement local plus efficace et moins délabrant
  • De diminuer l’incidence des métastases
  • De permettre la délivrance du cytotoxiques dans la tumeur sans dégât préalable sur sa vascularisation par la chirurgie ou la radiothérapie externe
  • D'évaluer la sensibilité tumorale qui orientera vers le choix du traitement suivant.
     

Préservation d’organe
Cette stratégie consiste en la réalisation d’une chimiothérapie d’induction avec un protocole de référence comportant 3 cures de "TPF". Une évaluation clinique et en imagerie est effectuée après ces trois cures. En cas de réponse "majeure (> 50 % de régression de la tumeur", le traitement consistera en une radiothérapie sera réalisée.  Dans les autres cas, le traitement chirurgical est maintenu.

La chimiothérapie palliative
Le traitement standard repose actuellement sur l’association cisplatine, 5-FU "PF" avec le cétuximab, une thérapie ciblée.

Le traitement selon le stade

Pour les tumeurs T1 et T2
Les tumeurs localisées peuvent être traitées soit par irradiation externe (exclusive) soit par chirurgie conservatrice suivie de radiothérapie externe postopératoire en cas de facteurs de risque défavorables Selon le selon le siège et les extensions de la tumeur, l'opération consiste soit en une hémi-laryngo-pharyngectomie supra-cricoïdienne, soit en une pharyngectomie partielle, soit, enfin  en une pharyngo-laryngectomie partielle supra-glottique.
Pour les cancers végétants, non infiltrants, à mobilité laryngée normale sans atteinte des cartilages thyroïde et cricoïde, et sans adénopathie, une radiothérapie exclusive est une option possible.

Pour les tumeurs T3 et T4 (formes localement avancées)
Les tumeurs localement évoluées nécessitant une pharyngo-laryngectomie totale (stade T2, non accessibles à une chirurgie partielle, ou T3) ou avec atteinte ganglionnaire, une stratégie de préservation d’organe est proposée soit par chimiothérapie d’induction suivie d’une radiothérapie externe soit par chimio-radiothérapie
La pharyngo-laryngectomie totale a pour conséquence la réalisation d'une trachéostomie définitive.
L’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie sert de plus en plus de traitement de référence dans le cancer de l’hypopharynx localement avancé.
La radiothérapie seule n'est utilisée que chez le malade âgé ou lorsque le patient est trop faible pour supporter l'intervention.

Le pronostic

Les cancers de l’oropharynx sont des cancers de pronostic réservé du fait de leur évolution insidieuse et leur capacité à disséminer rapidement par les vaisseaux lymphatiques (cancer lymphophile) se traduisant par une atteinte précoce des ganglions.
De plus, le pronostic est obéré par la survenue fréquente d'un second cancer synchrone ou métachrone.
Tous stades confondus, le taux de survie sans récidive à deux ans est de l'ordre de 50 %. Le taux de survie à cinq ans est de l'ordre de 30 %, mais varie en fonction de la localisation anatomique.

Le suivi post-thérapeutique

Le suivi post-thérapeutique va rechercher une éventuelle rechute, comme l'éventuelle poursuite évolutive de la maladie, une récidive locale ou ganglionnaire, des métastases et surtout une seconde localisation.
Il suivra, aussi, les complications possibles de la radiothérapie, comme une radionécrose.
Il vérifiera que les conseils d'hygiène, en particulier vis-à-vis du tabac et de l'alcool sont respectés.
A la suite du traitement, les consultations de suivi sont programmées tous les 3 ou 4 mois, puis elles s'espacent avec le temps. Après 5 ans, elles sont effectuées une seule fois par an.
Au cours d’une visite de suivi, le médecin ORL ou l’oncologue s'informe sur les symptômes ressentis et il pratique un examen clinique détaillé de la région traitée et des chaînes ganglionnaires. Durant cette consultation, l’examen laryngoscopie est un élément important.
Une échographie cervicale pourra aussi être demandée. Si l'examen de contrôle suggère une récidive, une radiographie du thorax, un scanner, une scintigraphie osseuse ou une biopsie peuvent être réalisés.
Selon le site de la récidive, le traitement peut comprendre la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie ou une association de ces moyens thérapeutiques.

Mise à jour

7 août 2022