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La chimiothérapie

Chimiothérapie : 20 ans de progrès...

LE RATIONNEL

Un traitement adjuvant est administré à des patients dont on suppose qu'il existe une maladie résiduelle, c'est-à-dire la présence d'ilots de cellules tumorales dans l’organisme, mais qui sont trop petits pour être détectés par les techniques actuelles. Cependant, bien que non détectables, ils font courir le risque d'une rechute.
Le but de la chimiothérapie adjuvante ou de prévention est ainsi de diminuer le nombre de rechutes et, ainsi, d’augmenter le taux de guérison.
Le critère principal pour décider sa mise en oeuvre est actuellement la présence d'un envahissement ganglionnaire. Celui-ci est le facteur pronostique le plus important des cancers du côlon localisés

LES MODALITÉS

La chimiothérapie est initiée, rapidement, de 4 à 6 semaines après la résection chirurgicale de la tumeur initiale car des études ont montré l'intérêt de débuter le traitement le plus précocement possible.

UN IMPACT DÉMONTRÉ SUR LE PRONOSTIC...

Globalement, la chimiothérapie adjuvante, à elle seule, permet de diminuer le nombre de rechutes de 30 à 40 % et d’augmenter le nombre de patients en vie à 5 ans de 10 à 15 %.
Pour les stades III, l’intérêt de la chimiothérapie adjuvante a été clairement démontré par de nombreux travaux scientifiques sur la survie en cas de cancers colorectaux.
Pour les stades II, l'intérêt de ce traitement doit prendre en compte la toxicité de la chimiothérapie et du rapport bénéfice risque. Les spécialistes classent les tumeurs de stade II selon leur risque de récidive :

  • Risque faible ou modéré de récidive : tumeur MSI ou tumeur MSS avec les facteurs de bon pronostic (T3, analyse de plus de 12 ganglions, absence d’emboles veineux, péri-nerveux et/ou lymphatiques, tumeur bien ou moyennement différenciée, et absence de perforation)
  • Risque élevé : tumeurs MSS avec un ou plusieurs des facteurs de mauvais pronostic suivants (T4, analyse de moins de 12 ganglions, présence d’emboles veineux, péri-nerveux et/ou lymphatiques, tumeur peu différenciée, perforation ou occlusion révélatrice)
     

 VINGT ANS DE PROGRÈS CONTINUS...

1990 : 5-FU + levamisole ⇒ 1995 : FUFOL ⇒  1998 : FUFOL + lévamisole > FU + lévamisole ⇒ 1999 : FUFOL > 5-FU + Lévamisole ⇒ 2003 : LV5FU2 # FUFOL ⇒ 2004 : FOLFOX4 > LV5FU2 ⇒ 2005 : capécitabine # FUFOL ⇒ 2006 : UFT # FUFOL ⇒ 2009 : XELOX > FUFOL

Les protocoles actuels

 

 

Protocoles

En pratique, administration à

Capécitabine

J1 à J14 : capecitabine 1 250 mg/m², 2 fois par jour toutes les 3 semaines

LV5FU2 simplifié

J1 : AF 400 mg/m² ; 5-FUb (bolus) 400 mg/m² ; 5-FUc (continu par diffuseur portable) 2 400 mg/m² sur 46 h toutes les 2 semaines

CAPOX

J1 : oxaliplatine 130 mg/m²
J1 à J14 : Capécitabine 1 000 mg/m², 2 fois par jour toutes les 3 semaines

FOLFOX4

J1 : oxaliplatine 85 mg/m² ; AF 400 mg/m² ; 5-FUb 400 mg/m2 ; 5-FUc 600 mg/m²
J2 : AF 400 mg/m² ; 5-FUb 400 mg/m² ; 5-FUc 600 mg/m² toutes les 2 semaines

FOLFOX6m

J1 : oxaliplatine 85 mg/m² ; AF 400 mg/m² ; 5-FUb 400 mg/m² ; 5-FUc 2 400 mg/m² sur 46 h toutes les 2 semaines

 

Les chimiothérapies néoadjuvantes ou premières

Elle est débutée avant l’opération chirurgicale. Son objectif est d'obtenir une réduction du volume tumoral, ce qui facilite ensuite l’intervention chirurgicale et permet l'utilisation de techniques moins invasives.
Elle peut être proposée pour les cancers aux stades II et IIIA.
Les protocoles les plus utilisés comprennent du fluorouracile ou du Xeloda™ auquel est associé un second médicament. La nature de celui-ci varie selon les oncologues.
La chimiothérapie néoadjuvante peut être complétée par une chimiothérapie adjuvante et/ou une radiothérapie (chimiothérapie péri-opératoire).

 

 

@ Pour en savoir plus : LES MODALITÉS DE TRAITEMENT

Les protocoles de chimiothérapie de première ligne : FOLFOX

LES PROTOCOLES "FOLFOX"

Les protocoles usuels de chimiothérapie sont préconisés en traitement adjuvant après l'intervention chirurgicale et dans les formes avancées de la maladie pour contrôler efficacement la maladie. En cas de métastase(s) hépatique(s), ces traitements permettent, dans un nombre non négligeable de cas, de les rendre résécables.
Les protocoles "FOLFOX" sont le plus souvent préconisés en cycles de 14 jours. Ils comprennent, en dehors de la prémédication, deux médicaments renforcés par l'acide folinique.

  • FOLFOX-4 : 5-FU : 400 mg/m² en bolus + 600 mg/m² en perfusion sur 22 heures, J1, 2 (administrée avec une pompe branchée sur la chambre implantable), LV: 200 mg/m² bolus, J1, 2 (en 2 heures) et oxaliplatine: 85 mg/m², J1 (en 2 heures)
  • FOLFOX-6 : 5-FU: 400 mg/m² bolus + 2400 – 3000 mg/m² en perfusion sur 2 jours, LV: 200 mg/m² bolus, J1, 2 et oxaliplatine: 100 mg/m², J1 ou le  mFOLFOX-6 : 5-FU: 400 mg/m² bolus + 2400 – 3000 mg/m² en perfusion sur 2 jours, LV: 200 mg/m² bolus, J1,  et Oxaliplatine: 85 mg/m², J1 ou une variante simplifiée, sans le bolus de 5-FU, le FOLFOX 7 + LV5FU2 .


Les protocoles FOLFOX peuvent, en première ligne, être administrés en association avec une thérapie ciblée comme l'Avastin™ (bévacizumab), un inhibiteur de l'angiogenèse (anti-VEGF) ou l'Erbitux™ (cétuximab) ou, enfin au  Vectibis™ (panitumumab), tous deux inhibiteurs du facteur de croissance épidermique (anti-EGFR). Ces deux thérapies ciblées sont réservées aux patients dont la tumeur présente un gène Kras non muté (dit "sauvage")
Ces médicaments sont administrés en perfusion intraveineuse d’environ 3 heures, suivie d’une perfusion continue à votre domicile de 5-FU, sur 48 heures, par l’intermédiaire d’un diffuseur portable. Les cures ont lieu toutes les 2 semaines, avec évaluation de l'efficacité après 4 à 6 cures (2 à 3 mois).

LES PROTOCOLES "FOLFIRI"

C'est une alternative qui comprend l'administration de deux médicaments renforcés par l'acide folinique en cycles de 14 jours : Acide FOLinique 200 mg/m² IVà J1, 5- FU 500 mg/m² 5-FU: 400 mg/m² en bolus + 600 ou 2400 mg/m² en perfusion sur 22 heures, J1, 2 (administrée avec une pompe branchée sur la chambre implantable) et IRInotécan (Campto™) 125 mg/m² par voie IV en 90 minutes à J1.
Ces protocoles peuvent être associés, eux aussi, à une thérapie cibléeEn traitement de première ligne, un protocole de type FOLFIRI peut être associé à l'Avastin™ (bévacizumab), un inhibiteur de l'angiogenèse (anti-VEGF) ou l'Erbitux™ (cétuximab), inhibiteur du facteur de croissance épidermique (anti-EGFR) mais seulement chez les patients dont la tumeur présentant un gène Kras non muté (sauvage)

 LES PROTOCOLES  FUFOL RAREMENT

Le médicament de base est le fluorouracile (5-FU) en association avec la leucovorine ou acide folinique. Cette association rend le 5-FU plus efficace pour détruire les cellules cancéreuses.
Le protocole FUFOL faible (5- FU + acide FOLinique) est administré par voie IV tous les jours pendant 5 jours. Le protocole LV5-FU2 ( LeucoVérine + 5- FU)  représente la deuxième modalité d’administration. Le traitement est administré sur 2 jours toutes les deux semaines avec évaluation après 4 cures (2 mois). Ces médicaments sont administrés en perfusion intraveineuse d’environ 2 heures, suivie d’une perfusion à votre domicile, sur 48 heures, par l’intermédiaire d’un diffuseur portable.

EN PRATIQUE...

Les médicaments sont tous administrés en perfusion intraveineuse d’environ 3 heures, suivie d’une perfusion à votre domicile de 5-FU, sur 48 heures, par l’intermédiaire d’un diffuseur portable, tous les 14 jours avec évaluation après 4 cures de chimiothérapie (2 mois).
La cure de chimiothérapie dure, en principe, 6 mois.
De nos jours, les cures de chimiothérapie nécessitent rarement une hospitalisation sauf si ,une hydratation est nécessaire à l'administration de certaines drogues et si leur pharmacologie nécessite des perfusions lentes sur plusieurs jours. Parfois, certains médicaments puissants peuvent nécessiter une surveillance rapprochée.
Elles réalisées en hospitalisation de jour et dans ce cas, vous arrivez le matin et vous rentrez l'après-midi chez vous.

Quand la capecitabine orale remplace le 5FU injectable...

LA CAPECITABINE (XELODA™ ou génériques)

C’est un dérivé du 5-FU qui est transformé, dans le foie, en 5’DFUR et en 5-FU par la cellule tumorale. Le 5-FU peut alors détruire la cellule cancéreuse.
Le Xéloda™ est actif par voie orale et ne nécessite pas l’administration conjointe de leucovérine. Son gros avantage est d'éviter la perfusion de 5-FU, sur 48 heures, par un diffuseur portable.

En monothérapie, ce médicament est donné à la dose de 1250 mg/m² en deux prises par jour, avant le repas, pendant 14 jours. La cure est renouvelée tous les 21 jours si la numération formule sanguine le permet.
En association avec d'autres médicaments, deux types de protocoles sont habituellement proposés.
Le XELOX (XELoda + OXaliplatine) comporte du Xeloda™ (ou génériques) administré à la dose de 2000 mg/m² par jour pendant 14 jours et de l’oxaliplatine donné en perfusion IV à la dose de 130 mg/m² en 2 h. Les cures de chimiothérapie sont 2 semaines sur 3 (J2 à J15) toutes les 3 semaines avec évaluation après 3 cures
Le CAPOX (CAPécitabine + OXaliplatine) comprend du Xéloda™ (ou génériques) est administré, par voie orale, à la dose de 2000 mg/m² pendant 14 jours et de l'oxaliplatine est administré, en perfusion IV, à la dose de 70 mg/m² à J1 et J8. Le traitement comporte sept cycles de 2 semaines suivis d’une semaine de repos.
En association avec une thérapie ciblée, en traitement de première ligne, un protocole de type "XELOX" peut être associé à l'Avastin™ (bévacizumab), un inhibiteur de l’angiogenèse (anti-VEGF) .

SA TOLÉRANCE…

Cette chimiothérapie est relativement bien tolérée. On peut, cependant, observer :

  • Des diarrhées, à signaler systématiquement si vous avez plus de 4 selles par jour
  • U syndrome main-pied fréquent (25 % des cas). Il consiste en un rougissement douloureux des pieds et des mains et, parfois, une desquamation des paumes de la main et de la plante des pieds. Les régions touchées peuvent s’assécher et peler alors que des engourdissements et des fourmillements peuvent se produire. Il peut être désagréable et influer sur l’aptitude à effectuer des activités normales.

Les autres chimiothérapies de première ligne

Le TEGAFUR-URACILE (UFT™)

C’est une association fixe, active par voie orale, de deux médicaments, le tégafur et l’uracile. Le tégafur est un précurseur du 5-FU. L’uracile empêche la dégradation du 5-FU dont l’efficacité est, alors, augmentée.
La dose cible quotidienne est de 300 mg/m², en trois prises
au moins une heure avant ou après un repas , durant 4 semaines. Ensuite, il y a une pause d'une semaine sans traitement soit un cycle total de 35 jours. Un second cycle sera entrepris après. 
L’UFT™ doit toujours être pris avec de l’acide folinique (Folinoral , Osfolate , Lederfoline ) à la dose de 30 mg trois fois par jour.
Ce médicament est raisonnablement bien toléré. On peut, cependant, observer des diarrhées, à signaler systématiquement si vous avez plus de 4 selles par jour et des vomissements.
Plus rarement, il existe un syndrome main-pied qui consiste en un rougissement douloureux des pieds et des mains.

Le GEMOX

Ce protocole est moins fréquent. Il comprend l’administration de deux médicaments : GEMzar™ (gemcitabine) + OXaliplatineCes médicaments sont administrés en perfusion intraveineuse. La durée moyenne de l’administration est de 3 heures.

Les protocoles de chimiothérapie, en pratique

 

Protocoles 

En pratique...

 LV5FU2

Acide folinique 200 mg/m² en 2 h puis 5-FU 400 mg/m² en 10 min, puis 5-FU 1 200 mg/m² en perfusion continue de 44 h dans infuseur portable (5 ml/h), pompe ou pousse-seringue portable ; à J2, clamper infuseur de H24 à H26 pour passer acide folinique (AF) en 2 heures et 5-FU bolus idem à J1 ; tous les 14 jours

 LV5FU2 simplifié

Acide folinique 400 mg/m² (ou l-folinique 200 mg/m²) en 2 h puis 5-FU 400 mg/m² en 10 min G 5 % puis 5-FU 2400 mg/m² en perfusion continue de 44 h par infuseur portable (5 ml/h), pompe ou pousse seringue portable

 FOLFOX 4

Oxaliplatine + LV5FU2
Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h en Y de l’acide folinique au J1 du LV5FU2 ; toutes les 2 semaines (12 cycles)

 FOLFOX6/
FOLFOX4 simplifié

Oxaliplatine + LV5FU2 simplifié. Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h en Y de l’acide folinique au J1 du LV5FU2 ; toutes les 2 semaines (12 cycles)

 CAPOX/XELOX  Oxaliplatine + capécitabine. Oxaliplatine 130 mg/m² en 2 h puis capécitabine (Xéloda) 2000 mg/m²/j (1000 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (J2 à J15) ; toutes les 3 semaines
Capécitabine seule

2500 mg/m²/j (1250 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (8 cycles = 24 semaines).

 

La prévention du syndrome main-pied

Prévoir l’utilisation d’une crème hydratante sur les mains et pieds
Éviter l’exposition directe et prolongée à une source de chaleur ; tremper les mains et les pieds dans une bassine d’eau froide 3 ou 4 fois par jour
Se vêtir de vêtements et de chaussures amples et éviter le port de chaussettes serrées, gants etc.
La nuit, porter un pyjama pour éviter le frottement des jambes pendant le sommeil

Les chimiothérapies de seconde ligne

LES PROTOCOLES TOUT ORAUX

Plusieurs options sont possibles : UFT™-plus-leucovorine, capécitabine (Xeloda™) seule, 5-FU-plus-eniluracil ou Lonsurf™ (trifluridine/tipiracil) seul ou association bevacizumab (Avastin™).

 LES PROTOCOLES INJECTABLES

Différents protocole sont possibles. Les polychimiothérapies suivantes sont le plus souvent préconisées :

  • 5-FU-plus-mitomycine (Amétycine™) ou semustine
  • 5-FU-plus-methotrexate
  • TOMOX = raltitrexed (TOmudex™) + OXaliplatine (raltitrexed 3 mg/m² en 15 minutes ; 45 minutes, après, oxaliplatine 130 mg/m² en 2 heures - La chimiothérapie est administrée toutes les 3 semaines, avec évaluation au bout de 3 cures

 ASSOCIATIONS COMPRENANT UNE THÉRAPIE CIBLÉE

Avec le bévacizumab + FOLFOX4
La durée d’une cure est de 2 jours et l'intervalle entre 2 cures est de 2 semaines 

  • Le premier jour (J1) : bévacizumab : 5 mg/kg en perfusion IV de 90 min (cycle 1), puis 60 min (cycle 2) puis 30 min pour les autres cycles + oxaliplatine : 85 mg/m² en perfusion IV de 120 min (en Y avec acide folinique) + Acide folinique : 200 mg/m² en perfusion IV de 120 min (en Y avec oxaliplatine) + 5-FU « bolus » : 400 mg/m² en perfusion IV de 10 min + 5-FU « infusionnel »: 600 mg/m² en infusion IV continue de 22h (infuseur ou pompe)
  • Le deuxième jour (J2) : acide folinique : 200 mg/m² en perfusion IV de 120 min + 5-FU « bolus » : 400 mg/m² en perfusion IV de 10 min + 5-FU « infusionnel »: 600 mg/m² en infusion IV continue de 22h (infuseur ou pompe)

 Le bévacizumab peut également être administré à la dose de 5 mg/kg tous les 15 jours en association au protocole FOLFOX4 simplifié dans cette indication. 

Avec l'irinotecan ou le cetuximab
Chez les patients dont la tumeur présentant un gène Kras non muté (sauvage), la durée d’une cure est de 8 jours. L'intervalle entre deux cures est de 2 semaines (J1=J15). Elle nécessite une prémédication anti-allergique : le premier jour (J1) : cétuximab 400 mg/m² (dose de charge ; perfusion IV de 2 h) cycle1, puis 250 mg/m² (dose « d’entretien » ; perfusion IV de 1 h) cycles suivants = irinotécan : 180 mg/m² en perfusion IV de 90 min et au huitième jour (J8) : cétuximab : 250 mg/m² en perfusion IV de 1 h

Avec un protocole FOLFIRI ou FOLFOX
Vectibix™ (panitumumab)  est indiquée pour traiter les patients dont la tumeur présente un gène Kras non muté (sauvage) et qui ont reçu en 1ère ligne un protocole à base de fluoropyrimidine (5-FU ou Xéloda™ ; excluant l’irinotécan) ou en monothérapie après échec des protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotécan.
Zaltrap™ (aflibercept) est utilisé pour le traitement du cancer du côlon en seconde ligne en association avec une chimiothérapie de type FOLFIRI.
Stivarga™ (regorafenib) est indiqué pour le traitement de seconde ligne des cancers colorectaux avec métastase à la dose de 160 mg par jour. Il est administré en cycles de 21 jours en plus de la chimiothérapie de type FOLFIRI ou FOLFOX.

Avant la chimiothérapie....

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement, il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.
Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie pour s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein. Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie. Si le taux de globules rouges (ou plus précis, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie.
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament. Ainsi, une échographie ou une scintigraphie cardiaque est souvent proposée avant d’administrer certains médicaments comme les anthracyclines qui peuvent être toxiques sur le cœur à des doses plus importantes que les doses habituelles.

LA POSE D’UN CATHÉTER CENTRAL

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à plus forte raison sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie pour l'administration des éventuelles transfusions, l’alimentation, les médicaments de chimiothérapie et les médicaments anticoagulants, comme l’héparine au terme du cycle de chimiothérapie, pour prévenir les thromboses veineuses (phlébites).
Un cathéter central est inséré dans une grosse veine, veine cave supérieure ou veine jugulaire, avant que celle-ci rejoigne le cœur.
Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie.
 

 

  CATHÉTERS À LA PEAU

CHAMBRE

Nombre de tuyaux

1 à 3

1

Maintenance

Tous les jours

Utilité mise en question

Restriction d’activités

Douche, natation

Aucune

Prises de sang

Aisées

Peu fiables

Accès

Externe

Aiguille

Débit

Fonction du diamètre du tuyau

Complications

Possibles

Plus rares

Ablation

Facile en ambulatoire

Petite intervention

 

QUELQUES CONSEILS, FRUITS DE NOTRE EXPéRIENCE…

  1. Essayez de garder la finalité de votre traitement à l'esprit. Ceci vous aidera avoir une attitude positive les jours où les choses semblent plus difficiles.
  2. Gardez en tête qu'une alimentation équilibrée est importante. Votre corps a besoin de nourriture en quantité normale mais saine, pour reconstruire ses tissus.
  3. Prenez soin de vous !
    • Certains jours vous aurez envie de rester à la maison en pyjama. Ceci peut être une bonne thérapie.
    • Cependant, autant que possible, essayez de conserver vos habitudes de soins quotidiens (coquetteries).
    • Si vous avez perdu vos cheveux et que vous portez une perruque, prenez soin de votre perruque. Informez-vous pour savoir comment procéder.
  4. Faites un journal intime pendant que vous êtes en traitement. Ceci vous aidera à comprendre les sentiments qui vous animent pendant que vous êtes sous traitement et à vous souvenir des questions que vous voulez poser à votre médecin ou à votre infirmière. Vous pouvez aussi utiliser votre journal pour vous rappeler les étapes de votre lutte contre les effets secondaires et comment vos efforts portent leurs fruits. Ainsi, vous pourrez savoir quelles méthodes sont les plus efficaces dans votre situation.
  5. Essayez-vous à de nouveaux violons d'Ingres et apprenez de nouvelles choses. Pratiquez-les si vous pouvez.
  6. Utiliser son corps (yoga, sophrologie, etc.) peut contribuer à vous réconcilier avec vous-même et à vous débarrasser des tensions ou de la colère.
  7. Fixez-vous des objectifs réalistes et ne soyez pas trop dur avec vous-même ! Vous pouvez ne pas avoir la même énergie qu'avant. Ainsi, essayez de vous reposer dès que vous en avez besoin, laisser passer les petites choses à régler et concentrez-vous sur les actes essentiels pour vous.
  8. Faites-vous plaisir ! Vous en avez besoin. Le diagnostic et les traitements sont de fortes frustrations. Alors, pensez à vous en premier lieu !

Mise à jour

2023