La stadification

Pourquoi définir un stade de cancer ?

LES OBJECTIFS

L'évaluation du stade d'évolution d’un cancer demande un ensemble de tests de diagnostic et d'examens permettant d'évaluer la nature précise et l'étendue de la maladie.
La détermination précise du stade d'un cancer est l'un des facteurs déterminant pour le choix du type de traitement.
Le but de l'évaluation précise du stade a trois objectifs :

  • Thérapeutique : permettre d'établir le traitement le plus adéquat pour le patient
  • Pronostique : contribuer à tenter de prévoir l’évolution de la maladie
  • Prospectif : aider de futurs patients en répertoriant votre réponse au traitement et en la comparant aux réponses d'autres traitements à un même stade du même cancer. Ceci est nécessaire pour que les médecins puissent déterminer quel traitement donne les meilleurs résultats selon les patients et les cancers, de façon à écarter les traitements donnant les réponses les moins performantes.

 

LE STADE D'UN CANCER

Le stade (ou degré d’extension) des cancers se fonde sur :

  • La taille de la tumeur primitive et/ou son extension aux tissus et organes de voisinage (T),
  • L’importance de la dissémination aux ganglions lymphatiques régionaux (N)
  • La présence ou l’absence de métastases (M)

LE PRINCIPE DE LA CLASSIFICATION T.N.M.

DÉTERMINER LE STADE

C'est un code standard international par lequel les équipes de cancérologie décrivent l'extension d'un cancer. Le système appliqué est le système T.N.M. (American Joint Committee on Cancer). Ce code est régulièrement révisé pour prendre en compte les évolutions technologiques.

Les différentes valeurs attribuées stades à T, N, et M permettent de grouper les cancers en cinq stades qui sont exprimés par un chiffre romain allant de I à IV ; le stade I, le moins avancé ; le stade IV, le plus avancé. Le stade 0 correspond aux cancers in situ .

  • Stade 0 : Cancer in situ (non invasif)
  • Stade I : Invasion très localisée, sans métastases à distance
  • Stade II : Extension limitée localement et/ou atteinte ganglionnaire satellite minime
  • Stade III : Atteinte locale importante et/ou atteinte ganglionnaire satellite majeure
  • Stade IV : Tumeur avancée localement et/ou métastases à distance


DEUX TYPES DE STADIFICATIONS...

La stadification clinique pré-thérapeutique

C’est le stade qui est défini avant le traitement, c’est-à-dire le plus souvent avant l’intervention chirurgicale. Dans ce cas le stade est désigné par TNM-eu ou cTNM (c : clinique)

La stadification anatomo-pathologique aussi appelée post-chirurgicale

Dans ce cas l’ensemble des lésions a été repéré et la tumeur examinée au microscope. Le stade est alors désigné par pTNM (p : pathologique ; après examen au microscope). On considère que l’estimation du pronostic est meilleure avec le pTNM qu’avec le cTNM.

AUTRES "SUBTILITÉS"...

Après une résection chirurgicale

Le stade d’une tumeur est précisé par une évaluation de la qualité de la résection, qui est exprimée par la lettre R, suivie des chiffres 0 (exérèse complète), 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2 (envahissement macroscopique des limites).

Lorsque l’évaluation du stade est faite après un traitement (ex : radio- ou chimiothérapie)...

Le score TNM est précédé de la lettre y

Le grade

DÉFINITION

Le grade d’un cancer se fonde sur des critères histologiques tels le degré de différenciation tumorale, l’activité mitotique, le degré d’atypies cyto-nucléaires ou l’extension de la nécrose. Il est défini différemment pour chaque type de tumeur. C’est la biopsie et l’analyse des prélèvements par un anatomopathologiste qui va déterminer le grade de la tumeur.
Le grade est établi sur plusieurs critères microscopiques lors de l'examen des cellules cancéreuses. Le grade correspond au degré de différenciation cellulaire. La ressemblance des cellules cancéreuses avec son tissu d'origine est plus ou moins fidèle. Ce niveau de ressemblance définit la différenciation qui intervient dans la détermination du grade de la tumeur. Plus la différenciation est basse, plus le grade est bas ; plus la différenciation est haute, plus le grade est haut.

EN PRATIQUE

L'objectif de déterminer le grade d’une tumeur et de prévoir son évolution. Plus une tumeur est agressive, plus son grade sera élevé. Pour plusieurs cancers, le grade est quantifié de 1 à 3.

  • G1 : la croissance est peu rapide, les risques sont bas
  • G2 : la croissance est modérée,
  • G3 : l’évolution du cancer est rapide, les risques de propagation sont élevés.

Pour d'autres localisations, le grade peut aller de 1 à 4 ou de 1 à 5.
Il peut arriver qu'une tumeur volumineuse contienne des cellules de différents grades.QUELQUES EXEMPLES

QUELQUES EXEMPLES

Le score de Scarff-Bloom-Richardson des cancers du sein

Il prend en compte 3 variables : la différenciation glandulaire, les atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs au fort grossissement).

Le score de Gleason

Il est important pour évaluer le pronostic des cancers de la prostate. Ce score s’établit en additionnant le grade des 2 contingents tumoraux les plus abondants.

Le grade de Führman pour les cancers du rein 

La lettre G (grade) suivie d'un chiffre allant de 1 à 4 indique l’aspect histologique de la tumeur. Ce type de gradation est utilisé pour les cancers invasifs mais pas pour les cancers in situ.
Les bas grades correspondent aux cancers G1 (grade 1) ou G2 (grade 2) dont des cellules dont l'aspect est relativement normal. Les cellules se multiplient peu (faible nombre de mitoses).
Les haut grades correspondent aux cancers G3 et G4 (grade le plus haut). Ces cancers ont des cellules très indifférenciées, un nombre de mitoses est élevé. De nombreuses cellules présentent des anomalies des noyaux cellulaires (ploïdie).

 

Les marqueurs pronostiques

LE CONTEXTE

Le développement de nouvelles techniques, telles l’immunohistochimie, la cytométrie en flux, l’hybridation in situ en fluorescence (FISH), la biologie moléculaire, a permis de d'objectiver la valeur pronostique de certaines molécules, dont l’anomalie d’expression ou les altérations sont détectables au sein des tumeurs. Ces marqueurs permettent soit de préciser le pronostic spontané, soit de prévoir une réponse à un traitement.

QUELQUES EXEMPLES

De marqueurs pronostiques 

En immunohistochimie : l’expression de Bcl2 est corrélée à un mauvais pronostic des lymphomes B diffus à grandes cellules. L’expression de ALK est corrélée à un bon pronostic des lymphomes T anaplasiques.
En cytométrie en flux : l’aneuploïdie est associée à un mauvais pronostic dans beaucoup de tumeurs

De marqueurs de sensibilité à un traitement 

En immunohistochimie : l’expression des récepteurs à estradiol (RE+) et à la progestérone (RP+) dans les cancer du sein oriente vers la prescription d'une hormonothérapie anti-œstrogène.
En FISH : l’absence d’amplification de Her2 est corrélée à une absence de réponse au traitement par l’herceptin dans le traitement des cancers surexprimant l'oncoprotéine HER2.

En biologie moléculaire : la présence d’une mutation de KIT est corrélée à une bonne réponse au traitement par l’imatinib dans les tumeurs stromales digestives (GIST).

Mise à jour

30 mai 2020