Rénaux

La néphrotoxicité : c'est assez fréquent...

POURQUOI ?


La toxicité rénale représente, pour les médicaments anticancéreux, un problème important qui sera pris en charge par votre oncologue.  En effet, l’index thérapeutique des médicaments anticancéreux est souvent faible et les doses prescrites élevées pour obtenir une efficacité optimale sur la cellule tumorale.


PLUSIEURS TYPES DE TOXICITÉ

Les problèmes rénaux sont liés à la fois à la toxicité de certaines chimiothérapies anticancéreuses et à la maladie elle-même. Le patient est en effet exposé à tous les types d’atteinte rénale :
  • Obstructive : calculs, précipitation dans le rein des médicaments, excès d’acide urique, comme dans le syndrome de lyse tumorale parfois rencontré à l’occasion du traitement des leucémies ou des lymphomes,
  • Fonctionnelle : déshydratation, d’où la nécessité d’une hyperhydratation, avant et après la chimiothérapie,
  • Organique : secondaire aux traitements, à la radiothérapie, à une glomérulopathie paranéoplasique, à une microangiopathie thrombotique...
 

LE CAS DU CISPLATINE

POURQUOI ?

Le cisplatine est filtré librement par le glomérule en raison de son faible poids moléculaire et à son absence de charge.
Il a été démontré que les cellules épithéliales du tubule proximal peuvent accumuler le cisplatine jusqu’à 5 fois le niveau sérique grâce en partie à un processus de transport actif. De ce fait, les dommages rénaux sont présents dans les tubules proximal, distal et collecteur alors que le glomérule est relativement bien préservé.

QUELLE TYPE DE TOXICITÉ ?

Elle est pratiquement systématique et survient chez environ 30 % des patients traités avec une seule dose de cisplatine. Elle devient plus grave et dure plus longtemps avec des administrations répétées du médicament car la toxicité est cumulative au delà de 800 mg/m².
Elle peut se traduire de plusieurs manières :

  • Une insuffisance rénale soit rapidement progressive soit évoluant sur un mode plus insidieux sur plusieurs mois. Dans certains cas l’insuffisance rénale peut même n’apparaître qu’à la fin de la chimiothérapie en raison de l'effet cumulatif de la toxicité
  • Une tubulopathie c'est une atteinte spécifique des tubules rénaux . Elle se  manifeste par une fuite urinaire de magnésium qui survient dans un grand nombre de patients. Il peut s’y associer une hypokaliémie et une hypocalcémie . Une fuite rénale de sodium est parfois associée, responsable d’une aggravation de l’hypovolémie et dans certains cas, d’une tendance à l’hypotension. 
SA PRÉVENTION...

Pour parer à ces problèmes, plusieurs mesures seront prises comme le fractionnement des doses, chaque heure, l'installation d'une perfusion lente, s'écoulant sur 3 heures.
Une ré-hydratation avec des perfusions de sérum salé contenant du chlore (chlorure de sodium, chlorure de potassium, chlorure de magnésium) sera administrée de façon préventive en association avec le cisplatine.
L’augmentation du débit urinaire cependant, ne prévient pas directement la captation tubulaire du médicament.
Des pertes en magnésium et en potassium doivent être anticipées et prévenues dans la compensation.
Durant le traitement, les autres médicaments néphrotoxiques comme les aminoglycosides, l’amphotéricine B ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués.

LES ALTERNATIVES
 

L’utilisation d’un autre dérivé du platine, comme le carboplatine qui à une tolérance rénale meilleure, peut être une alternative dans certaines situations.

Les médicaments potentiellement néphrotoxiques

 

CLASSE THÉRAPEUTIQUE

MÉCANISME IMPLIQUÉ 

Vomissements et diarrhée importants : cisplatine, cyclophosphamide 

Insuffisance rénale fonctionnelle

Interleukine 2 (par fuite capillaire) 

Hypoperfusion rénale par atteinte hémodynamique

Adriamycine, mitomycine 

Glomérulopathie

Cisplatine, méthotrexate, immunoglobulines IV, ifosfamide

Toxicité tubulaire directe

Méthotrexate 

Obstruction intra tubulaire par précipitation du médicament ou de ses métabolites- non dialysable

Mitomycine, 5-fluorouracil, gemcitabine (Gemzar™) 

Syndrome hémolytique et urémique

Vincristine 

Anomalie du bilan de l’eau, hyponatrémie

Nitrosourées 

Insuffisance rénale chronique par néphropathie interstitielle chronique (avec ou sans nécrose papillaire)

Cisplatine, interféron, cytosine arabinosine 

Néphropathie immunoallergique

Les anti-angiogéniques (Avastin™, Sutent™, Nexavar™) 

Protéinurie en relation avec l’effet du VEGF sur le glomérule

 

Les cystites

LES MÉDICAMENTS EN CAUSE…

Elle est parfois hémorragique peut se voir en cas de traitement par l’asparaginase, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la fludarabine, ou le méthotrexate.
Cet effet secondaire peut être prévenu par l'administration de mesna (Uromitexan™).


COMMENT PROTÉGER LA VESSIE ?

Le mesna, ou mercapto-2-éthane sulfonate de sodium (Uromitexan™) est une prodrogue éliminée par le rein et activée en dérivé thiol (R-SH) qui va réagir avec l’acroléine pour donner un produit non toxique.
Le mesna est prescrit par voie intraveineuse comme antidote de l'acroléine, métabolite du cyclophosphamide et de l'ifosfamide, qui est éliminée à concentration élevée dans l'urine et peut léser la vessie des malades traités par les antinéoplasiques précédemment cités.

QUELQUES CONSEILS PRATIQUES…

Essayez d'uriner toutes les 4 heures, en tout cas juste avant d'aller dormir, afin d'éliminer les produits anticancéreux le plus vite possible.
Augmentez vos apports liquidiens quotidiens :

  • Buvez suffisamment, de 1,5 à 2 litres de liquide par jour car ils diluent l'urine et diminuent en retour le risque de cystite.
  • Buvez de préférence de l'eau, du potage, du lait, des jus de fruits et de légumes...

Évitez, pour diminuer le risque d'irritation de la vessie, la consommation :

  • De boissons contenant de la caféine : café, thé, chocolat, les boissons de type cola,
  • De boissons alcoolisées,
  • D’épices comme le poivre et le curry
  • De tabac.

Contrôlez la couleur de vos urines. Si elles sont troubles, cela peut indiquer une infection urinaire. Si elles sont rouges, cela peut être une hémorragie (hématurie)...

Le syndrome de lyse tumorale

DÉFINITION

C'est un ensemble de troubles observés essentiellement, mais non exclusivement, dans les hémopathies malignes à forte composante cellulaire.
Il résulte du relargage massif de produits de la dégradation des cellules tumorales dans la circulation sanguine qui dépassent les capacités d'épuration par les reins.

LES MALADIES EN CAUSE

Ce syndrome s'observe dans de nombreuses hémopathies malignes mais avec une incidence différente selon les maladies. Les leucémies aiguës lymphoblastiques et les lymphomes malins non hodgkiniens de haut grade de malignité représentent les hémopathies où le risque est le plus élevé. Ce syndrome n'est observé que dans de rares cas de tumeurs solides.

LES CONSÉQUENCES

Sur le plan biologique, il existe alors une élévation dans le sang du taux d'acide urique (hyperuricémie), du potassium (hyperkaliémie), du phosphore (hyperphosphorémie) associée à une baisse du calcium (hypocalcémie).
Les risques immédiats sont liés à l'hyperkaliémie et à la précipitation dans le rein (tubulaire) d'acide urique et de phosphates pouvant être responsables d'insuffisance rénale.

SA PRISE EN CHARGE


Un traitement préventif est systématiquement donné lors du traitement des affections à haut risque.
En cas d'apparition diverses méthodes sont mise en œuvre allant de l'administration précoce d'urate oxydase à la dialyse rénale.

En cas de problème..

@ allez visiter le site ICAR icar.nephro@psl.ap-hop-paris.fr

Mise à jour

8 septembre 2013