les effets secondaires

Leur évaluation

CTCAE

Les effets secondaires de la radiothérapie font l'objet d'une classification internationale dont les critères sont communs à celle des évènements indésirables (EI) décrits pour les autres modalités de traitement.
La CTCAE  ( Common Terminology Criteria for Adverse Events ) du National Cancer Institute V3.0 constitue une terminologie descriptive qui peut être utilisée pour déclarer les
évènements indésirables. À chaque terme d’EI, correspond une échelle de classement en fonction de la sévérité.

LES GRADES

Les grades de sévérité des symptômes de la CTCAE sont les suivants :

• Grade 1 : effet bénin (inconfort temporaire, malaise, gêne)
• Grade 2 : effet modéré (Inconfort prolongé, lésion ou atteinte réversible, nécessité d’un traitement médical, handicap temporaire)
• Grade 3 : effet sévère (conséquence retardée mais lourde pour le patient, lésion ou atteinte irréversible, handicap permanent, risque vital non engagé)
• Grade 4 : effet grave menaçant la vie (conséquence mortelle à court terme pour le patient, risque vital engagé)
• Grade 5 : décès

Les problèmes communs à toute irradiation

LE MAL DES RAYONS

C’est une réaction générale consécutive à une irradiation, en particulier lorsqu’elle porte sur l’abdomen. Les symptômes les plus fréquents sont une fatigue ou asthénie associée à une perte de l’appétit ou anorexie.

LES NAUSÉES

Certains patients ont des nausées pendant plusieurs heures après le traitement.

Les nausées et les vomissements peuvent être prévenus par le Primpéran™, le Plitican™ ou le Vogalène™.
En cas de vomissements incoercibles et surtout en début d'irradiation un « sétron » comme le Zophren™ ou  le Kytril™ peuvent vous êtes prescrit.

LA FATIGUE

Au fur et à mesure du traitement, la fatigue peut apparaître ou s'accentuer.
La plupart des patients commencent à se sentir fatigués après une ou deux semaines de radiothérapie. Cette sensation peut s'accroître avec la durée du traitement. Il faut savoir que cela ne signifie pas automatiquement que le cancer est en train d'empirer. Au contraire, cela peut être une preuve de l'efficacité du traitement.
Le repos est important. Cependant une activité raisonnable est souhaitable.
L'impression de fatigue ou de lassitude générale disparaît généralement en une semaine après la fin des séances.
Environ 4 à 8 semaines après la radiothérapie, vous pouvez éprouver une sensation d'endormissement irrépressible ou une perte d'appétit. Ces symptômes peuvent durer plusieurs semaines et ils disparaissent généralement d'eux-mêmes. Cependant, vous devez en informer votre médecin de leur apparition.

LA  RADIOMUCITE

Pourquoi ?
 
La muqueuse de la bouche est très sensible à l’action de la radiothérapie.
Les cellules des muqueuses digestives sont parmi celles qui se divisent le plus vite des tissus de l’organisme. La radiothérapie provoque un arrêt des mitoses des cellules de la muqueuse ce qui entraîne une perte de substance et donc les aphtes.

L'évolution...

Les réactions apparaissent à partir de la troisième semaine de traitement. Vers la deuxième semaine, la muqueuse de l’intérieur de la bouche a tendance à s’enflammer (mucite), à devenir rouge et sensible.
A ce stade, il est important de demander à votre médecin des bains de bouche spéciaux à base de bicarbonate de soude et d’antiseptiques (Hexomidine™) parfois associés à des antifongiques (médicaments contre les champignons comme la Fungizone™). Ce traitement peut éviter que n’apparaissent des fausses membranes, isolées initialement puis confluentes.

Assez souvent on peut alors également observer un dépôt blanchâtre sur, ou autour des aphtes, voire de façon un peu plus diffuse dans la bouche et sur la langue (muguet). Il s’agit de champignons de type Candida albicans , gênants mais rarement toxiques, qui se développent en profitant de cette période de faiblesse de défense. Dans ce cas, votre médecin vous proposera un traitement dirigé contre ces champignons.
Si vous avez trop de difficultés à avaler, n’hésitez pas à en parler avec votre médecin. Il pourra vous prescrire des anesthésiques locaux ou un traitement à base de cortisone. Habituellement, tous ces désagréments sont temporaires et ne justifient pas l’arrêt du traitement.
Plus tardivement et rarement, on peut observer, au niveau des muqueuses de la langue, du plancher buccal ou du canal anal, une nécrose temporaire, souvent douloureuse, peut s'observer.  

LES RÉACTIONS CUTANÉES

LE CONTEXTE

Définition

Les radiodermites aiguës sont des lésions cutanées précoces induites par les radiations ionisantes. Contrairement aux radiodermites dites chroniques qui se déclarent plusieurs mois, voire plusieurs années après l’irradiation, les radiodermites aiguës apparaissent dans les jours, les semaines ou les premiers mois qui succèdent à la radiothérapie.

L’intensité des symptômes

Elle dépend essentiellement des modalités de l’irradiation, à savoir, la dose totale, le fractionnement, la nature du rayonnement et de son énergie ainsi que du site anatomique irradié. L’administration concomitante de certains produits de chimiothérapie (anthracyclines, gemcitabine) favorise la survenue de ces réactions.
Les lésions aiguës induites par la radiothérapie sont classiquement exprimées selon la classification Common Terminology Criteria for Adverse Event (CTCAE-version 3)

• Grade 1 : érythème débutant, épithéliite desquamative sèche
• Grade 2 : érythème modéré à intense, dépilation, œdème modéré, épithéliite exsudative limitée aux plis cutanés
• Grade 3 : épithéliite exsudative confluente, ou en dehors des plis cutanés, œdème important, saignement provoqué par un traumatisme modéré ou une abrasion cutanée
• Grade 4 : nécrose cutanée, ulcération de toute l’épaisseur du derme, saignement spontané dans les champs d’irradiation

LES DIFFÉRENTES LÉSIONS

L'épidermite

Elle se présente sous l’aspect d’un érythème (rougeur ou coup de soleil) fugace. Elle peut s'observer, 24 ou 48 heures après une première séance d'irradiation, elle est d'origine inflammatoire.
L'épidermite sèche apparait au bout d’une certaine dose. La peau se pigmente progressivement, devient sèche avec une desquamation fine, un prurit peut survenir. Ces réactions sont particulièrement marquées dans les zones de plis cutanés et sont accentuées par la chimiothérapie.
Il n'y a aucun médicament qui permette d'éviter cette épidermite. Lorsqu'elle devient gênante on peut vous prescrire des pommades en application locale comme la trolamine (Biafine™ et génériques), une association d'évomenthol, de salol et de thymol (Borostyrol™ crème), des pulvérisations de Puvo 47™.
L'usage de savon à barbe et de rasoir mécanique n’est pas conseillé. Il est recommandé d'utiliser des savons gras ou de l'huile d'amande douce. Les teintures capillaires ne présentent aucun inconvénient.

La prévention

Pour prévenir ou limiter au maximum les effets des rayons sur la peau, pendant toute la durée de l’irradiation, vous devez prendre quelques précautions :

• D’éviter les douches et bains trop chauds.
• De laisser, le plus possible, les zones irradiées à l’air libre
• De ne pas savonner directement les zones irradiées, mais de laisser couler l’eau savonneuse dessus.
• D’employer un savon simple (de Marseille) ou le produit prescrit par votre médecin
• De ne jamais utiliser d’alcool, d’eau de toilette, de déodorant, de talc ou de crème sur les zones irradiées.
• De sécher sans frotter.
• De porter des vêtements amples, en coton, évitant les frottements.

Ces troubles sont temporaires et la zone irradiée guérit progressivement après la fin du traitement habituellement en quelques semaines à quelques mois.

N'oubliez pas...

Il ne faut pas d'exposition solaire sur les régions irradiées pendant 1 an
Après les bains de mer ou en piscine, il faut rincer la peau à l’eau douce, recouvrir les régions irradiées avec un écran total et un vêtement

Les séquelles cutanées

Elles étaient autrefois essentiellement à type de télangiectasies. Celles-ci se voient encore après certaines électronthérapies ou curiethérapies.
L'exposition au soleil n'est nullement contre-indiquée après une irradiation, même sur des territoires irradiés. Il faut seulement conseiller d'éviter les coups de soleil trop violents.

L’IRRADIATION CRÂNIENNE

CE QUI EST DÉCRIT...

L’alopécie

Elle n’est observée que dans le territoire irradié mais elle est inévitable car il y a une impossibilité d’utiliser un casque réfrigérant.
La repousse à toujours lieu si la dose est inférieure à 45 grays. Il faut savoir qu’elle est très lente et beaucoup plus tardive qu’après chimiothérapie.
Si la dose est supérieure à 45 grays, l’alopécie est généralement irréversible.

La peau du cuir chevelu et des oreilles

Elle peut rougir, démanger ou foncer et avoir l'aspect et la sensation d'un coup de soleil. La zone traitée doit être exposée à l'air autant que possible mais elle doit être protégée du soleil. Les patients ne doivent pas porter de couvre-chef qui pourrait provoquer une irritation. Des soins dermatologiques appropriés sont importants à cette phase du traitement. La prescription de produits dermatologiques comme des savons ou des crèmes peut soulager. Important, les patients ne doivent pas utiliser d'autres produits dermatologiques sur leur cuir chevelu sans l'avis de leur médecin.

Des otites séreuses

En cas d’irradiation englobant l’oreille externe et moyenne, des « otites séreuses » peuvent apparaître. Elles se manifestent par des bourdonnements d’oreille ou acouphènes et par un écoulement par l’oreille.

Les effets tardifs de la radiothérapie crânienne

La radiothérapie cérébrale entraîne des troubles cognitifs fréquents. Ces manifestations apparaissent 6 à 12 mois après la fin de la radiothérapie. Les signes sont variables et peuvent se traduire par :

• Des troubles de l'attention, de la compréhension ou troubles cognitifs,
• Des difficultés d'apprentissage
  
• Une diminution des capacités intellectuelles
• Des troubles, surtout, de la mémoire.

Les populations les plus touchées sont les enfants de moins de 7 ans et les personnes âgées de plus de 80 ans.
Le risque dépend également de la dose totale, du fractionnement, des zones situées dans le champ d’irradiation.
Le développement est progressif, sans retour à l’état cognitif antérieur. Il n’y a pas toujours de parallèle entre les lésions à l’IRM et l’atteinte clinique. Un traitement pourra être mis en place par l’équipe médicale.

  PRÉVENIR L'OEDEME CÉRÉBRAL...

Les radiations ionisantes altèrent la barrière hémato-méningée et les équilibres ioniques des cellules du système nerveux. Ces déséquilibres se traduisent par un « œdème ». Les cellules du cerveau détruites par l'irradiation forment une masse dans le cerveau. Cette masse peut ressembler à une tumeur et elle peut provoquer des symptômes semblables comme des maux de tête, des troubles de la mémoire ou les convulsions. Ces effets sont totalement réversibles et peuvent être prévenus par un traitement à base de corticoïde. Rarement, une poussée d’hypertension intracrânienne, conséquence d’une poussée l’œdème cérébral, est observée.
Le médecin peut proposer un traitement neurochirurgical ou l'administration de cortisone à haute dose pour résoudre ces problèmes.

L’IRRADIATION DE LA SPHÈRE ORL

LES DENTS ET LES GENCIVES

Pourquoi ?

Les caries dentaires, l’ostéoradionécrose du maxillaire inférieur et l'asialie qui est une perte de la sécrétion de la salive, entraînent une altération de la plaque dentaire diffuse. Le collet se fragilise et les dents noircissent, se déchaussent et se cassent.

Les mesures préventives

La remise en état dentaire avant l’irradiation est absolument essentielle si l'on veut diminuer le risque de carie dentaire et d'ostéoradionécrose du maxillaire inférieur. Il faut extraire les dents cariées, les chicots dentaires, les dents présentant une parodontopathie ou une pyorrhée alvéolo-dentaire importante. Il faut attendre la cicatrisation totale des zones d'extraction dentaire avant de commencer l'irradiation. Cela peut prendre 15 jours et ce délai peut être mis à profit pour faire une cure de chimiothérapie première.

Durant l’irradiation

Toute extraction dentaire doit être proscrite, sauf raison impérative. L'os irradié est fragilisé et toute agression comme une dénudation gingivale, une extraction intempestive, une carie ou une pyorrhée alvéolo-dentaire peut être la cause de complications.
Une hygiène buccale parfaite avec bains de bouche après chaque repas brossage des dents soigneux si possible avec un hydropulseur, est nécessaire de même que l’arrêt du tabac et de l'alcool.

LA XÉROSTOMIE

C'est l’asialie ou la perte de la sécrétion de salive. Cet effet secondaire apparait dès que les glandes salivaires sont irradiées est fréquente et souvent transitoire. Elle favorise l’apparition de caries dentaires.
Ses conséquences peuvent être atténuées par des médications comme l’anétholtrithione (Sulfarlem, S25™) et la salive artificielle (Arstisial™).

LES AUTRES PROBLEMES POSSIBLES

Le larynx radique

Il peut entraîner une anomalie de la parole (dysphonie) parfois de l’essoufflement (dyspnée) et peut nécessiter une trachéotomie.

L’épithélite

Les muqueuses de la cavité buccale et du pharynx peuvent être le siège d'une épithélite qui commence à se manifester en 10 à 20 jours. La muqueuse devient rouge, se recouvre d'un enduit blanchâtre.
Cette mucite est souvent douloureuse, s'accompagne souvent d'asialie et entraîne  une dysphagie souvent très gênante.
Le traitement est assez efficace à l'aide de médicaments anti-inflammatoires, ou d'anesthésiques locaux.
Si les réactions sont trop fortes, responsables d'une anorexie, voire d'un amaigrissement, il faut interrompre l'irradiation pendant une semaine minimum.
Cette réaction muqueuse peut être responsable d'une dysphonie au niveau du larynx, voire d'une dyspnée, qui peut imposer outre l'arrêt des rayons.

Les autres réactions

L’irradiation entraîne souvent une épilation des zones traitées qui est parfois définitive.Une sécheresse du nez avec formation de croûtes peut être observée. Des petits soins locaux amélioreront les symptômes.
Une modification ou une perte du goût ou agueusie est parfois observée. Elle apparaît précocement et disparaît lentement.

LES CONSÉQUENCES TARDIVES

Elles se rencontrent moins fréquemment avec l’introduction des nouvelles techniques d’irradiation. On peut observer :

• Une baisse de la fonction de la thyroïde ou hypothyroïdie
• Une contraction des muscles de la mastication ou masséters, qui se traduit par un « trismus »
• Une radionécrose.

L’IRRADIATION DU MÉDIASTIN ET DES POUMONS

ŒSOPHAGITE

Elle se traduit par une difficulté à avaler (dysphagie) . Elle est habituellment réversible.

LE POUMON RADIQUE

C’est une complication rare qui peut se manifester après une irradiation pulmonaire et après chimiothérapie. Le « poumon radique » consiste, le plus souvent, en une anomalie visible sur la radiographie des poumons. Lorsque les lésions sont très étendues, elles peuvent être responsables d'une insuffisance respiratoire plus ou moins sévère.
Cette complication, rare, se traduit par un essoufflement (dyspnée) avec toux sèche, une température inconstante, et des anomalies à l’examen. Les corticoïdes sont très efficaces pour traiter cette complication.

LES COMPLICATIONS CARDIAQUES

La radiothérapie atteint potentiellement les trois tuniques du cœur. Les améliorations techniques ont sensiblement réduit la cardiotoxicité, néanmoins, l es complications suivantes sont possibles :

• Des atteintes valvulaires, parfois précoces
• Des péricardites chroniques, généralement tardives
• Des lésions coronaires à moyen terme
  

L’IRRADIATION ABDOMINALE

LE CONTEXTE

Avec l'avènement des très hautes énergies (10 MV et au-delà), l'irradiation de l'abdomen est de plus en plus souvent réalisée (cancer du pancréas, de l'estomac, du foie, des voies biliaires, de l'ovaire, irradiation des ganglions lombo-aortiques dans les lymphomes et certaines tumeurs solides).

LES PROBLEMES POSSIBLES

Les troubles digestifs

Les nausées sont fréquentes (50% des cas) notamment quand on irradie la région épigastrique. Elles apparaissent 1 à 2 heures après la séance de rayons et elles peuvent durer plusieurs heures. Elles seront prévenues par un traitement adapté.
Une perte d’appétit (anorexie) est souvent associée
Une diarrhée est fréquente et, en cas d'irradiation abdominale, on vous conseillera un régime pauvre en gluten.

La colite radique

C’est la complication la plus fréquente. Elle se traduit par des épisodes de colite, avec très souvent de la diarrhée survenant après l’ingestion d’aliments contenant des fibres ou à vertu laxative.
Le régime alimentaire doit être adapté et des antispasmodiques et/ou antidiarrhéiques peuvent être prescrits si besoin.

La rectite radique

Elle est rare et ne se rencontre que dans moins de 1 % des cas.
Elle se manifeste par des rectorragies lors de l’émission des selles.
Des corticoïdes locaux peuvent être prescrits. En cas de saignement ayant un retentissement sur la numération formule sanguine, les télangiectasies responsables peuvent être cautérisées au laser.

L’iléite radique

Le contexte
Elle survient  notamment chez les patients obèses. Elle se traduit par des douleurs abdominales, des troubles du transit, souvent à type de diarrhées. Les manifestations cliniques d'une entérite post-radique sont habituellement retardées par rapport à la radiothérapie. Les plus fréquentes sont les troubles du transit et l'altération de l'état général.
Une accélération du transit avec de la diarrhée pouvant s’accompagner de déshydratation.
Des douleurs abdominales comme des crampes, des coliques, une dysurie, un ténesme, des douleurs anales, des faux besoins, une poussée hémorroïdaire...

Des mesures préventives...
Vous pouvez diminuer ce risque en surveillant votre alimentation : régimes sans résidu, sans laitage et en veillant à une hydratation correcte, en buvant beaucoup.

• Des protecteurs de la muqueuse intestinale comme le Smecta™ ou l’Ulcar™ pourront vous améliorer.
• En cas de diarrhée, l’Imodium™, le Diarsed™ et le Tiorfan™ sont très utile. Si nécessaire, un antiseptique intestinal, comme l’Ercéfuryl™, sera utilisé. Si vous avez des spasmes intestinaux, le Spasfon™ ou le Débridat™ vous amélioreront.

Si elles ne sont pas suffisantes
Il faut parfois arrêter l'irradiation et vous hospitaliser car cette complication rare peut être très gave. Un traitement par corticoïde associé à des antiseptiques et des pansements intestinaux vous sera prescrit ainsi que la mise au repos totale de l'intestin par une alimentation parentérale.
Les lésions intestinales radiques peuvent donner un syndrome de malabsorption, des occlusions par sténose du grêle et du côlon et, à un degré ultime, des perforations intestinales avec tableau de fistule ou de péritonite. La chirurgie de l'intestin irradié est difficile.

LES CONSÉQUENCES DE L’IRRADIATION PELVIENNE

Pourquoi ?

Le pelvis est fréquemment irradié pour le traitement des cancers de la vessie, de la prostate, de l'utérus, des ovaires, du vagin, du rectum, de l'anus ainsi que pour les métastases ganglionnaires ou osseuses pelviennes. La tolérance est, le plus souvent, bonne mais un certain nombre de réactions précoces peuvent survenir.

Elle nécessite peu de précautions particulières...

Par exemple, en cas d'irradiation d'une tumeur vésicale il faut s'assurer de l’absence d’infection des urines par un examen cytobactériologique urinaire (ECBU). En cas d'infection urinaire, il faut traiter celle-ci de façon adaptée avant de commencer l'irradiation.

Les cystites

La cystite précoce
Elle se traduit par des mictions fréquentes, des brûlures mictionnelles, parfois une dysurie ou des urines troubles. Elle impose un examen cytobactériologique des urines et parfois un arrêt temporaire de l'irradiation.
Un traitement spécifique vous sera prescrit. On vous recommandera de boire abondamment pour diluer les urines.

La « vessie radique »
Elle peut se traduit par des saignements (hématuries) ou parfois par des brûlures mictionnelles. Dans sa forme grave, il peut s’agir d’un syndrome de dit de « la petite vessie ». Il se traduit cliniquement par une pollakiurie intense, une incontinence, des douleurs pelviennes, qui peuvent imposer une cystectomie de confort. Les hématuries peuvent être améliorées par la formalisation de la vessie.

La rectite précoce
Elle se manifeste par de la diarrhée qui est améliorée par un traitement spécifique.
En cas de rectite plus sévère entraînant des douleurs, des émissions glaireuses, voire des rectorragies, on vous prescrira des corticoïdes.
L'anus, lorsqu'il est irradié, est souvent le siège de réactions inflammatoires douloureuses calmées par des applications locales

Les problèmes gynécologiques
Une sécheresse, des démangeaisons, des brûlures vaginales ou une dyspareunie peuvent s’observer. Vous devez vous rappeler de ne pas avoir de rapports sexuels pendant la durée du traitement. En revanche, vous pourrez reprendre une activité sexuelle quasi normale, quelques semaines après la fin du traitement.

Ces désagréments peuvent être atténués par des mesures relativement simples :

• Un traitement hormonal sous forme de crème vaginale ou d’ovule contenant un estrogène comme la promestiène (Colpotrophine™ ou Colposeptine™) ou l’estriol (Trophigil™ ou Florgynal™). Souvent, on vous proposera de l’associer à un antiseptique au début.
• Pour certaines patientes, l’utilisation d’un dilatateur ainsi que des lubrifiants vaginaux peuvent être utiles lors des premiers rapports sexuels.

Les autres réactions
Les ovaires sont très radiosensibles ce qui peut entraîner à court terme une disparition de règles et une stérilité. Les bouffées de chaleur apparaissent précocement et peuvent être améliorées par un traitement spécifique
La vulve est rarement irradiée mais présente des réactions précoces souvent vives. Un traitement spécifique atténuera cette réaction.

Mise à jour

11 février 2011