Le traitement

Les six étapes

L'ÉTAPE, POSITIONNEMENT, IMMOBILISATION & CONTENTION

Différentes techniques sont employées pour assurer l’immobilisation du patient et la reproductibilité des séances. Pour cela, on utilise, par exemple, les plans inclinés, les cales personnalisées,
les repose-têtes avec appui buccal, temporal ou frontal, les appui-bras, les systèmes à compression, les contentions thermoformées, les mousses polymérisables et les systèmes à dépression.

L'ÉTAPE, ACQUISITION DES DONNÉES ANATOMIQUES

Pour cette étape, l'imagerie médicale est indispensable pour l’acquisition des données anatomiques et pour apprécier les limites des volumes tumoraux et leur rapport avec les organes voisins, en particulier ceux à risque.
Pour ce faire, on peut utiliser, la radiologie conventionnelle, le scanner, qui est maintenant le standard d’acquisition des données anatomiques, l’échographie, l'IRM ou la TEP.
Dans le cas des techniques simples ne nécessitant pas de dosimétrie en "3D", le conformateur permet d’obtenir les contours externes
du patient.

L'ÉTAPE DE SIMULATION

Le simulateur

Il permet de définir et de visualiser sur des images radiologiques les faisceaux de rayons adaptés aux volumes cibles à traiter.
Cet appareil a des caractéristiques mécaniques qui sont identiques à celles des appareils de radiothérapie. De plus, certains simulateurs peuvent produire des images comme le scanner.

La détermination de la cible ou balistique

De plus en plus fréquemment, la balistique du traitement est déterminée lors de l’étape de dosimétrie par ce qui les spécialistes désignent sous le terme de " simulation virtuelle ". Pour ce faire, elle nécessite l’acquisition des données anatomiques du patient grâce à un grand nombre de coupes tomodensitométriques. A partir de ces information, une reconstruction en trois dimensions des divers organes et de la tumeur est réalisée.
Le contourage de la tumeur ( Gross Tumor Volume = GTV) et des organes à risque est effectué par le radiothérapeute sur les consoles de simulation virtuelle.

L'ÉTAPE DOSIMÉTRIQUE

C’est lors de cette étape qu’est définie ou précisée la balistique du traitement (simulation virtuelle) et est calculée et optimisée la distribution de la dose dans les volumes irradiés.
Cette étape aboutit à la définition du plan de traitement et au calcul du nombre d’unités moniteurs nécessaires pour chaque séance d’irradiation.

LA PROTECTION DES ORGANES À RISQUE

Pourquoi ?

Les collimateurs primaires des machines produisent des faisceaux carrés ou rectangulaires englobant à la fois les volumes tumoraux et les organes à risque et leurs tissus sains.

Comment ?

Pour limiter l’irradiation des organes à risque, il faut confectionner des protections personnalisée .
Avec la nouvelle génération d’accélérateurs, la protection est assurée par un collimateur multilame additionnel ou intégré dans l’appareil constitué d’une grande série de lames indépendantes et motorisées permettant l’adaptation directe de la forme complexe du faisceau avec un pilotage informatique.

LES APPAREILS POUR LE TRAITEMENT

Les appareils de radiothérapie, accélérateurs d’électrons, sont installés dans des bunkers qui doivent répondre aux règles de protection des travailleurs et du public en vigueur. Ces protections doivent être adaptées si besoin est lors d’un changement d’appareil.
Les accélérateurs permettent de dispenser des traitements dans une gamme d’énergie comprise habituellement entre 4 et 25 MV, et sont dotés d’un système informatisé de contrôle et d’enregistrement et de contrôle des paramètres. Ils doivent être munis de système de sécurité et de télésurveillance des patients, à partir du poste de commande.
La durée de vie de ces machines est en général de l’ordre de 10 à 15 ans, la limite administrative d’utilisation étant fixée à 25 ans (arrêté du 14 mai 2004).
La radiothérapie de contact, qui présente des indications spécifiques, nécessite un appareil émetteur de rayons X de basse énergie (50 kV).

La dose, le fractionnement, les variations possibles

LE VOLUME À IRRADIÉ

Il dépend de la structure de l'organe. On distingue,les organes structurés « en parallèle », ou l'irradiation d’un tiers du volume entraîne un déficit fonctionnel proportionnel et les organes « série », pour lesquels une irradiation transverse, même d’un petit volume peut être responsable d’un arrêt fonctionnel total.

LE CHOIX DE LA DOSE

La dose prescrite va dépendre, d'une part du type de la tumeur, notamment de son grade histologie et de son volume et, d'autre part, de l'objectif du traitement curatif, palliatif ou symptomatique que le radiothérapeute se fixe.
A titre d’exemple, le tableau ci-dessous donne les doses moyennes de rayons efficaces pour stériliser 90 % de la lésion de ses cellules tumorales.

LE FRACTIONNEMENT

L’étalement de l’irradiation (durée totale en jours) est un paramètre important pour l’efficacité ou de la toxicité de l’irradiation. De plus, tous les tissus ou organes ne sont pas égaux devant des modifications de l’étalement. A dose égale, les tissus ou organes à renouvellement rapide sont protégés par une augmentation de l’étalement, c’est-à-dire une augmentation de la durée totale de l’irradiation, par rapport aux tissus/organes à prolifération lente, car ces tissus ou organes à renouvellement rapide peuvent se repeupler pendant l’irradiation. A titre d'exemple, les conséquences de l’irradiation totale de la moelle osseuse sont différentes :

• Pour une irradiation à fort débit de dose (une fraction de seconde à Hiroshima et Nagasaki), la dose létale 50 (DL ₅₀ ; dose qui tue 50 % des individus) est de l'ordre de 4 à 5 Gy
• Pour une irradiation à bas débit de dose (irradiation étalée sur plusieurs semaines ou mois), certaines victimes d’irradiation accidentelle ont survécu à des niveaux de 10 à 15 Gy

L’étalement de l’irradiation protège donc les tissus ou organes à prolifération rapide. De plus, ces organes/tissus sont capables d’accélérer leur prolifération en réaction à l’irradiation (par exemple, pour la peau après environ deux semaines d’irradiation).

Le rythme classique

C'est une séance de 2 Gy quotidienne, 5 fois par semaine soit 10 Gy par semaine.

Une dose de 40 Gy est délivrée en 4 semaines ou de 60 Gy en 6 semaines.

Les irradiations multi-fractionnées

Elles comportent plusieurs séances par jour, généralement 2 séances espacées d’un minimum de 6 heures. Elles permettent de diminuer la dose par séance de 1,8 à 1,2 Gy et d’écourter la durée des traitements.

LES DIFFÉRENTES MODALITÉS D’IRRADIATION

A partir de ce schéma classique de très nombreuses variations ont été utilisées selon les objectifs cliniques.

• Les irradiations étalées sont utilisées pour les irradiations à visée curative qu’elles soient faites seules ou en association avec une chirurgie ou une chimiothérapie.
• Les irradiations concentrées sont adaptées aux traitements à visée palliative. Elles permettent de distribuer en une ou deux semaines des doses dont l'effet biologique est assez élevé.
• Les irradiations « flash » sont utilisées dans la radiothérapie symptomatique notamment à titre antalgique.

Le rythme d'administration

LE FRACTIONNEMENT (NOMBRE DE SÉANCES)

La notion de dose est inséparable du temps pendant lequel elle est distribuée. Plus une même dose est étalée dans le temps plus son effet biologique diminue, d’où la technique du fractionnement.

Le rythme classique

C'est une séance de 2 Gy quotidienne, 5 fois par semaine soit 10 Gy par semaine.
Une dose de 40 Gy est délivrée en 4 semaines ou de 60 Gy en 6 semaines.

Les irradiations multi-fractionnées

Elles comportent plusieurs séances par jour, généralement 2 séances espacées d’un minimum de 6 heures. Elles permettent de diminuer la dose par séance de 1,8 à 1,2 Gy et d’écourter la durée des traitements.

LES DIFFÉRENTES MODALITÉS D’IRRADIATION

A partir de ce schéma classique de très nombreuses variations ont été utilisées selon les objectifs cliniques.

• Les irradiations étalées sont utilisées pour les irradiations à visée curative qu’elles soient faites seules ou en association avec une chirurgie ou une chimiothérapie.
• Les irradiations concentrées sont adaptées aux traitements à visée palliative. Elles permettent de distribuer en une ou deux semaines des doses dont l'effet biologique est assez élevé.
• Les irradiations « flash » sont utilisées dans la radiothérapie symptomatique notamment à titre antalgique.

Mise à jour

7 avril 2011