Les chirurgies

La chirurgie radicale

UNE DÉFINITION

L’opération a pour objectif de vous guérir définitivement.
C’est l’exérèse de la tumeur avec une marge de sécurité suffisante enlevant l’ensemble des tissus, des ganglions lymphatiques et des veines pouvant être envahis par les métastases régionales de la tumeur.

POUR LES CANCERS INVASIFS

Les cancers micro-invasifs

Dès que le cancer a franchi la membrane basale, il y a une communication possible entre les cellules cancéreuses et les espaces vasculaires et un risque de dissémination.
Ce concept de micro-invasion fait l’objet de controverses parmi les médecins anatomopathologistes et les chirurgiens. Si un cancer est qualifié de micro-invasif, une chirurgie limitée peut être envisagée sous certaines conditions.

La chirurgie des cancers localisés

Le dilemme de l’équipe soignante est le choix entre un traitement conservateur, associé avec un suivi contraignant, ou chirurgie radicale, parfois mutilante.
Le rôle de ce contrôle local est particulièrement important à définir dans les traitements conservateurs des organes cancéreux. Dans ce cas, le chirurgien doit passer en zone saine macroscopique et microscopique dans tous les plans de l’exérèse avec une marge de tissu sain, dite marge de sécurité suffisante :

• Pour le mélanome malin : de 1 à 3 cm selon l’histopronostic.
• Pour le cancer du rectum : 2 cm, ce qui permet conservations du sphincter anal à des tumeurs siégeant jusqu’à 4 cm de la marge.
• Pour le cancer du sein : 1 à 2 cm pour une tumorectomie ou une quadranectomie.

Si la berge de résection ou la marge de sécurité est envahie, le chirurgien doit réintervenir soit pour une nouvelle tentative conservatrice (recoupe) soit pour une amputation radicale de l’organe.

L'importance du contrôle locale sur la survie globale

Il est difficile à mettre en évidence et d eux visions de la maladie s’opposent toujours !
Certains considèrent que la rechute locale peut être le point de départ des métastases comme pour la tumeur primitive. D’autres estiment que la rechute locale est un marqueur de risque de métastases à distance. Cette dernière s’appliquerait aux rechutes précoces, alors que la première concernerait plutôt les rechutes tardives.

L'importance de la recherche clinique, pour tenter de trancher ce nœud gordien...

Grâce aux essais thérapeutiques, comparant la chirurgie radicale et le traitement conservateur, il apparaît que dans les conditions de sélection précises pour chaque organe et tumeur, le traitement conservateur est aussi capable d’éradiquer la maladie locorégionale. Ceci semble vrai pour le cancer du sein, le cancer du larynx, le cancer de l’anus, par exemple.

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE

L'ESSOR DE LA LAPAROSCOPIE

Elle a été utilisée dans les années 1920, dans un but diagnostique par les gastro-entérologues puis les gynécologues.
Laparoscopie thérapeutique a stimulé l’enthousiasme de nombreux chirurgiens à la suite des premières cholécystectomies par coeliochirurgie.
Certaines équipes réalisent des interventions de plus en plus complexes dont le traitement des cancers. Cette attitude est très controversée car aucun essai thérapeutique randomisé n’a prouvé l’innocuité de cette méthode séduisante.

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE DE DIAGNOSTIQUE ET DE STADIFICATION

Elle permet d’éviter dans la majorité des cas des interventions invasives chez des patients ayant des cancers évolués non soupçonnés par les moyens actuels de diagnostic préopératoire. Il faut cependant encore évaluer de façon précise le rôle de cette technique dans la diffusion métastatique non seulement dans les formes évoluées, mais aussi dans les formes opérables.

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE DANS LES CANCERS ÉVOLUÉS
 
Elle est intéressante puisqu’elle évite la morbidité et réduit la mortalité de la chirurgie classique, le patient reprenant rapidement son autonomie.
Il s’agit essentiellement de dérivations digestives : gastroentéro-anastomose, dérivation biliodigestive, dérivations intestinales. Elle peut aussi permettre l’évacuation des collections sanguines ou des abcès et la mise en place de collecteurs intrapéritonéaux (pour chimiothérapie, dans la région cœliaque pour le traitement des douleurs pancréatiques). Elle est aussi utile dans le traitement des lésions métastatiques uniques superficielles pulmonaires ou hépatiques.

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE THÉRAPEUTIQUE DES CANCERS OPÉRABLES

Ces techniques doivent encore être évaluées de façon stricte et objective par des essais randomisés dans des centres spécialisés. La complexité de certaines interventions les réservera probablement à des centres très spécialisés. En revanche, la chirurgie mini-invasive paraît particulièrement intéressante dans l’exérèse de tumeur cérébrale. Elle devrait devenir dans un proche avenir la technique de choix.

La cytoréduction

SON PRINCIPE

Le but de cette chirurgie est de réséquer le maximum de tumeur (en jargon debulking surgery ) en ne laissant que des résidus tumoraux inférieurs à 1,5 cm de diamètre, sans entraîner de morbidité, en particulier de dérivations externes, afin de permettre une action optimale de la chimiothérapie. Il s’agit d’une véritable chirurgie biologique du cancer, grâce à une triple action carcinologique.
 

• Le développement des micrométastases existantes est favorisé par la mise en jeu du système immunitaire régissant les phénomènes cellulaires et tumoraux de la relation hôte - tumeur. Elles sont donc chimiosensibles.
• Les masses tumorales volumineuses, contenant des foyers de nécrose tumorale et des cellules manquant d’oxygène (hypoxie) en phase quiescente (phase G0) chimiorésistantes sont réduites, d'où le terme de cytoréduction. Les résidus tumoraux, bien vascularisés, sont alors plus accessibles aux chimiothérapies.
• Les cellules en phase G0 des résidus tumoraux rentrent dans le cycle cellulaire (phénomène de recrutement cellulaire) pour participer à la croissance tumorale. Ces cellules tumorales deviennent alors chimiosensibles et peuvent, alors, être détruites.

Cette chirurgie de réduction peut être encadrée par de la chimiothérapie comme pour les tumeurs du testicule et les métastases des sarcomes ou la précéder, comme dans le cas des tumeurs de l’ovaire.

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SES PRINCIPALES INDICATIONS

Cette technique s’adresse aux tumeurs pour lesquelles les métastases sont des résidus tumoraux de petite taille et chimiosensibles, aux tumeurs épithéliales de l’ovaire et aux tumeurs non séminomateuses du testicule.
Pour les cancers de l’ovaire, cette chirurgie correspond à une hystérectomie totale sans conservation ovarienne, associée à la résection d'une partie du péritoine (épiploon) et des masses péritonéales abdominopelviennes et à un curage des ganglions lombo-aortiques et pelviens.
Pour les cancers du testicule, il s’agit du curage des ganglions rétropéritonéaux et médiastinaux associée parfois à la résection de métastases pulmonaires.
Ce concept s’adresse, aussi, à certaines tumeurs métastatiques, en cas de sarcomes ou de cancer du sein.

LA CHIRURGIE DE « SAUVEGARDE »

LES TECHNIQUES PEU OU PAS MUTILANTES

Les techniques ne laissant pas de troubles esthétiques et/ou fonctionnels extériorisés s’adressent aux cancers de l’estomac et du côlon (gastrectomie élargie au côlon transverse, à la tête du pancréas et à la rate), plus rarement en cas de cancer du poumon.
L’exérèse peut entraîner des troubles biologiques qui sont traités par les moyens médicaux.
C’est une option car elle met le malade à l’abri de complications locales graves et permet de contrôler la maladie, bien que les chances de guérison soit modestes mais non négligeables (20 %).

LES TECHNIQUES MUTILANTES

Les cancers de la sphère ORL évolués

La pharyngectomie trans-maxillaire avec curage ganglionnaire, la pharyngo-laryngectomie avec curage, la résection étendue des cancers des cavités de la face sont les plus représentatives.
Cette chirurgie est pratiquée après une préparation par une radiothérapie associée à une chimiothérapie concomitante.
La probabilité de survie prolongée est de 20 % à 5 ans, mais acceptable, grâce à la chirurgie de reconstruction.

Les cancers pelviens (utérus, vessie, anus) évolués

Ils peuvent être traités par une exentération pelvienne (sacrifice de la vessie, du rectum). Cette chirurgie majeure peut être indiquée pour les cancers du col avec rechute centrale (stades IVa) ou pour les cancers du rectum lorsque le bloc viscéral est encore mobile.
On peut espérer une survie à 5 ans de plus de 40 %.

Les sarcomes des ceintures ou de la racine des membres

Ils imposent des désarticulations majeures. La reconstruction immédiate d’un moignon appareillable est essentielle à la reprise précoce d’une vie sociale correcte des patients.
La survie sans rechute de 20 à 40 % selon le type histologique.

Chirurgie des tumeurs récidivées

Les rechutes après un « traitement radical » ne sont, en règle, pas de bon pronostic.
Les rechutes après « traitement conservateur » sont traitées par amputation de l’organe. Cette seconde intervention est aisée pour les cancers du sein, plus difficile pour les sarcomes, les cancers ORL, les cancers du poumon.
Par ailleurs, il faut différencier les rechutes précoces (dans les 6 à 18 mois) et les rechutes tardives, qui peuvent correspondre à un deuxième cancer. Les premières sont le témoin d’une agressivité particulière des tumeurs et leur pronostic est défavorable ; les secondes peuvent permettre des survies prolongées.

Mise à jour

Juillet 2008