Les principes de la prise en charge

Les principes généraux

LES OBJECTIFS

Il faut, tout d'abord, replacer la douleur dans son contexte global et envisager le traitement de sa cause chaque fois que cela est techniquement possible. L'OMS a fixé plusieurs objectifs au traitement de la douleur :

• Obtenir une sédation de la douleur sur tout le nycthémère
• La morphine doit être le traitement de choix de la douleur sévère
• L'importance de traiter tôt, à horaires fixes et à posologie adaptée

LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ

Dans le fascicule spécial N° 86-32 bis, « Soulager la  souffrance », du bulletin officiel du Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville, les principes suivants sont définis :

1. Avant d'envisager toute forme de traitement, un bilan sérieux doit donc être effectué, et dans la mesure du possible, des traitements étiologiques doivent être proposés.
2. Il faut chercher à prévenir la douleur plutôt qu'à calmer les symptômes une fois qu'ils se manifestent. Pour y arriver, il faut administrer, régulièrement des doses optimales d'un antalgique approprié, sans attendre que le malade ne le demande.Cette attitude, qui atténue la crainte du malade devant la survenue d'une nouvelle crise, permet souvent de diminuer à terme la dose d'antalgique nécessaire.
3. Il faut traiter le malade en préservant une lucidité suffisante pour qu'il puisse communiquer avec ses proches, et qu'il reste aussi autonome que possible.
4. Il faut traiter également les autres symptômes (nausées, vomissements incontinence, constipation, diarrhée, faiblesse, insomnie, dyspnée...) et en particulier les facteurs psychologiques susceptibles d'aggraver la douleur : anxiété, dépression, fatigue.
5. Il ne faut jamais utiliser de procédés qui risqueraient d'altérer la confiance du malade en son équipe soignante.

L’approche de l’OMS du traitement de la douleur

LE CHAMP D’APPLICATION

Le schéma de l’OMS s'applique à tous les malades présentant une douleur par excès de nociception qui sont dans l'attente ou en cours d'un traitement curatif. Les douleurs de désafférentation sont exclues de ce schéma thérapeutique, car elles ne répondent pas aux trois antalgiques de base.

LES PRINCIPES DE BASE

Les trois antalgiques de base

L'OMS distingue trois antalgiques de base : l'aspirine, la codéine et la morphine, chefs de file des trois principales catégories d'antalgiques.
Leur prescription et leur posologie est fonction de l'intensité de la douleur et de son évolution dans le temps.

Les co-analgésiques

Ce sont des médicaments appelés adjuvants qui n’ont pas pour fonction première l’antalgie, mais qui vont potentialiser les médicaments antalgiques.

Les trois niveaux ou escalier thérapeutique

Il s'agit d'une stratégie thérapeutique en paliers, qui comporte trois niveaux auxquels correspond une catégorie d’antalgiques :

• Niveau I : les analgésiques périphériques
• Niveau II : les analgésiques centraux mineurs
• Niveau III : les analgésiques centraux majeurs.

EN PRATIQUE…

L'intensité de la douleur

Elle va guider le niveau de la prescription. Habituellement, les morphinomimétiques ne sont pas prescrits de première intention. Cependant, si la douleur est intense d’emblée, il est licite de proposer un antalgique de niveau III.  Dans les autres cas, le médecin suivra la stratégie médicamenteuse définie par l'OMS en 1984.

• Douleurs d’intensité faible (0 à 4 sur une EVA) : médicaments non opioïdes, comme le paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
• Douleurs d’intensité modérée (4 à 7 sur une EVA) : opioïdes  faibles ou « mineurs », comme la codéine, le dextropropoxyphène administrés seuls ou en association avec un antalgique de niveau 1, la poudre et extrait d’opium ou le tramadol.
• Douleurs d’intensité forte (7 à 10 sur une EVA) : opioïdes  forts ou « majeurs », comme, par exemple,  la morphine, la buprémorphine, l’hydromorphone, le fentanyl ou la méthadone.

Le changement de niveau

Un des principes de base de cette stratégie thérapeutique consiste à ne pas remplacer par un autre médicament de la même classe, un antalgique qui cesse d'être efficace, mais à prescrire un médicament plus actif de niveau supérieur. Ainsi, si il n'est pas logique d'associer un antalgique de niveau I insuffisamment actif à un autre produit de même niveau; il est, par contre, tout à fait licite d'associer un médicament d'action périphérique de niveau I, voire de niveau II à un antalgique d'action centrale de niveau III.
Le passage d'un niveau à l'autre doit être rapide, l'association d'un analgésique périphérique et d'un analgésique central est licite.

Les différents traitements contre la douleur

LE CADRE GENERAL

On distingue deux types de traitements :

• Curatifs que ce soit la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie ou l’hormonothérapie, visant à guérir la maladie, vont entraîner par leur application une diminution de la douleur.
• Symptomatiques.

Ils sont mis en œuvre en même temps que le traitement de la maladie proprement dite. On distingue plusieurs types de douleurs :

• Celles entraînées par une hyperstimulation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs) pour lesquelles les analgésiques périphériques et centraux seront utilisés selon les recommandations de l'OMS qui définit 3 niveaux dans la gradation thérapeutique.
• Les douleurs par désafférentation en relation avec des nerfs qui ont pu être coupés par le traitement curatif et qui répondent mieux à d’autres types de médicaments comme les psychotropes ou certains antiépileptiques ou à la stimulation électrique externe transcutanée.

DANS LE CAS PARTICULIERS

En cas d’échec…

Lorsque les analgésiques centraux (niveau 3) ont épuisé leurs effets, d’autres approches sont envisageables.

En cas de douleur diffuse

L'administration de morphine par une autre voie peut être efficace que ce soit par voie sous-cutanée, péridurale, intrathécale ou intraventriculaire.

En cas de douleur localisée

D’autres méthodes peuvent être envisagées comme :

• Les blocs neurolythiques
• Les techniques percutanées d'interruption des voies de la nociception

Mise à jour

Mardi 24 Mars 2009