Les autres traitements

La voie intratéchale

LE PRINCIPE

Il s'agit administrer le médicament directement au contact du système nerveux central et permettre d'atteindre des concentrations adéquates lorsqu’une voie d’administration usuelle (intraveineuse, orale etc.) ne le permet pas.

UN PEU D'ANATOMIE

Les méninges

Ce sont des membranes qui entourent le cerveau et la moelle épinière. On distingue, trois types de membranes, la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère.

Les espaces...

L’espace épidural
Il est situé entre le ligament jaune interépineux et la dure-mère.
Lorsqu’un médicament est administré dans cet espace, on parle de voie épidurale (EPI) ou péridurale. L’administration peut avoir lieu sur toute la longueur de l’axe neural en fonction de l’effet thérapeutique souhaité.

L’espace subdural
C'est la zone comprise entre la dure-mère et l’arachnoïde.

L’espace sous-arachnoïdien
Il est localisé entre l’arachnoïde et la pie-mère, il contient le liquide céphalo-rachidien. Lorsqu’un médicament est administré dans cet espace, on parle de voie intrarachidienne, intrathécale (IT) ou spinale.
L’administration peut avoir lieu sur toute la longueur de l’axe neural. Cependant, comme la moelle épinière s’arrête au niveau lombaire (L1-2), il est plus fréquent d’effectuer une injection à ce niveau pour ne pas risquer d’endommager la moelle épinière.
Les dispositifs utilisés sont des cathéters tunnélisés reliés à des pompes implantables. Par exemple les pompes programmables Isomed ou Synchromed II, sont souvent proposées.

LE POUR ET LE CONTRE

Le "pour"

Les éléments positifs de cette techniques sont sa grande efficacité, son effet quasi immédiat et son efficacité quelque soit le type de douleur et son utilité pour contrôler les accès paroxystiques.

Le "contre"

L’administration par voies intrathécale et péridurale n’est pas sans risque car elle revient à l’application directe de substances, à concentrations parfois élevées, sur un tissu particulièrement fragile, le tissu nerveux, dont dépendent des fonctions vitales de l’organisme.
Les incidents possibles sont une atteinte nerveuse, fuite de LCR secondaire à une brèche durale, un hématome secondaire à une brèche vasculaire ou une une infection nosocomiale sous forme de méningite.

LES MÉDICAMENTS

Les médicaments habituels

Par cette voie on peut administrer de la morphine et des co-analgésiques comme la clonidine et des anesthésiques locaux.

Le ziconotide (Prialt™)

C'est une substance non opiacée issu du venin d'un coquillage marin, le Conus magu s, qui ne se rattachant à aucune classe habituelle qui perturbe, notamment, l'influx nerveux dans la corne postérieure de la moelle épinière.
C’est un antagoniste des canaux calciques voltage dépendant de type N.
Son autorisation de mise sur le marché (AMM) est donnée pour le traitement des douleurs chroniques chez les patients nécessitant une analgésie par voie intra rachidienne et réfractaires aux autres traitements analgésiques, y compris la morphine par voie intrathécale”.
Les effets secondaires sont assez fréquents et consistent en des nausées vomissements, des troubles de l’humeur, des vertiges, une hypotension ou une rétention d’urine.

Les co-analgésiques

DÉFINITION

Ce sont des moyens thérapeutiques, essentiellement médicamenteux, dont la fonction première n’est pas l’antalgie. Certains potentialisent l’action des antalgiques, d’autres améliorent le confort en agissant électivement sur certains symptômes associés.

LES MOLÉCULES

Les corticoïdes

Ils sont particulièrement utiles en cancérologie et sont utilisés en cas de métastases et pour diminuer l’inflammation et l’œdème péri-tumoral. Leur action antalgique passerait par leur action anti-inflammatoire.
Les corticothérapies de courte durée, inférieure à 15 jours, non répétées, ont peu d’effets secondaires indésirables. Il faut rappeler que le traitement par la méthylprédnisolone (Solumédrol™), 150 mg à 1 g/j pendant 1 à 5 jours, ne doit pas excéder 15 jours.
Celles qui sont dites de longue durée, supérieures à deux semaines, exposent à la survenue d’effets indésirables, tout en sachant que ceux ci sont moins fréquents si la posologie est inférieure à 0,1 mg/kg/j et si on utilise un corticoïde à action courte, comme, par exemple, la prédnisolone, la prédnisone ou la méthylprédnisolone.

La kétamine

C'est une molécule, qui d'un point de vue pharmacologique, est très proche du dextrométhorphane et de la phencyclidine.
C’est un antagoniste des récepteurs au glutamate (NMDA) qui est utilisé comme anesthésique. L’administration se fait par voie IV ou IM, mais elle est aussi utilisée par voie orale.
La kétamine est à éviter en cas d’hypertension, glaucome, pathologie psychiatrique.
Ce produit était peu utilisé dans les douleurs en rapport avec un cancer.

Les antidépresseurs

Ils sont justifiés car ils posséderaient une action antalgique propre, essentiellement les antidépresseurs de type imipraminiques tricycliques.

Les myorelaxants

LE PRINCIPE

Ils auraient un effet antalgique propre. Ils suppriment la composante douleur en rapport avec une contracture musculaire réflexe.

LES MOLÉCULES D’ACTION MIXTE (ACTION CENTRALE)

On peut citer, parmi les nombreuses spécialités pharmaceutiques :

La méphénésine (Décontractyl™ active à la dose de 1,5 à 3 g/j
Le carisoprodol (Flexartral™), molécule voisine de la méphénésine est actif à la dose de 2 à 4 comprimés à 350 mg par jour
La chlormézanone (Trancopal™), n’a pas d’effet antalgique propre, mais est active à la dose de 200 à 1200 mg/j
Le thiocolchicoside (Coltramyl™), serait actif à la dose de 8 mg/j en IM ou 16 mg/j per os
L’idrocilamide (Brotiléne™), a la dose de 0,2 mg x 3/j per os

LES MYORELAXANTS ANTISPASTIQUES (ACTION CENTRALE, SYSTÈME GABAERGIQUE)

Le bacloféne (Liorésal™)

C’est l’antispastique de référence. Il possède une action antalgique propre. Il se fixe sur les récepteurs GABA B, Il est utilisé pour traiter les douleurs dans les spasticités neurologiques.
La posologie progressive quotidienne est de 5 à 75 mg.
Les effets secondaires possibles sont la fatigue et les troubles digestifs.

Les benzodiazépines

Ce sont médicaments comme le diazépam (Valium™), le tétrazépam (Myolastan™). Elles sont utiles dans les contractures musculaires en particulier lors de métastases osseuses associées.

Les antispasmodiques

Ils traitent de manière symptomatique les douleurs des troubles fonctionnels digestifs, des voies biliaires, urinaires ou gynécologiques.

Les musculotropes : Spasfon™, Duspatalin™
Les anticholinergiques : Viscéralgine™.

Des effets secondaires sont possibles de type atropinique, comme une sécheresse de bouche, des troubles de l’accommodation, une tachycardie ou des difficultés à uriner.

Les bisphosphonates

LEURS MODE D'ACTION

Ils agissent en inhibant la résorption osseuse : ils diminuent la taille des lacunes osseuses et des géodes ; ils ont également un rôle sur la distorsion du périoste. Ce sont des analogues structuraux du pyrophosphate qui est un inhibiteur de la formation du cristal osseux.
Ils sont souvent utilisés chez les patients atteints de cancer du sein métastatique et de myélome multiple afin de ralentir la progression des atteintes osseuses. Ils ont un effet antalgique et un effet sur la progression tumorale.

LES MOLÉCULES

Plusieurs bisphosphonates existent sur le marché :

L’alendronate (Fosamax™), actif par voie orale à la dose de 70 mg une fois par semaine
Le clodronate (Clastoban™), actif par voie orale à la dose de 1600 mg par jour
L’étidronate (Didronel™)
L'ibandronate (Bondronate ^TM ) est actif à la fois par voie orale, 50 mg par jour ou injectable (IV en 2 heures) à la dose de 2 mg
Le pamidronate (Arédia™), actif par voie injectable (IV en deux heures) à la dose de 90 mg tous les mois
L’acide zolédronique (Zometa™), actif par voie injectable (IV en 15 minutes) à la dose de 4 mg tous les mois

Les traitements à application locale

Ils s’appliquent sur la zone douloureuse elle-même. Parmi les différentes préparations, on peut citer :

La pommade de capsaïcine (Capsic™)
Les patch de capsaïcine (Qutenza)
Les anesthésiques locaux, EMLA™, Neurodol™, Lidoderm™

Mise à jour

28 mars 2012