Traitements Greffes Les transplantations d'organes

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Les transplantations d'organes

Quelques chiffres, en France...

LE NOMBRE DE GREFFES

En 2015, 5 746 greffes d'organes ont été réalisées, dont 571 à partir de donneurs vivants. Cette même année, 13 749 malades étaient en liste d'attente d’une greffe d’organe. Les organes greffés ont été, par ordre décroissant :

  • Le rein :3 486 greffes
  • Le foie : 1 355 greffes
  • Le cœur : 471 greffes
  • Le poumon : 353 greffes et 12 greffes cœur-poumons,
  • Le pancréas : 78 greffes
  • L'intestin : 3 greffes


Le rein est l’organe le plus greffé avec une hausse de 87 % sur 20 ans, suivi par le foie dont le nombre de greffes a augmenté de plus de 50 %.
Le nombre de greffes de poumon a fortement augmenté récemment, grâce à des critères de prélèvement redéfinis.
La greffe du cœur diminue en raison de l’amélioration de techniques alternatives.

LES RÉSULTATS

Ce sont 77 165 patients qui ont été greffés en France depuis 1991 et 40 000 personnes sont porteuses d’un greffon fonctionnel en 2011. Le taux de survie à 5 ans est actuellement de :

  • 80 % pour les patients ayant bénéficié de greffes rénales (62 % à 10 ans)
  • 72 % pour les patients ayant bénéficié d’une greffe hépatique
  • 65 % pour les patients ayant bénéficié d’une greffe du cœur


Les étapes…

LA PÉRIODE D'ATTENTE AVANT LA TRANSPLANTATION


L'indication d’une transplantation d’organe est portée par l'équipe médicale. Une fois posée l’indication de greffe, le patient est inscrit sur la liste d'attente d'un greffon. Il s'agit d'une liste nationale gérée et contrôlée par un organisme de l'état d'intérêt public, l'Etablissement Français des Greffes devenu, depuis 2005, l'agence de Biomédecine.
La période d'attente d'un greffon en France est variable selon le groupe sanguin du patient et elle s'étale de quelques jours à quelques mois. Il existe plus de patients en attente que de greffons proposés.


L'APPEL DE L'ÉQUIPE DE TRANSPLANTATIONS


Dans la majorité des cas, les malades attendent la transplantation à domicile. Ils laissent leurs coordonnées téléphoniques au centre de transplantation. La coordination hospitalière représentant l'EFG dans les hôpitaux, contacte l'équipe de transplantations pour lui attribuer un greffon compatible avec un des malades en attente. Un des membres de l'équipe de transplantations appelle le malade inscrit et lui demande, de se présenter sans délai dans le service de transplantation.
Même après l'hospitalisation en vue de la transplantation, l'intervention peut être annulée pour l'une des raisons suivantes :

  • Une infection aiguë non contrôlée chez le futur greffé.
  • Un greffon en mauvais état après évaluation au cours du prélèvement par l'équipe effectuant cette intervention.
  • La survenue d'une super-urgence comme par exemple un malade présentant une hépatite fulminante mortelle en quelques heures dans un autre centre français qui devient prioritaire pour tout greffon prélevé.


LES OPÉRATIONS


Elle comporte deux interventions chirurgicales faites par deux équipes différentes. Une parfaite coordination entre ces deux équipes est de règle afin de réduire au maximum le temps où le greffon va être refroidi, privé de circulation sanguine. En général ce temps est de quelques heures (10 à 15 heures maximum).


Sur le donneur


La première équipe chirurgicale effectue le prélèvement de l’organe qui sera greffé sur le donneur en état de mort encéphalique.


Sur le receveur


la seconde équipe travaille en deux étapes.

  • La première étape consiste à enlever l’organe malade.
  • La seconde étape est l'implantation du greffon prélevé : c'est la transplantation proprement dite. L'intervention chez le receveur est longue et difficile (entre 5h et 15h).


LES COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE


Elles sont relativement rares (moins de 10 % des cas) et sont généralement rencontrées en phase initiale de greffe :

  • Sténoses de l’artère rénale ou de l’uretère dans les transplantations rénales,
  • Hémorragie intra-abdominale, thrombose de l’artère hépatique, complications biliaires, ischémie dans les transplantations hépatiques,
  • Insuffisance cardiaque globale ou droite isolée dans les transplantations cardiaques

Ces complications peuvent parfois entraîner la nécessité de pratiquer une nouvelle transplantation. 


Après la transplantation

 

Après la transplantation vous êtes transféré dans un service de réanimation pour une durée moyenne de 5 jours. Ensuite, vous retournerez dans le service de chirurgie pour une durée moyenne de 15 jours.


LE SUIVI


A votre sortie de l'hôpital, les premiers six mois après la transplantation le rythme des consultations externes est hebdomadaire. A chaque consultation un prélèvement sanguin pour des analyses biologiques est demandé; parfois une Echographie avec Doppler pour étudier la vascularisation du greffon.
Une reprise de l'activité professionnelle et une vie normale sont souvent possibles à partir du troisième mois.


LE TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR


Il a pour objectif de moduler les défenses immunitaires et ainsi, de réduire le rejet du greffon après la transplantation. Le rejet est une réaction immunitaire normale survenant à chaque fois qu'un organe provenant d'une personne est greffé sur une autre personne. Si la réaction de rejet n'est pas contrôlée, celle-ci conduit inéluctablement à la destruction de l'organe greffé. Le traitement immunosuppresseur doit donc être pris à vie. Il existe des effets indésirables de ce traitement (hypertension artérielle, toxicité pour le rein). Ils sont souvent en relation avec un surdosage ce qui doit imposer une surveillance clinique


Les complications possibles

LE REJET DU GREFFON


C’est le risque majeur.  La compatibilité entre donneur et receveur, si elle est simple en ce qui concerne le groupe sanguin (système ABO), est beaucoup plus pour le complexe majeur d’histocompatibilité (système HLA), principal mécanisme impliqué dans le succès ou l’échec des greffes.


LA TRANSMISSION D’INFECTIONS


Cela pose également un problème central en matière de transplantation à partir d’un donneur en état de mort encéphalique. Dans ce cas, les infections virales sont fréquentes et particulièrement redoutables. Dans le cas de greffes d’organes, les risques infectieux sont mineurs et portent sur deux grandes classes de virus :

  • Les Herpès virus
    • Les infections à cytomégalovirus (CMV) et à Herpès virus de type 1 et 2 sont bien contrôlées par des chimiothérapies antivirales
    • L’infection par le virus d’Epstein Barr (EBV) est beaucoup plus difficile à contrôler. Il faut savoir qu’environ 90 % des individus adultes sont porteurs de l’EBV et qu’en pratique on ne peut donc, éliminer ces sujets des donneurs potentiels.

  • Les Papillomavirus (HPV)


LA TRANSMISSION D’INFECTIONS ET DE TUMEURS


L’infection virale liée à la greffe d’organes peut entraîner des cancers à moyen terme, de 1 à 10 ans.

  • L’EBV peut provoquer des lymphomes,
  • Le virus Herpès 8 peut être responsable du sarcome de Kaposi
  • Les Papillomavirus (HPV) peuvent être à l’origine de cancers génitaux et cutanés.

Ces cancers, dits viro-induits, doivent faire l’objet d’une surveillance systématique, ainsi que d’une prévention contre les effets des rayons ultra-violets (l’irradiation constitue elle-même un co-facteur majeur de risque de cancer cutané).


Les traitements immuno-suppresseurs

L’UTILISATION DE MÉDICAMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS


Le contexte


C’est l’une des causes majeures des complications post-greffe. Destinés à diminuer l’intensité des réactions immunologiques de l’organisme contre le greffon, ces médicaments ne sont jamais sans risque. Ces traitements associent généralement une bi- ou une trithérapie comprenant :

  • Un corticoïde,
  • De l’azathioprine (Imurel™)
  • Un inhibiteur de la calcineurine, comme la ciclosporine ou le tacrolimus


Les effets secondaires


Ils propres à chacun des médicaments. Ils sont nombreux et parfois sévères.

  • La corticothérapie, utilisée à forte dose en phase aiguë, peut induire les effets secondaires suivants :
    • Une ostéonécrose des têtes fémorales
    • Une ostéoporose, se traduisant par des tassements vertébraux
    • Une prise de poids, un diabète, des altérations cutanées, une cataracte.

  • L’azathioprine peut entraîner
    • Une insuffisance médullaire avec leucopénie
    • De la diarrhée.

  • La ciclosporine, systématiquement associée en raison du caractère relativement spécifique et important de son effet immunodépresseur, provoque des effets variables selon les individus, comme :
    • Une insuffisance rénale
    • Une hypertension artérielle
    • Un hirsutisme (pousse anormale de poils)
    • Des tremblements, ainsi que certains signes neurologiques

  • Le tacrolimus provoque une insuffisance rénale

Il faut insister sur le fait que l’alternative à ces effets secondaires est le risque de rejet qui, dans certains cas peut signifier la mort.


Vos questions légitimes…

 

COMMENT FAIRE UN DON D’ORGANE ?


Il est possible de son vivant et quand on est en bonne santé de donner un organe pair ou une partie d’un organe comme le foie pour un membre de sa famille (Donneur Vivant apparenté) ou à une autre personne non apparentée (Donneur Vivant Non apparenté). Cette double intervention chirurgicale faisant courir un risque au donneur. Elle est également plus délicate à réaliser chez le receveur. Elle est pratiquée dans quelques centres de transplantations surtout pour les enfants.


QUELS SONT LES RISQUES ASSOCIES A UNE TRANSPLANTATION D’ORGANES ?

 

Les risques des transplantations peuvent être liés soit au receveur, soit au donneur.

  • Les nourrissons et les personnes âgées sont des receveurs à haut risque.
  • Les donneurs porteurs de cicatrice d’infection (tuberculose, …) sont également potentiellement à risque.

Chaque étape de la greffe comporte des risques spécifiques :

  • Le processus amont mettant en oeuvre le prélèvement,
  • La conservation du greffon,
  • Le transport et la transformation du greffon sont soumis à une réglementation stricte
  • La greffe elle-même peut poser des problèmes
  • De transmission d’infections
  • Des problèmes immunologiques, comme un rejet du greffon.

Les complications possibles, après la greffe, sont :

  • D’ordre immunologique
  • Liées à l’utilisation des médicaments immunosuppresseurs
  • Rarement en relation avec l’opération

 


Quelques dates clés...

LES ORIGINES

1818 : l'obstétricien anglais James Blundell (1791-1878), réalise la première transfusion sanguine d’homme à homme 
1900 – 1902 : le médecin autrichien Karl Landsteiner (1868-1943), Prix Nobel en 1930, définit les trois groupes sanguins A, B et O suivi par ses collègues qui découvrent un quatrième groupe AB. En 1940, il découvre le système rhésus.
1902 - 1908 : le français Alexis Carrel (1873-1944) tente la transplantation d’un organe chez l’animal. Parallèlement, il développe la technique de suture des vaisseaux sanguins et l’applique aux transplantations de rein, de cœur d’intestins et de membres chez l’animal (Prix Nobel en 1912). Il met également en évidence l’intérêt du froid pour la conservation des organes et des tissus.
1906 : le médecin lyonnais spécialisé en chirurgie vasculaire, Mathieu Jaboulay (1860-1913), est le premier à prélever un rein chez le porc et à le greffer à une femme ; sa tentative se solde par un échec. En même temps, le chirurgien autrichien Emerich Ullmann (1861-1937) tente la même expérience
1933 : le médecin ukrainien Serguey Voronoy, développe le concept de rejet immunologique et réalise les premières allogreffes humaines de rein
1940 : le biologiste anglais d'origine brésilienne Peter Brian Medawar (1915 - 1987) tente des greffes de peau sur des animaux afin d’étudier le processus de rejet (Prix Nobel en 1960)

LES PREMIERS SUCCÈS...

1947 : le chirurgien américain David Hume réalise clandestinement, l’autorisation de greffe lui ayant été refusée, la première tentative de transplantation rénale à partir d’un donneur décédé. En 1951, l’expérience est réitérée à Chicago, par le chirurgien Richard Lawler.
1952 : le français Jean Dausset (1916 - 2009) met en évidence le système HLA (Prix Nobel en 1980)
1952 : les médecins français, Jean Hamburger (1909-1992) et Jean Vaysse de l’hôpital Necker tentent une greffe de rein à partir d’un donneur vivant. Le patient, Marius Renard, survivra 21 jours. D’autres tentatives sont effectuées à Boston par Peter Bent au Brigham Hospital
1954 : à Boston, les équipes des professeurs Murray (Prix Nobel en 1990), Merrill et Harrison parviennent à réaliser avec succès la première greffe rénale à partir d’un donneur vivant entre deux vrais jumeaux
1958 : les médecins français de l'hôpital Saint Louis à Paris, Jean Dausset et Jean Bernard mettent en évidence le rôle et le groupe des HLA
1959 : première greffe rénale réussite entre faux jumeaux
1960 : première greffe hors gémellarité est réalisée par l'urologue français René Kuss (1913-2006) et Marcel Legrain
1962 : première transplantation d’un rein prélevé sur un donneur décédé ; le patient survivra 21 mois grâce à un nouveau médicament immunosuppresseur, l’azathioprine (Imurel™)
1963 : première greffe hépatique tentée par Thomas Starzl à Denver qui se solde par un échec. Cette même année la première greffe pulmonaire est réalisée par James Hardy dans le Mississippi.
1964 : les premières xénogreffes rénales sont réalisées à partir de rein de chimpanzé à la Nouvelle Orléans parle chirurgien  Keith Reemtsma (1925-2000)
1966 : première greffe du pancréas est réalisée avec succès par Richard Lillche et William Kelly à Minneapolis
1967 : première greffe du foie réussie par l’américain Thomas Starzl, né en 1926. Le chirurgien cardiaque sud-africain Christian Barnard (1922-2001) réalise une première transplantation du cœur au Cap.

L’ÈRE MODERNE

1972
: le biologiste suisse des laboratoires Sandoz Jean-François Borel, né en 1933, découvre les propriétés immunosuppressives de la ciclosporine, extraite d'un champignon recueilli sur l'Hardangervidda, un haut-plateau du sud de la Norvège, qui augmente considérablement la durée de vie des greffons. En 1980, elle est synthétisée et peut dès 1983 être commercialisée.
1976 : la technique de transplantation d’îlots pancréatiques vascularisés est réalisée à Lyon
1981 : la greffe combinée cœur-poumons est le chirurgien réalisée par Norman Shumway (1923-2006) et Bruce Reitz à Stanford su Mary D. Golke
1984 : le chirurgien français, Henri Bismuth, met au point la technique du split liver qui consiste à partager en deux le foie du donneur pour le greffer à deux receveurs.
1985 : première greffe d’intestins est réalisée par le chirurgien canadien Z. Cohen à Toronto.
1989 : première transplantation du foie d’un donneur vivant à Chicago est réussie.
1990 : première transplantation d’un lobe pulmonaire est réussie à Stanford.
1992-93 : le chirurgien américain Thomas Starzl réalise deux xénogreffes de foie du chimpanzé vers l’homme à Pittsburgh.
1998 : le lyonnais Jean-Michel Dubernard et l'australien Earl Owen réalisent la première greffe de tissus composite (greffe de la main). Ils réitèrent leur exploit en 2000 en greffant deux mains et avant bras. Cette nouvelle première est une réussite.
2005 : première greffe partielle de visage – nez/bouche/menton est réalisée par Bernard Devauchelle d'Amiens et Jean-Michel Dubernard
2009 : un patient est simultanément greffé des deux mains et de la face par les équipes de Laurent Lantieri de Créteil


Le types de donneurs

DONNEURS EN ÉTAT DE MORT CÉRÉBRALE

Ce sont des personnes décédées dont la défaillance cérébrale est complète et irréversible, impliquant l’arrêt définitif de toutes les fonctions du cerveau, y compris celles du tronc cérébral.
Les causes les plus fréquentes sont : l’hémorragie cérébrale, le traumatisme crânien et l’atteinte cérébrale anoxique après un arrêt cardiaque.

DONNEURS À CŒUR NON BATTANT

Ce sont des personnes qui décèdent suite à un arrêt cardiaque, ses organes ne sont plus irrigués et ils doivent être prélevés très rapidement.  

DONNEURS VIVANTS


On peut prélever un des deux reins, une partie du foie, un lobe pulmonaire ou des tissus du donneur vivant.


Mise à jour

29 août 2016



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