Les greffes allogéniques

L'objectif d'une allogreffe est de greffer un système immunitaire !

Les indications reconnues sont variées et concernent à la fois des pathologies tumorales et non tumorales.

• Les hémopathies malignes
• Les leucémies aiguës
• Les hémopathies malignes chroniques, comme la LMC ou la leucémie myélomonocytaire chronique juvénile

• Les insuffisances médullaires
• Totales, en cas d'une anémie aplasique
  
• Idiopathique
• Génétique : anémie de Fanconi , dyskératose congénitale ,...
• Partielles
• En cas de déficit immunitaire sévère comme le SCID ( Severe Combined Immunodeficiency ) ou d'autres déficits immunitaires génétiques
• Dans le cadre d'une hémoglobinopathie, comme la drépanocytose, la thalassémie majeure

• Les enzymopathies, dans ce cas l’organe hématopoïétique est utilisé comme producteur et diffuseur de l’enzyme manquante. Cela concerne des maladies très rares comme :
• Certaines mucopolysaccharidoses, maladie de Hurler
• L'adrénoleucodystrophie ( ALD)
• La maladie de Krabbe

Le contexte légal, en France

Depuis 1994, le don de cellules souches hématopoïétiques (CSH) est strictement encadré par la loi de bioéthique, confirmée et étendue en 2004. Les grands principes sont les suivants :

• La gratuité, le bénévolat et l'anonymat pour les dons non apparentés
• Le donneur doit recevoir une information claire. Un bilan clinique et biologique très complet est réalisé afin de s’assurer de l’absence de contre-indications au don. En ce qui concerne le don de moelle osseuse, la décision est in fine prise par l’anesthésiste. Comme le geste réalisé chez le donneur n’a aucun intérêt pour sa santé, sa sécurité prime sur la nécessité de la greffe pour le receveur.
• Le donneur de moelle osseuse doit exprimer son consentement auprès d’un magistrat du Tribunal de Grande Instance. S’il s’agit d’un donneur mineur, les titulaires de l’autorité parentale doivent exprimer le consentement auprès du magistrat et le mineur est lui-même vu par un Comité d’Experts indépendant qui a pouvoir de décision sur le prélèvement.
• Un mineur ne peut donner de CSH issues du sang périphérique.
  

LE GREFFON

SON ORIGINE

Plusieurs sources...

De cellules souches médullaires (CSH) ou de cellules souches périphériques (CSP) obtenues par cytaphérèse. Elle peuvent provenir d'un donneur :

• Familial dont les cellules sont identiques ou très voisines des cellules du receveur (système d'histocompatibilité cellulaire ou système HLA)
• Volontaire bénévole qui peut être trouvé dans les listings de l'association gérant les greffes de moelle.

Le sang de cordon ombilical

 Les cellules souches sont prélevées à la naissance au niveau du cordon ombilical. Elles ont un potentiel de prolifération et d'expansion plus grandes que celles de l'adulte et sont par ailleurs plus immatures ce qui permet de réaliser des allogreffes avec une compatibilité HLA moins complète.

Actuellement, en France...

En environ 1500 greffes de moelle osseuse ont été réalisées en 2008 (derniers chiffres publiés), à partir, d’un donneur non apparenté dans près de 60 % des cas ou d'un donneur apparenté dans 40 % des cas..
Actuellement, on réalise plus de greffes de CSH issues du sang périphérique que de greffe de moelle osseuse (525 CSH versus 234 GMO en 2010).

UN DONNEUR COMPATIBLE

C'est une procédure permet de vérifier les critères de compatibilité, à partir d'un typage HLA est réalisé à partir d'une prise de sang.
Il est le plus souvent exigé une compatibilité parfaite entre donneur et receveur dans le système majeur d’histocompatibilité, le système HLA, portant sur les antigènes :

• De classe I : HLA-A, HLA-B, HLA-C
• De classe II : HLA-DRB1, HLA-DQB1

Actuellement les typages HLA sont fait au niveau allélique dit à « 4 digits » grâce à l’apport de la biologie moléculaire. Ainsi, à titre d’exemple, l’antigène A1 peut se définir : A 0101 ou A 0102…
La compatibilité érythrocytaire ABO Rh n’est pas nécessaire entre donneur et le receveur.
On estime que l'on 25 à 30 % de chances d'avoir un donneur compatible dans la fratrie.
Dans environ 80% des cas, le donneur compatible est un frère ou une soeur du receveur. Il s’agit alors d’une greffe dite « géno-identique »; la greffe géno-identique est la greffe « syngénique » réalisée entre jumeaux monozygotes.
Les autres greffes allogéniques sont faites à partir de donneurs volontaires non apparentés, inscrits sur des fichiers nationaux et internationaux. Actuellement plus de 13 millions de donneurs volontaires sont ainsi répertoriés dans le monde. Ces greffes sont dites « phéno-identiques ».

UNE GREFFE « MISMATCH »...

Dans certains cas, une moindre compatibilité peut être acceptée. Il s’agit alors de greffes « mismatch » où existe une différence entre donneur et receveur portant sur un ou plusieurs antigènes HLA.

LA GREFFE DE CELLULES SOUCHES

À PARTIR DE LA MOELLE OSSEUSE D'UN DONNEUR

Le prélèvement

La moelle osseuse est prélevée chez le donneur qui est hospitalisé la veille au soir du prélèvement.
La moelle est obtenue par plusieurs aspirations à partir des crêtes de l'os iliaque (os du bassin) sous anesthésie générale.
Comme il est recommandé d’administrer environ 2x10 ⁶ cellules CD34+/kg de poids du receveur, ceci correspond à un prélèvement de 800 à 1500 cm ³ .

En pratique...

Pour améliorer le confort, une autotransfusion est souvent proposée. Deux semaines environ avant le don de moelle, on réalise sur le donneur un prélèvement de 300 à 400 ml, comme pour un don de sang habituel. La poche ainsi prélevée est ensuite conservée et retransfusée au décours du prélèvement de moelle afin de compenser la perte sanguine liée à ce prélèvement.
Cette petite intervention n'a pas de complications en dehors de quelques douleurs aux points de ponction.
La sortie de l'hôpital se fait le soir même.
En général, un arrêt de travail d'une semaine est prescrit.

Le greffon

La moelle est recueillie sur une poche contenant un anticoagulant. Elle est ensuite filtrée et concentrée et, en cas d'incompatibilité ABO majeure, desérythrocytée.
Le greffon avant administration au patient peut faire l’objet de manipulations au laboratoire pour sélectionner (sélection positive) ou éliminer (purge) certains types de cellules, visant surtout à l’enrichir en cellules souches hématopoïétiques (CD34+) et à l’appauvrir en lymphocytes T impliqués dans la maladie du greffon contre l’hôte. Le produit final est ensuite transfusé au receveur.

À PARTIR  DU SANG PÉRIPHÉRIQUE (CSP)

Le donneur

La sélection est identique à celle du don de moelle osseuse.
Le médecin qui vous prendra en charge sera un praticien qualifié pour la cytaphérèse dans un EFS (Établissement Français du Sang) ou un centre de greffe hospitalier.
Il n'y a pas de passage obligatoire au tribunal de Grande Instance.
Lorsque le donneur est familial et adulte le choix de la source de CSH se fait en fonction des protocoles locaux et du choix du donneur.
Pour des raisons juridiques, lorsque le donneur est non apparenté ou mineur seuls les greffons médullaires sont possibles.

La technique

La mobilisation
Les cellules souches hématopoïétiques (CSH) périphériques sont obtenues par la mobilisation, chez le donneur, des CSH médullaires grâce à l’injection sous-cutanée pendant 4 à 5 jours d’un facteur de croissance hématopoïétique, le G-CSF ( Granulocyte Colony-Stimulating Factor ) à la dose de 10 μg/kg. Les injections sont faites à domicile.

La cytaphérèse
Au terme de la stimulation par le G-CSF, une évaluation par le taux de cellules CD34+ circulantes permet de déterminer, le moment du recueil qui peut être répété le lendemain.
D'une à 3 séances de cytaphérèse sont nécessaires pour recueillir 4x10 ⁶ CD34+/kg du receveur.

Les effets secondaires
Ils sont liés à l'administration de G-CSF sont modérés et consiste en une petite poussée de fièvre vers 38°5C et parfois des douleurs osseuses calmées par des médicaments simples.

L’intérêt

La quantité de cellules recueillie par cytaphérèse permet transfuser environ 7x10 ⁶ cellules CD34+/kg, c’est-à-dire un contenu de 2 à 4 fois plus grand que dans le greffon médullaire.
Parallèlement, les greffons de CSP contiennent 10 fois plus de lymphocytes T matures que les greffons médullaires.

À PARTIR  DU SANG PLACENTAIRE

Le contexte

L'utilisation de CSH provenant de sang placentaire non apparenté, est de plus en plus fréquent. Elles sont facilement disponibles, aisément transportables et les exigences de compatibilité entre donneur et receveur sont moindres.
Initialement réservé à la greffe chez l’enfant, en raison d’un nombre réduit de cellules souches CD 34+, le sang placentaire est de plus en plus utilisé comme source de CSH chez l’adulte grâce aux possibilités de greffes multi-cordons.

La technique

Après la naissance, le cordon est coupé et le sang est immédiatement prélevé au niveau de la veine ombilicale qui irrigue le placenta. Après la collecte, le sang est transporté dans une banque de cellules ; un échantillon est prélevé pour effectuer les examens nécessaires.
Le sang placentaire est ensuite congelé et stocké à -170°C dans une banque spécialisée. Il suffit de transfuser 2 à 3x10 ⁷ cellules nucléées totales/kg ou 1 à 2 x10 ⁵ CD34+/kg.

L’intérêt

la clonogénicité et le potentiel de repopulation des CSH contenues dans le sang placentaire sont supérieurs à celui des CSH médullaires ou périphériques.
Pour les enfants, les greffons de sang placentaires génoidentiques sont utilisés préférentiellement, s’ils sont disponibles, car les complications liées à la greffe, notamment la réaction du greffon contre l’hôte (GVH), sont moindres.

IMPORTANT !

Le nombre de cellules nécessaires dépend du poids du receveur et la nature du greffon mais, plus le greffon est riche en cellules souches, meilleurs sont les résultats...

L'ABRASION MÉDULLAIRE ou conditionnement CHEZ LE RECEVEUR

POURQUOI ?

L'objectif du conditionnement est triple :

• Assurer une myéloablation, c'est-à-dire de supprimer la moelle osseuse malade et d’éliminer, le plus possible, de cellules tumorales du receveur pour pouvoir la remplacer par la moelle du donneur, grâce au busulfan ou une Irradiation Corporelle Totale ( TBI - Total Body Irradiation )
• Réaliser une lymphoablation (supprimer les lymphocytes) pour éviter le rejet grâce au cyclophosphamide (Endoxan ^TM ) à haute dose et/ou au sérum anti-lymphocytaire (ATG)
• Obtenir un effet anti-leucémique grâce au busulfan ou à une irradiation corporelle totale (TBI) ou à l'utilisation d'aracytine, de melphalan ou d'étoposide.
  

COMMENT ?

Le conditionnement est débuté 7 à 10 jours avant le jour de la greffe. Pour réaliser l’abrasion médullaire, il existe deux options non exclusives :

• Une chimiothérapie à très fortes doses, comprenant habituellement du cyclophosphamide (60 mg/kg/j pendant deux jours) ou du busulfan et de l’étoposide
• Une irradiation corporelle totale (FTBI) ( Fractionnated Total Body Irradiation ) de 12 Gy en cinq fractions sur 3 jours ou de 10 Gy en une seule fraction, associée à chimiothérapie à très fortes doses.

Pour éviter le rejet de la greffe, lorsque le greffon n’est pas géno-identique, le conditionnement comprend, le plus souvent, l'administration de sérum anti-lymphocytaire.

EN PRATIQUE...

Le conditionnement induit une aplasie médullaire "thérapeutique" qui s'accompagne d'anémie, d'un risque hémorragique et infectieux. De ce fait, vous serez hospitalisé dans l'Unité de Greffe qui est un secteur stérile, 15 jours avant la date de celle-ci.

Durant cette phase, un encadrement transfusionnel soigneux avec obligation de ne transfuser que des dérivés cellulaires irradiés pour éviter des réactions de type greffon contre hôte transfusionnelles est impératif.

Des précautions particulières vis à vis des risques infectieux sont prises : chambre stérile, décontamination digestive prophylaxies médicamenteuse et alimentation stérile.

LA TRANSPLANTATION

APRÈS LE CONDITIONNEMENT

Quelques jours sont encore nécessaires avant que les cellules de la greffe soient réinjectées pour permettre l'élimination complète des médicaments employés pour le conditionnement car ils pourraient détruire la greffe.

LE JOUR J

C’est le jour de la greffe, qui n’est, en elle-même, rien d’autre qu’une simple transfusion.
Les cellules réinjectées vont alors se loger dans la moelle osseuse et produire au bout de 10 à 20 jours les nouvelles cellules du sang.
Vous pouvez ressentir des effets secondaires mineurs liés au conservateur utilisé pour stocker les cellules du greffon, le MSO. Il s'agit de maux de têtes et de vertiges transitoires.

LES SUITES...

L'isolement

Vous serez ensuite placé en chambre stérile. Il s’agit donc d’une hospitalisation d’un minimum de six semaines. Elle est plus longue encore s’il y a des retards à la pousse de greffe, ou des complications.
Il s'agit d'une période de soins intensifs où sont traitées les différentes complications toxiques induites par le conditionnement, infectieuses en rapport avec la neutropénie et immunologiques liées à la réactivité du greffon contre l’hôte (GVH).
Les produits sanguins sont irradiés pour éviter tout risque de GVH transfusionnelle.

Pourquoi ?

Initialement, en raison de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie à fortes doses , le nombre des cellules du sang (globules blancs et rouges, plaquettes) sont très basses. Comme les cellules injectées ne sont pas encore en état de faire remonter les cellules du sang périphérique (période dite d'aplasie), vous serez placé dans un environnement cherchant à vous protéger des infections et vous serez transfusé.
Pendant une période d'un mois au minimum, la moelle transplantée se développe. On voit alors réapparaître les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes, fabriqués par la nouvelle moelle.

Ensuite...

Vous serez suivi en hôpital de jour, en moyenne 3 mois puis en consultation plusieurs années.
Il faudra refaire les vaccinations, car la mémoire des vaccins est perdue, et que les taux d’anticorps sont bas et vous protègent mal…

De fait, vous êtes redevenu un peu comme un nouveau-né, et même un peu plus fragile !

LE TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR

Le but du traitement

C'est de prévenir le rejet de la greffe et, surtout, de prévenir ou de traiter une maladie du greffon contre le receveur, GVHD ( Graft-Versus-Host-Disease ), principale complication de la greffe de moelle allogénique.

En pratique...

Le traitement standard comprend une association de ciclosporine (CSA) et de méthotrexate. Parfois, le tacrolimus et le mycophénolate mophétil peuvent représenter des alternatives à la ciclosporine.
Le méthotrexate est injecté à la dose de 15 mg/m² à J1 puis 10 mg/m² à J3, J6 et J11.
La ciclosporine est administrée, le plus souvent, en perfusion IV continue, à la dose moyenne de 3 mg/kg/jour.

Lorsque vous pourrez vous alimenter, vers la troisième semaine, la ciclosporine sera administrée par voie orale à la dose de 4 à 6 mg/kg/jour selon la tolérance rénale et le résultat des dosages sanguins.
Le traitement est poursuivi pendant, au moins, 6 mois puis, en l'absence de GVH, diminué très progressivement jusqu'à l'arrêt total.

Les allogreffes avec condtionnement réduit

LE PRINCIPE

Les greffes avec conditionnement réduit (ou conditionnement atténué ou « mini-greffes ») constituent aujourd’hui presque la moitié des greffes allogéniques.
Cette technique consiste à administrer des cellules souches circulantes d'un donneur compatible ou de sang de cordon ombilical, après un conditionnement réduit, non myélo-ablatif, essentiellement immunosuppresseur.
Cette technique revient à une exploitation de l’effet GVL ( Graft Versus Leukemia ) en réduisant la durée de l’immunosuppression post greffe et en ré-injectant à distance de la greffe des lymphocytes CD3+ du donneur. .
Après la greffe, il va, alors, se former un chimérisme qui, via l'action des lymphocytes T du donneur, qui permettra de guérir le patient de son cancer.

EN PRATIQUE

Tous les conditionnements contiennent de la fludarabine à la dose de 25 à 30 mg/m²/j pendant 3 à 5 jours. Les différents protocoles proposés sont :

• Le "Slavin" modifié associe fludarabine + sérum antilymphocytaire (SAL) + busulfan
• Le "Giralt"  associe fludarabine + idarubicine + aracytine
• Le "Storb" associe fludarabine + mini irradiation complète (TBI)

LES RÉSULTATS

Ces allogreffes sont globalement mieux tolérées, avec un taux de mortalité directe moindre et sont donc possibles chez des patients plus âgés et/ou en moins bonne condition physique. Cependant, cette technique de greffe ne résout pas tous les problèmes, notamment du fait que la ré-injection des lymphocytes du donneur. Elle est donc susceptible d'induire une GVHD aiguë, parfois grave.

LES INDICATIONS ACTUELLES

Comme l'effet est plus lent à se manifester, cela contraint à ne proposer cette approche que pour des maladies qui ne menacent pas le patient dans l'immédiat, comme, par exemple la leucémie myéloïde chronique ou le cancer du rein généralisé.

LES CONTRAINTES DE L’ALLOGREFFE

LE SUIVI

Le centième jour après la greffe, un bilan complet sera effectué et les contraintes vous seront précisées.

IMPORTANT !

En règle générale, de la greffe à six mois, mieux vaut ne pas s’éloigner du centre de greffe du fait du risque d’infection et de poussées possibles de GVHD aiguë.
De six mois à un an, vous devez garder un fil à la patte avec votre centre de greffe. Durant cette période vous courrez le risque de :

• Contracter une infection virale saisonnière banale
• Déclarer un zona.

De ce fait, un certain nombre de situations doivent être évitées, à tout prix.

• Aller dans la foule et dans les lieux pollués.
• Prendre les transports en commun.
• Vous baigner en mer ou en piscine
• D’avoir un animal de compagnie
• D’avoir des rapports sexuels non protégés

Il ne pas oublier, de plus, que l’exposition au soleil est interdite pendant au moins 2 ans si vous avez fait une GVHD . Il est reconnu qu’une exposition au soleil peut déclencher une nouvelle poussée de GVHD.

Vous pourrez reprendre votre activité professionnelle dans les six à douze mois qui suivent la greffe, selon votre état et votre fatigabilité.

IMPORTANT !

S’il n’y a pas de contre indications, il faudra refaire les vaccinations. En effet, la mémoire des vaccins est perdue et les taux d’anticorps sont bas et vous protègent mal contre les pathogènes…
De fait, le greffé est redevenu un peu comme un nouveau-né, et même un peu plus fragile !

Les principales complications possibles

GLOBALEMENT...

L’ensemble des complications immunologiques et non immunologiques induit une mortalité liée à la procédure, c’est à dire indépendante de la pathologie initiale pour laquelle le malade a été greffé, de l’ordre de 15 à 30 %.
L'importance de ce risque varie en fonction de l’âge, des antécédents médicaux, de l’importance des traitements antérieurs et du degré de compatibilité HLA entre donneur et receveur.

À LA PHASE AIGUË

En raison de la très forte immunosupression obtenue par le conditionnement, le risque de rejet aigu est, dans les circonstances habituelles de greffe, inférieur à 1 %.

Les autres complications sont systématiquement anticipées et prises en compte par l'équipe médicale. Il peut s’agir :

• Des complications infectieuses bactériennes, fongiques et virales, en raison du un déficit immunitaire cellulaire et humoral
• De thromboses, en particulier des axes vasculaires de la rate et du foie pouvant se traduire par une jaunisse et des épanchements de liquides
• Une réaction immunitaire du greffon contre le receveur (GVHD pour Graft-versus-host-disease ) qui évolue en deux phases. La phase aiguë se traduit par des lésions cutanées, une atteinte du foie et de la diarrhée. Pour la prévenir, un traitement immunomodulateur par la ciclosporine est pratiquement systématiquement administré.
  

À LA PHASE CHRONIQUE

Les problèmes infectieux

Pendant la période d’aplasie, le risque d’infection est lié à des infections à bacilles Gram négatif, à staphylocoques, à streptocoques, à levures et à herpèsvirus.
Jusqu’au troisième – quatrième mois (J100), peuvent apparaître des infections, surtout respiratoires, à Pneumocystis carinii, cytomégalovirus (CMV) ou à Aspergillus sp
Après J100, ce sont surtout le pneumocoque ou l’ Hémophilus influenzae qui seront rencontrés, bien qu’il faille craindre encore l’aspergillose, la toxoplasmose et les infections à Herpes zoster .

La réaction du greffon contre l'hôte (GvH)

A la phase chronique, c'est-à-dire au 3 ^ème mois après la greffe, la GvH se traduit par un tableau de maladie système, proche de la sclérodermie .

Autres problèmes possibles

• Précocement après la greffe, sont observées les complications possibles du traitement de conditionnement : cystite hémorragique, mucite, syndrome de fuite capillaire, hémorragie alvéolaire, maladie veino-occlusive hépatique.
• Jusqu’au 3 ^ème 4 ^ème mois, peuvent survenir une pneumopathie et une microangiopathie thrombotique (maladie veino-occlusive).
• Tardivement, au-delà de 100 jours, une bronchiolite oblitérante peut se développer.

Tardivement

Le risque de cancers secondaires après allogreffe de moelle à conditionnement myéloablatif par busulfan et cyclophosphamide est plus élevé que dans la population générale. Ceci est particulièrement vrai pour les plus âgés, les fumeurs et les patients ayant développé une GVH chronique.
Les cancers secondaires semblent différer de ceux survenant après allogreffe dont le conditionnement comporte une irradiation corporelle totale car les cancers mammaires, thyroïdiens et cutanés sont moins fréquemment rencontrés.
L’incidence de cancers secondaires augmente avec le temps ce qui justifie une surveillance à vie.

VOS QUESTIONS LÉGITIMES SUR L'ALLOGREFFE …

LE TAUX DE RÉUSSITE ?

Tout dépend votre âge, de votre maladie, du type de donneur, et des premières semaines après la greffe, que l’on ne peut pas prévoir au départ.

• Dans le cas idéal, lorsque le donneur est un frère ou une sœur, on guérit selon les maladies, de 70 à 80 % des sujets, sur cinq ans, avec de petits risques de complications tardives.
• Lorsque le donneur n’est pas un parent, les résultats sont un peu plus faibles, aux alentours de 50 %.

LES COMPLICATIONS POSSIBLES À LONG TERME

Elles ne sont pas très fréquentes et sont à mettre au compte d'une part aux conséquences directes de la greffe et d'autre part aux suites du conditionnement médullaire. Il a été ainsi observé :

• Une stérilité en raison de la toxicité du conditionnement sur les cellules reproductrices. Les conservations préventives de sperme doivent, si elles sont possibles, être réalisées. Les conservation ovariennes en vue de réimplantation ou de maturation et fécondation in vitro (FIV) sont actuellement proposée. 
  
• Une perte de fonctionnalité de la rate ou asplénie fonctionnelle en cas d'irradiation dans le conditionnement ou GvH chronique
• Des infections liées à la GvH et à son traitement
• Chez l'enfant un retard de croissance et/ou des troubles de la puberté
• Des séquelles des corticothérapies de long cours
• Une rechute du cancer
• Très rarement des seconds cancers induits, de la thyroïde, tumeur cérébrale, cancer de la peau, cancer oro-pharyngé
  

LES PROGRÈS À VENIR ...

Certaines techniques sont encore expérimentales, consistent à rendre le conditionnement (la préparation à la greffe) moins agressif, à diminuer les doses de chimiothérapie, pour les rendre moins toxiques. Il s’agit de techniques, surtout utilisées en cas de greffe de sang de cordon ombilical qui utilise un  conditionnement d’intensité réduite, non myélo-ablatif.
L’autre option est la double greffe de deux doses de sang de cordon ombilical. On tente de jouer plus sur l’équilibre entre donneur et receveur, quitte à redonner des cellules ensuite. C’est une des voies possibles, peut-être pour des sujets plus âgés.
D’autres traitements expérimentaux ont pour but de diminuer la réaction du greffon contre l’hôte. Ils sont efficaces, mais si l’on déprime trop le greffon, l’immunité risque ne pas se reconstituer, et la maladie de repartir plus facilement.

Mise à jour

14 mars 2012