Le bilan initial

Quelle technique ?

Lésion centrale (1er tiers du thorax autour de la carène)

  • Fibroscopie bronchique

Lésion périphérique (1/3 périphérique)

  • Ponction trans-pariétale à l’aiguille
  • Vidéo-thoracotomie exploratrice

Entre les deux

  • Fibroscopie bronchique, en ponction trans-pariétale à l’aiguille ou par thoracotomie exploratrice

La consultation initiale chez le spécialiste

L'INTERROGATOIRE

Le spécialiste vous interrogera sur les symptômes que vous ressentez, mais aussi sur votre passé médical et sur vos autres problèmes de santé.
Il recherchera tous les facteurs de risque de cancer du poumon, en particulier, un tabagisme, actif ou passif, une exposition à des produits toxiques notamment l'amiante, l'arsenic, le nickel, le cobalt, le chrome ou le radon.
Il s’informera si vous avez des proches parents qui ont présenté des maladies du poumon bénignes ou malignes ou d'autres cancers.

L’EXAMEN CLINIQUE

Le médecin examinera les poumons par l'auscultation et la percussion. Il recherchera l’existence d’un épanchement pleural (pleurésie = liquide dans la plèvre). Il examinera les ganglions au niveau des clavicules (ganglions sus-claviculaires). Il complétera l’examen par la recherche d’éventuels signes pouvant évoquer la présence de métastases, en particulier en procédant à un examen neurologique complet.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Au terme de la consultation, un bilan complet va alors vous être prescrit, dont les objectifs principaux sont de répondre aux interrogations suivants :  

  • Être certain du diagnostic en analysant un morceau de la tumeur prélevée par fibroscopie bronchique, ponction guidée par scanner voire prélèvement chirurgical
  • Être en mesure de préciser le type précis de cancer
  • Pouvoir préciser si la tumeur est localisée, si elle atteint les ganglions du thorax, si elle touche d'autres organes. Pour cela, on a recours au scanner thoracique, abdominal et cérébral, à la TEP et à la scintigraphie osseuse
  • Être en mesure d'évaluer vos capacités respiratoires par des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et une scintigraphie pulmonaire
  • De vérifier le bon fonctionnement de votre organisme (cœur, foie, rein, maladies associées…) et votre aptitude à tolérer le traitement nécessaire

LA RÉPONSE AUX QUESTIONS...

Métastases ou non...

Le médecin observera votre démarche et recherchera une masse externe visible. Il vérifiera si vous avez beaucoup maigri récemment.

Y-a-t-il urgence à vous traiter ?

Ce serait le cas si vous présentez des signes neurologiques évoquant des métastases cérébrales, ou une compression médullaire ou des symptômes et des signes en relation avec un syndrome de la veine cave supérieure, comme un œdème du cou et de la face (œdème en pèlerine)
 
Y-a-t-il des ganglions ?

Les ganglions sus-claviculaires seront recherchés à la palpation.
La présence de ganglions médiastinaux sera suspectée s’il existe un changement de la voix, une difficulté à avaler ou dysphagie ou la présence d'un lacis veineux visible à la partie supérieure du thorax correspondant à une circulation collatérale, une distension des veines jugulaires au niveau du cou.
 
Existe-t-il des signes ou des symptômes locaux ou régionaux ?

Ils peuvent se traduire par des douleurs de la paroi thoracique, des douleurs pleurales, appelée pleurodynies, de la toux, des crachats de sang ou hémoptysie, l'existence d'une fièvre ou d'une mauvaise haleine.

Existe-t-il d'autres facteurs importants ?

Ce serait le cas si vous avez perdu plus 5 % de votre poids, s'il existait une maladie associée ou si vous aviez, dans le passé, eu un traitement impliquant une radiothérapie du thorax.

L’imagerie médicale

LES RADIOGRAPHIES PULMONAIRES

La première étape consiste généralement à réaliser une série de radiographies du thorax. Ces radiographies sont destinées à donner une information sur la taille, la forme, et l'emplacement de la tumeur et ses conséquences sur le poumon (zone non fonctionnelle – atélectasie) ou sur les organes de voisinage comme le médiastin ou le cœur. Il faut savoir que la radiographie ne permet pas de conclure si la tumeur est cancéreuse ou pas.

LE SCANNER THORACIQUE (TDM)

Pour l’exploration des poumons, on fait appel aux scanners de technologie moderne de type spiralé.

Le développement de tomodensitométrie multicoupes permet d’effectuer en une seule apnée (arrêt de la respiration) de multiples coupes du thorax.
L’acquisition tomodensitométrique des images se fait en spirale, avec une acquisition volumique. En un tour de spirale, 40 mm sont explorés. Cela permet d’obtenir une
couverture anatomique plus importante, par exemple, d’explorer l’ensemble de la cage thoracique en 4 à 8 secondes et u ne meilleure résolution, d e l’ordre du 1/3 de mm actuellement.

Ce qu'il faut en attendre...

L’intérêt de cet examen réside dans le fait qu’il permet :

  • De voir des lésions invisibles à la radiographie pulmonaire standard
  • D’évaluer l’éventuelle extension régionale de la maladie
  • De préciser si des ganglions lymphatiques sont touchés
  • De vérifier l’état de l’autre poumon

En pratique...

Le scanner est comme une simple radio. Le sujet est placé dans l'anneau d'un appareil ou un faisceau de rayons X balaie un plan donné du poumon. Des détecteurs mesurent la quantité de rayons absorbés par les tissus et transmettent les informations à un ordinateur.
Le produit de contraste est de l'iode, souvent nécessaire pour visualiser les différents organes.
L’examen dure de 15 à 45 minutes mais si vous avez présenté une allergie à l'iode, un produit antiallergique vous sera administré avant l’injection qui allonge d’autant la durée de l’examen.



L’IRM (IMAGERIE À RÉSONANCE MAGNÉTIQUE)

Ce n’est pas systématique…

L'IRM est parfois demandée en complément du scanner thoracique. Elle a un intérêt majeur dans les syndromes de Pancoast-Tobias car elle permet, mieux que le scanner, de préciser l'envahissement des parties molles.

En pratique…

C’est un examen qui permet de faire des coupes de l’organe à examiner. Contrairement au scanner, aucune radiation n'est utilisée.

Vous êtes placé dans un mini-tunnel où règne un champ magnétique. L'émission d'ondes radio va positionner les noyaux d'hydrogène du corps dans un état particulier appelé résonance. Le retour de ces noyaux d'hydrogène à leur état d'équilibre va engendrer la formation d'un signal dans une antenne réceptrice.

La durée de l'examen est variable et fonction du nombre de clichés. En règle générale, 30 à 40 minutes sont nécessaires.

Un produit de contraste, le gadolinium, est utile pour voir les tumeurs avec plus de clarté. Le gadolinium n'est pas un produit à base d'iode. L'injection en intraveineuse n'est pas très douloureuse.


@ Pour en savoir plus, allez à :
IMAGERIE MÉDICALE

La bronchoscopie

L’EXAMEN EN QUELQUES MOTS …

C’est un examen important pour faire le diagnostic de la maladie. Il consiste à regarder à l'intérieur des bronches à l'aide d'un appareil d'optique appelé fibroscope. Le fibroscope est de petite taille et peut être introduit aisément dans la trachée puis dans les bronches.

SON INTÉRÊT …

Cette technique peu traumatique permet de visualiser certaines tumeurs se développant à l'intérieur des bronches. La fibroscopie bronchique permet de préciser l'étendue de la lésion et son extension aux structures avoisinantes. Elle permet aussi d’effectuer un prélèvement de tissu tumoral (biopsie) qui pourra être analysé au microscope. Cette analyse permet de préciser le type de cancer du poumon.

EN PRATIQUE …

L'examen se réalise le plus souvent sous anesthésie locale ; une anesthésie plus complète est rarement utile. Vous serez placé en position assise, en face médecin. Le fibroscope est introduit par le nez, parfois par la bouche si les narines sont trop étroites.
La durée de cet examen varie de 3 à 10 minutes est non douloureux mais souvent désagréable.
Vous devrez être strictement à jeun, deux heures avant l'examen et le rester deux heures après car l'anesthésie locale va se dissiper lentement et peut favoriser les fausses routes « avaler de travers ».
Il est recommandé de ne pas fumer avant l'examen (24 à 48 heures) pour éviter d'irriter plus les bronches ce qui rendrait l'examen plus pénible.
Lorsque l’examen est réalisé sous anesthésie locale, le retour à domicile sera possible dès la fin de l’examen.
Il peut entraîner des petits saignements au niveau du nez, des petits crachements de sang (surtout si des biopsies ont été réalisées) sans gravité, une petite fièvre (fébricule) le soir de l'examen.

LES BIOPSIES

LES OBJECTIFS

Les biopsies (3 à 5) sont pratiquées quand une tumeur est suspectée. C’est  l'examen de base qui peut confirmer le diagnostic et de connaître le type de cancer du poumon.
L'examen des cellules au microscope révèle si les cellules de la tumeur sont cancéreuses ou non et, si elles le sont, de quel type de cancer il s'agit et s'il existe des mutation ou des translocation du récepteur de l'
EGF . KRAS, Braf, HER2 et ALK...
Cet examen est donc extrêmement important dans le diagnostic et l'évaluation et l'établissement de son meilleur traitement.

PLUSIEURS TECHNIQUES POSSIBLES

Le tissu bronchique ou pulmonaire peut être prélevé de plusieurs façons

  • Par une biopsie réalisée au décours d’une fibroscopie bronchique
  • Sous écho-endoscopie
    • Par ponction-biopsie trans-bronchique à l’aiguille ( PTBA)
    • Par ponction-biopsie trans-œsophagienne à l’aiguille ( PTOA)
  • Par une biopsie trans-thoracique
  • Par une biopsie au cours d’une intervention chirurgicale pour l'ablation de tout ou une partie de la tumeur

La biopsie trans-pariétale

En pratique…
C’est un examen qui nécessite une courte hospitalisation. L'examen, en lui-même, ne dure qu’environ 20 minutes.
Le repérage de la lésion est réalisé sous contrôle radiologique, soit par scopie, soit par scanner (sans injection de produit de contraste).
Après anesthésie locale au point d’injection, une aiguille stérile à usage unique est introduite jusqu'à la lésion. Un petit fragment est alors prélevé pour analyse.
Si l’analyse est cytologique ou  bactériologique, on utilise une fine aiguille de 0,8 mm de diamètre. S’il s’agit d’une analyse histologique, l’opérateur emploiera une plus grosse aiguille de 2 mm.
Juste avant d'être conduit en salle de radiologie pour l'examen, une prémédication vous sera administrée.

Les suites
Si la localisation de la lésion nécessite de traverser une partie du poumon, un pneumothorax peut survenir. Il s'agit d'un décollement du poumon de la paroi thoracique qui peut rester asymptomatique ou bien se manifester par une douleur et/ou des difficultés à respirer dans les cas les plus graves.
Ce type d’incident est toujours recherché en fin d'examen par un contrôle radiologique mais il peut survenir quelques heures après, de sorte qu'une surveillance hospitalière (généralement jusqu'au lendemain) est nécessaire. 

LA RECHERCHE DE MUTATIONS GÉNÉTIQUES

LE CONTEXTE

Il n’existe pas "un" cancer du poumon mais "des" cancers du poumon qui sont des maladies différentes. Ils peuvent maintenant être classés sur le plan moléculaire.
Actuellement, à partir des tissus de la tumeur de cancers bronchiques non à petites cellules ne relevant pas d’un traitement locorégional, les biomarqueurs suivants sont recherchés :

  • En pratique habituelle, on recherche systématiquement des mutations et des translocations suivantes : EGFR - mutation inhibitrice ou activatrice, BRaf, KRAS, exon 20 HER2, réarrangement ALK
  • Plus rarement et sur demande,4 biomarqueurs : réarrangement ROS1 et RET, amplification cMET et mutation exon 14 cMET.

A terme, le séquençage haut débit sur les prélèvements tumoraux et la recherche de mutation sur l’ADN circulant plasmatique permettront, une analyse plus fine et la recherche d'autres mutations accessibles à une thérapeutique ciblée.

LES MUTATIONS OBSERVÉES

Du gène EGFR

La recherche de mutations est très importante dans les cancers non à petites cellules de type adénocarcinome car elle oriente la nature des traitements. Elle peut se faire sur la biopsie ou la cytologie, si le tissu tumoral est suffisant.
Des études ont montré que le pourcentage de tumeurs présentant une mutation activatrice d’ EGFR était de l'ordre de 10 à 12 %, et que dans moins de 2 % des cas, il existait des mutations de résistance de ce gène.
Ainsi, les patients ayant une mutation de l’ EGFR peuvent bénéficier d'un traitement par le gefitinib (Iressa™) ou l'erlotinib (Tarceva™). Ces médicaments ne peuvent être  prescrits qu’aux porteurs d’une mutation activatrice du gène EGFR (gene addiction) car pour les patients ne présentant pas de mutation de l’ EGFR , leur administration est inutile et peut être délétère.

Le gène KRAS "sauvage ou muté..."

La détermination du statut de KRAS se fait par la technique PCR et par séquençage de l’exon 2. Le pourcentage de mutation est de l'ordre de 25 %.
L’efficacité des médicaments inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) est faible en cas d'une tumeur avec mutation du gène KRAS .
Les mutations des gènes EGFR et KRAS étant mutuellement exclusives, une tumeur présentant une mutation activatrice sur le gène EGFR aura une très grande probabilité d’être "sauvage", c'est-à-dire non mutée, pour KRAS .

Les autres marqueurs

La fréquence des anomalies est plus faible : 5 % pour la translocation d’ EML4-ALK, 2,2 % pour les mutations ROS1, de BRAF et PI3KCA , 0,8 % pour les mutations de HER2 .

Convention d'écriture internationale : italique = gène ; écriture normale = protéine

LES MARQUEURS TUMORAUX

Beaucoup d’équipes de recherche travaillent sur la mise au point de marqueurs tumoraux spécifiques. À ce jour, ces marqueurs n’ont que peu de rôle dans le diagnostic du cancer du poumon et ne sont utilisés qu'en milieu spécialisé.

Le dosage de la NSE (énolase spécifique du neurone)
a une valeur pronostique et est utiles pour détecter précocement une éventuelle récidive d’un cancer à petites cellules (CPC).

Le dosage du CYFRA 21-1
qui est un fragment de cytokératine 19, possède une valeur pronostique pour les cancers du poumon non à petites cellules (CNPC).

@ Pour en savoir plus, allez à :
MARQUEURS TUMORAUX

Mise à jour

8 juin 2016