Le bilan pré-thérapeutique

Le bilan pré-thérapeutique

SON OBJET

Une série d’examens est nécessaire pour définir et évaluer le stade d'évolution d’un cancer du poumon. L'objectif de tous ces examens est de déterminer le traitement le mieux adapté à votre cas.

EN PRATIQUE...

Il comprend les examens d'imagerie médicale suivants :

  • Une échographie abdominale pour détecter d'éventuelles métastases hépatiques. Au moindre doute, surtout devant une anomalie isolée, on pourra vous proposer de réaliser une ponction échoguidée pour affirmer ou infirmer le diagnostic
  • Un scanner surrénalien, plus sensible que l'échographie pour la détection des métastases surrénaliennes
  • Un scanner cérébral, est réalisé de principe par certaines équipes et ne l'est, pour d'autres, qu'en cas de signes neurologiques d'appel
  • Une scintigraphie osseuse est un examen sensible mais non spécifique, à la recherche de métastases osseuses. 

Une recherche d’altérations moléculaires sera demandée si suffisamment de tissu a pu être obtenu pour le diagnostic  en cas de cancer non épidermoïde de stade avancé ou chez les non-fumeurs.

Maintenant, une recherche systématique d’altérations moléculaires est préconisée : EGFR, KRAS, BRAF, cMET (exon 14), et HER2 (non financé) ainsi que les translocations ALK et ROS1

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS (TEP) OU PET-SCAN

DE QUOI S'AGIT-IL ?

En bref...

C'est une imagerie médicale qui suit la consommation de glucose par les cellules de l'organisme.

Le traceur (18-fluorodéoxyglucose)

Il est injecté lors de l'examen. C’est de fait une scintigraphie qui utilise un traceur radioactif. Ce marqueur va suivre le métabolisme des cellules car il va se comporter comme du glucose. Il se fixera sur des zones très actives sur le plan métabolique.
Les sites de fixation pourront être retrouvés à la fois sur des zones physiologiques (hot spot) comme le cerveau, le tube digestif, l'appareil urinaire et dans les zones contenant des cellules malignes.


SON INTÉRÊT

Il permet de détecter des tumeurs à partir de 1 cm. C’est un nouvel examen indispensable dans de nombreux cas. Il permet, non seulement d’évaluer la tumeur mais aussi son extension, en particulier aux ganglions lymphatiques. Cependant, il faut savoir que cette technique à des limites d’utilisation chez les diabétiques et lorsque la tumeur maligne n’a qu’une faible activité métabolique.

L'EXAMEN EN PRATIQUE...

C'est un examen pratiqué en médecine nucléaire qui est assez long.
Avant l'examen, vous recevrez une injection intraveineuse du traceur radioactif (FDG) dilué dans une solution de glucose (sucre). Le produit est marqué par un isotope à une demi-vie courte : 2 heures. La quantité de radiations associée à l'examen est sans danger et est, à titre d'exemple, inférieure à celle reçue lors d'un scanner traditionnel.
Il vous sera ensuite demandé de vous reposer pendant environ 45 minutes afin que le sucre radioactif se distribue au sein de votre organisme et qu'il soit incorporé dans les organes intéressés.
Lors de l'examen lui-même, vous serez allongé sur le lit du PET-scan durant environ 50 minutes. En fonction du type de caméra PET utilisée, cette phase d'acquisition des images pourra cependant être beaucoup plus longue, mais n'excédera que rarement 2 heures.

Il vous sera alors demandé d'être le plus détendu possible afin de minimiser la captation de sucre dans vos muscles.
Il est nécessaire de compter environ 3 à 4 heures dans le centre.
Vous vous sentirez parfaitement bien après le PET-scan. Il n'y pas d'effet secondaire. Il vous sera possible de reprendre votre véhicule.

LE RÉSULTAT

Les images obtenues sont imprimées sur des films transparents, mais il est également possible de les éditer sur du papier. Elles sont majoritairement interprétées et rendues à votre médecin en noir et blanc (échelle de gris). Certains centres utilisent aussi des échelles de couleurs. Néanmoins, le médecin a recours à des images informatiques animées où il est possible de visualiser les 3 plans de l'espace.

DANS LE CAS DU CANCER DU POUMON

C'est un examen maintenant nécessaire dans le bilan préopératoire des cancers bronchiques non à petites cellules et dans leur suivi.
La TEP a une très bonne sensibilité sauf pour les métastases cérébrales et une très bonne spécificité qui sont encore améliorées lorsque les résultats sont couplés à ceux du scanner.

( Souvent l'examen est désigné par son abréviation anglaise PET-scan pour Positron Emission Tomography)

Les autres examens possibles

L'ÉCHOGRAPHIE ENDO-OESOPHAGIENNE (E.T.O.)

Elle est utile pour l'exploration de l’œsophage et des organes adjacents. C'est une bonne méthode pour bien explorer un éventuel envahissement œsophagien surtout dans les cancers proximaux des lobes inférieurs. Elle explore également la région du cœur (oreillette gauche et veines pulmonaires) et certaines chaînes ganglionnaires comme les ganglions péri-œsophagiens.
C’est un examen nécessite que vous soyez à jeun. On vous fera une prémédication simple. Vous pourrez sortir à la suite de l’examen.

L'ANGIOGRAPHIE

C’est un examen permettant d'opacifier les vaisseaux. Il peut être demandé pour vérifier les connexions de la tumeur avec les branches de l'artère pulmonaire et de l'aorte, gros vaisseaux qui partent du cœur.

LA MEDIASTINOSCOPIE

Comment ?

Elle est pratiquée par un chirurgien thoracique, sous anesthésie générale. Elle nécessite une hospitalisation courte.
Pour réaliser cet examen on introduit un endoscope rigide, muni d'une lumière froide au travers duquel sont introduits une pince à biopsie et une sonde d'aspiration. L’endoscope est introduit dans la cavité située entre les deux poumons (médiastin).

Que faut-il en attendre ?

Cet examen permet de vérifier l'extension éventuelle du cancer aux structures contenues dans le médiastin et de préciser l'envahissement ganglionnaire. C’est un examen important pour préciser le stade du cancer. Il permet, aussi, de prélever des ganglions le long de la trachée et de les analyser au laboratoire.

LA THORACOSCOPIE

Cet examen a pour but d’explorer la plèvre (en cas de pleurésie) et de suspicion de mésothéliome. Sous anesthésie locale, un tube de 8 mm de diamètre est introduit entre deux cotes. La pleurésie est totalement aspirée puis, par le tube, des tubes optiques sont introduits permettant d’explorer à fond la cavité pleurale et de faire des prélèvements sous contrôle de la vue.
Après l’examen, un drain est mis en aspiration pendant quelques heures (4 à 5 jours en cas de réalisation de symphyse pleurale, collage de plèvre par instillation de talc pur). Cet examen se réalise sous prémédication et analgésique, parfois sous anesthésie générale.

Bilan pour un cancer non à petites cellules

En cas de cancer bronchique avéré ou suspecté : scanner thoracique
En présence de ganglions médiastinaux au scanner (> 1,5 cm petit axe), des explorations complémentaires sont utiles :

  • Une TEP pour les patients
    • Opérables avec tumeur résécable
    • Relevant d’une radiothérapie curative
  • En cas de fixation ganglionnaire médiastinale à la TEP, une confirmation histo-cytologique est recommandée.
  • Une IRM thoracique est recommandée pour préciser une atteinte vasculaire ou pariétale suspectée au scanner
  • Plusieurs méthodes permettent d’explorer l’atteinte ganglionnaire médiastinale, en cas d’anomalies au scanner thoracique et/ou de lésions positives à la TEP et en l’absence de diffusion métastatique :
    • la médiastinoscopie pour explorer les chaînes ganglionnaires,
    • les ponctions trans-bronchiques et/ou œsophagiennes sous écho-endoscopie

Bilan d'extension à la recherche de lésions

  • Cérébrales par scanner injecté ou IRM
  • Extra-cérébrales viscérales ou ganglionnaires (TEP-TDM)
  • Hépatiques et surrénaliennes (scanner abdominal)

Le bilan fonctionnel

SON OBJET

Avant de décider une opération, entrent essentiellement en compte, les points suivants :

    L’âge, l' état général (indice de performance),
    Le degré d’amaigrissement,
    La fonction cardiorespiratoire.

LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES (EFR)

Pourquoi ?

Elles vont permettre d’évaluer comment l’ablation de tout ou partie d’un poumon va retentir sur le plan fonctionnel.

Les examens habituels


La spirométrie, la mesure des gaz du sang artériels, vont permettre de déterminer les conséquences possibles des différents types d’opération (lobectomie, pneumonectomie ou résection atypique).
Les pneumologues estiment que le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) prévisible après l’opération doit être supérieur au tiers de la valeur théorique avant l’intervention.

La scintigraphie pulmonaire de perfusion

Cet examen est utile pour évaluer la fonction du poumon restant si une chirurgie est envisagée.
Elle explore la perfusion du poumon controlatéral et des lobes qui seront éventuellement respectés.
Elle peut prédire la fonction respiratoire après l’opération et donc le pronostic fonctionnel après chirurgie.

LE BILAN CARDIOVASCULAIRE

Un électrocardiogramme, une échocardiographie, un doppler des vaisseaux du cou sont utiles en cas de maladies cardiovasculaires associées et chez le sujet âgé.

EN OUTRE...

Une préparation 3 semaines avant l’intervention par kinésithérapie respiratoire, bronchodilatateurs et sevrage tabagique est utile en cas d’association avec une bronchite chronique (BPCO).

Mise à jour

26 novembre 2018