Les lymphomes de l'enfant

Généralités

C'est la troisième cause de cancer chez l’enfant après leucémies et tumeurs cérébrales. C'est environ 10% des cancers pédiatriques.

C'est une maladie rare avec une incidence estimée à 1 cas pour 40 000 enfants.

Les facteurs de risque reconnus sont les déficits immunitaires congénitaux ou acquis.

L'age moyen de découverte est 7-8 ans.

Les garçons sont plus touchés que les filles (sex ratio 3/1).

Une classification

C'est un groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes malignes. la distinction entre leucémie et lymphome, se base sur le pourcentage de blastes dans la moelle ; pour un lymphome il que ce  taux soit inférieur à 25 %.
La classification s'établit à partir des analyses cytologiques, immunophénotypage et cytogénétique.

Chez l'enfant, on décrit quatre grands sous-types

  • Les lymphomes de Burkitt (50-60%)
  • Les lymphomes lymphoblastiques (25- 35%)
  • Les lymphomes diffus à grandes cellules B (10%)
  • Les lymphomes anaplasiques à grandes cellules

Les signes & les symptômes

LES FORMES ABDOMINALES

Elles sont fréquents et sont rencontrées dans environ 40% des cas surtout dans les lymphomes de Burkitt.
Les atteintes affectent plus volontiers, la région iléo-caecale (au-dessous de l'arrivée de l'intestin grêle, et portant l'appendice vermiculaire), les plaques de Peyer, ainsi que les ganglions mésentériques.
Sur le plan clinique, les enfants peuvent présenter de la fatigue (asthénie), des douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements, des troubles du transit ou des signes d'infection intra-abdominale. Plus tardivement, on peut observer de l'ascite (épanchement intra-abdominal), des anses digestives épaissies en imagerie. Cette localisation peut aussi être associée à des localisations viscérales.

LES FORMES THORACIQUES 

Elles se voient dans environ 25% des cas. 
Le thymus est très souvent affecté dans les formes lymphoblastique à cellules T. Cliniquement, on peut alors observer :

la radiographie thoracique peut mettre en évidence une masse médiastinale antéro-supérieure, un épanchement pleural (pleurésie) ou péricardique (autour du cœur).

C'est une urgence car il existe un risque de décompensation respiratoire brutale

LES FORMES ORL

Elles s'observent dans environ 15% des cas. Elles sont surtout le fait des lymphomes de Burkitt.

Elles affectent l'anneau de Waldeyer (zone annulaire de tissu lymphoïde formée par les amygdales palatines et laryngées avec les follicules lymphatiques adjacents. Peuvent aussi être touchés, le cavum et les amygdales.

Les symptômes peuvent être une obstruction nasale ou pharyngée, l'existence d'une tuméfaction au niveau du cou et la présence de ganglions cervicaux.

L'atteinte maxillaire ne se voit que dans les formes endémiques et se traduit par un déchaussement des dents

LES AUTRES MANIFESTATIONS

La présence de ganglions périphériques est observée dans moins de 10%) dans tous les types de lymphomes

Peuvent aussi être rencontrés des atteintes, osseuses, cutanées, sous-cutanées (cuir chevelu), rénales primitives, sein, foie, ovaire, thyroïde, paupière, orbite, paroi,système nerveux central (SNC)…

L'extension loco-régionale se fait par voie lymphatique et hématogène.

Lors du bilan d'extension, on recherchera des éventuelles localisations secondaires : testiculaire, médullaire, neuro-méningée et des adénopathies à distance.

Classification selon St Jude Hospital (ou de Murphy)

StadeCaractéristiques
I 1 localisation ganglionnaire ou extra-ganglionnaire (en dehors de l’abdomen ou médiastin).
II 2 (ou plus) localisations ganglionnaires /ou extra-ganglionnaires du même coté du diaphragme ; ou localisation primitive digestive.
III Localisation ganglionnaire et/ou extra-ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme ; ou tumeur intrathoracique ; ou localisation abdominale étendue.
IV  Atteinte médullaire et/ou du SNC.

 





URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

LE CONTEXTE

Ce sont des tumeurs à croissance très rapide et qui peuvent comprimer rapidement les organes et présenter un risque vital.

LE DIAGNOSTIC

C'est un diagnostic histologique qui pourra être fait à partir d'un épanchement pleural ou d'ascite, d'un myélogramme ou d'une biopsie ganglionnaire.

Sur le matériel étudié, il sera réalisé une immuno-phénotypage, une analyse cytogénétique et une étude poussée en biologie moléculaire.

Un bilan des complications possibles, syndrome de lyse tumorale, hypercalcémie, fonction rénale altérée sera systématiquement réalisé.

LE BILAN D'EXTENSION

Il comprend une échographie abdominale et/ou scanner thoraco-abdominal, une radiographie pulmonaire, une radiographie du cavum. 
Un myélogramme avec ou sans biopsie ostéo-médullaire (BOM) et une étude du liquide céphalo-spinal seront proposés.

 

 

Le lymphome de Burkitt

GLOBALEMENT

C'est la forme la plus commune chez l'enfant, représentant environ la moitié des cas.

Les spécialistes décrivent trois formes cliniques : endémique, non endémique, associée au VIH.

C'est une prolifération lymphomateuse B périphérique mature. Les anomalies génétiques les plus souvent rencontrées sont :

  • T (8;14) (q24;q32) >85% des cas
  • t (2;8) (p12;q24) ou t(8;22) (q24;q11)
  • Réarrangement de c-myc
  • CD20+ CD3- CD10+ Bcl2-, index mitotique élevé

Il est fréquent de retrouver le génome du virus Epstein-Barr (EBV) dans les cellules tumorales

Il affecte principalement la sphère abdominale et ORL.

La croissance du lymphome est très rapide. Il double son volume toutes les 24 heures !Il s’agit d’une urgence thérapeutique, du fait de l’augmentation rapide de volume de la tumeur. 
Les formes les plus péjoratives sont celles avec envahissement méningé initial. 

LE TRAITEMENT

Il est basé sur de la chimiothérapie uniquement, la tumeur étant très chimiosensible. La prévention du syndrome de lyse (hyperdiurèse alcaline et uricase) est essentielle, le traitement devant être débuté en urgence. 

Le traitement est court (1 à 6 mois), intensif, adapté au bilan d’extension, les principales drogues actives étant les corticoïdes, le méthotrexate, l’Oncovin , les anthracyclines, le cyclophosphamide, l’aracytine et le VP16.
Les injections intrathécales de méthotrexate et corticoïdes sont systématiques.
L’intérêt du rituximab (anti-CD20, thérapeutique ciblée) est en cours d’évaluation dans les lymphomes de Burkitt de l’enfant.

LE PRONOSTIC

Plus de 90% des enfants atteints guérissent à l’heure actuelle, le problème étant celui de la décroissance thérapeutique...

 

 

LES LYMPHOMES ANAPLASIQUES À GRANDES CELLULES

 

Ce sont des lymphomes B périphériques. Ils  sont caractérisés par

  • Des anomalies de BCL6 (3q27)
  • Un réarrangement de c-myc

 

LES LYMPHOMES LYMPHOBLASTIQUES

GLOBALEMENT

Les spécificités

Ils se caractérisent par 

  • Une positivité de l’anticorps Ki1 (CD30+)
  • La présence de transcrits de fusion impliquant ALK
  • Des translocations t(2;5)(p23;q35)

Cliniquement

Ils existe une atteinte ganglionnaire périphérique, médiastinale, osseuse ou intra abdominale dans la majorité des cas.

Assez spécifiques de ce type de lymphomes, sont l'atteinte pulmonaire et surtout l'atteinte cutanée.
Les symptômes généraux sont fréquents avec altération de l’état général, fièvre et perte de poids. 

LE TRAITEMENT

Le traitement repose sur une polychimiothérapie intensive courte, d’une durée de 4 à 5 mois.
Les médicaments actifs sont le Velbé, les corticoïdes, les anthracyclines, les alkylants, et le méthotrexate. 

Le taux de guérison se situe actuellement autour de 75%.
En cas de rechute les lymphomes anaplasiques sont sensibles aux traitements de rattrapage

Création

GLOBALEMENT

Les lymphomes lymphoblastiques représentent 25 à 30% des lymphomes de l’enfant. Ce sont des proliférations malignes clonales qui affectent les précurseurs lymphoïdes T ou B.
Le plus souvent ils ne présentent pas d’anomalies chromosomiques spécifiques, parfois des translocations t(14;7) (q11;q32)

LES FORMES PARTICULIÈRES

Les lymphomes lymphoblastiques T

Ce sont les plus fréquents (80% des lymphomes lymphoblastiques), se développent surtout au niveau thymique (au niveau du thorax. C'est une urgence car il existe un risque de décompensation respiratoire.

Les lymphomes lymphoblastiques B immatures

Ils sont souvent révélés par des localisations osseuses ou sous cutanées.

Le diagnostic positif est fait par la ponction cytologique d’un épanchement pleural, d’un ganglion, par la biopsie de tumeur ORL, d’une localisation sous cutanée ou osseuse.

LE TRAITEMENT

Le traitement est similaire de celui des leucémies aiguës lymphoblastiques.
Il comprend une chimiothérapie, la radiothérapie crânienne pouvant être bénéfique en cas d’atteinte méningée initiale.
Il s'agit d’une polychimiothérapie intensive qui dure environ 6 mois et est complétée par un traitement d’entretien, pour une durée totale de traitement de 2 ans.
Les principaux médicaments utilisés sont le cyclophosphamide, les corticoïdes, le methotrexate, l’etoposide, l’aracytine, l’ifosfamide, et la doxorubicine.

LE PRONOSTIC

Le taux de guérison est d'environ 80%.
Les rechutes, rares sont locales ou disséminées (moelle osseuse, méninges) et surviennent le plus souvent en cours de traitement.