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Le dépistage

Il y a dépistage et dépistage…

ORGANISÉ ...

Il s’adresse à la population générale. Dans ce cas, le dépistage s’effectue sur toute une population car des études scientifiques ont montré qu’une telle démarche est associée à un bénéfice en termes de réduction de la mortalité globale.
C’est le cas de la mammographie de dépistage pour le cancer du sein et la recherche de sang dans les selles pour le cancer colorectal.


DES SUJETS À RISQUE ...

Il s’adresse à des sujets présentant un ou plusieurs facteurs de risque. C’est le cas si deux de vos parents proches ou plus ont été atteints de la maladie, ou si vous êtes d’origine africaine ou antillaise. Dans ce cas, le dépistage s’effectue sur cette population précise car, là aussi,  des études ont montré que cette démarche est associée à un bénéfice en termes de réduction de la mortalité globale.
C’est le cas, par exemple, le cas du dépistage par coloscopie des sujets ayant une polypose colique familiale pour la prévention du cancer du colôn.


À TITRE INDIVIDUEL ...

Il repose sur votre conviction et celle de votre médecin que cette détection précoce est associée à un bénéfice en termes de réduction de la morbidité et/ou un allongement de la survie.

CE QU’IL FAUT SAVOIR …

LE MARQUEUR

L'antigène spécifique prostatique (PSA)
Le PSA est un marqueur d’organe et non de maladie , c'est-à-dire que le PSA est spécifique de la prostate et non pas du cancer...
Le PSA est cependant un test apte à dépister le cancer de la prostate.

La valeur seuil
Son taux, dans le sang, est exprimé en nanogramme par millilitre (ng/mL). Sa détermination dépend de trois paramètres :

  • La sensibilité, c’est-à-dire la proportion des malades chez qui le test est positif,
  • La spécificité, en d’autres termes, la proportion des non-malades chez qui le test est positif.
  • La probabilité de « faux positifs », c’est-à-dire la proportion des résultats positifs qui ne correspondent pas à la maladie.
     

Il n’y a pas de valeurs normales du PSA puisqu’il s’agit d’un marqueur tissulaire...
Les valeurs peuvent varier selon le test utilisé. La norme la plus commune est un taux inférieur à 4 ng/ml.
Le dépistage par le PSA à un seuil de 4 ng/mL présente une sensibilité et une spécificité maximale chez les hommes de moins de 70 ans. Il est actuellement proposé de l'abaisser à 3 ng/mL, notamment pour les hommes de moins de 70 ans, puisque plus de 20 % des cas diagnostiqués présentent au diagnostic un PSA inférieur à 4 ng/ml. Une valeur seuil de PSA à 3ng/mL améliorerait la valeur prédictive du PSA.

Un taux à 3 ou 4 ng/mL...
Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque de cancer de la prostate est grand. Néanmoins, comme l’indique le tableau ci-dessous, le taux de prévalence des cancers de prostate chez les hommes ayant une concentration initiale de PSA normale, ≤4,0 ng/mL n’est pas nulle.
Cependant, le test en lui-même ne permet pas de dire s'il y a ou pas un cancer de la prostate car l'adénome de la prostate ou, hyperplasie bénigne de la prostate, et la prostatite (infection de la prostate) peuvent également causer une élévation du taux du PSA.
L
e taux de PSA peut être abaissé par différents médicaments, en particulier ceux donnés pour le traitement de l’hypertrophie de la prostate, comme le finastéride (Chibro-Proscar™) ou le dutastéride (Avodart™).

DE PLUS...

Le cancer ainsi décelé aurait-il évolué ?
Le cancer de la prostate est un cancer qui évolue, dans la plupart des cas, sur une très longue durée. Ceci se traduit par la grande fréquence de cancers qui n’ont jamais fait parler d’eux, retrouvés lors d'autopsies systématiques, 50 % à 50 ans, plus de 75 % après 85 ans.

Au bout du compte, les cancers détectés ainsi auraient-ils évolué ? Peut-être pas...
Depuis l’introduction du dépistage par le dosage du PSA, on assiste à une augmentation vertigineuse de l’incidence du cancer de la prostate sans modification parallèle de la mortalité. Selon les auteurs, environ 50 % des cancers dépistés n’auraient jamais fait parler d’eux... Ceci conduit à se poser la question de sur-diagnostiquer au travers des taux de PSA.

Valeur du PSA versus stade de la maladie

 

 

Valeur du PSA (ng/ml)

Prévalence du cancer (%)

Stade du cancer
≤0,5 6 Très précoce et curable > 80% des cas
0,5 à 1,0 10 Très précoce et curable > 80% des cas
1,0 à 2,0 17 Très précoce et curable > 80% des cas
2,1 à 3,0 23 Très précoce et curable > 80% des cas
3,0 à 7,0 25 Très précoce et curable > 80% des cas
7,0 à 30 65 Précoce mais curable > 50% des cas
30 à 100 90 Avancé
100 à 1000 100 Tardif

Les RÉSULTATS des études PLCO3 & ERSPC, TOUJOURS CONTRADICTOIRES ...

LES FAITS...

Les résultats des grandes études prospectives, américaine, PLCO3 et européenne, ERSPC , sont apparemment contradictoires.

L'ESSAI ERSPC

La méthodologie employée
L'étude européenne ERSPC (The Lancet 2014, août et NEJM 2009;360:1320-8), signée par le Pr. FH Schröder, a concerné 182 160 hommes de 50 à 74 ans de 7 pays, avec un groupe dépistage et un groupe témoin.
Le PSA était proposé tous les 4 ans, réalisé au moins une fois et a concerné 82 % des patients. Le seuil retenu était généralement de 3 ng/mL, avec quelques variantes.

Les résultats obtenus à 9 ans
Avec un suivi moyen de 9 ans, ni la mortalité globale, ni la mortalité par cancer de la prostate ne diffèrent significativement entre les deux groupes
Dans le sous-groupe des 162 243 hommes âgés de 55 à 69 ans, le suivi des PSA a été associé à une réduction du taux relatif de décès par cancer de la prostate de 21 % (intervalle de confiance de 9 à 32 % - p=0.0014) inférieur dans le groupe dépisté (214 contre 326 dans le groupe témoin).
Pour obtenir ce résultat, sur dix ans il faudrait dépister 936 hommes et 48 devraient être traités pour prévenir un décès par cancer de la prostate. Ceci fait dire aux auteurs «... qu'au bout de 9 ans, un homme âgé de 55 à 69 ans a environ 4 chances sur 1 000 de mourir d’un cancer de la prostate et celui qui se fait dépister n’en a plus que 3 »...
Les résultats de l’étude à 13 ans, en revanche, montrent une réduction de la mortalité par cancer de la prostate, 1 pour 786 hommes testés par le PSA. Ceci se fait au prix d'une augmentation significative du risque de diagnostics erronés et donc de surtraitements.

Les résultats à 13 ans

7 408 cancers de la prostate dans le groupe dépisté par la mesure du PSA et 6 107 cas dans le groupe contrôle. Le rapport du taux d’incidence du cancer de la prostate entre le groupe d’intervention et le groupe contrôle était en augmentation de l'incidence (RRI) après

  • 1,91 (intervalle de confiance 95 % de 1,83 à 1,99) à 9 ans
  • 1,66 (1,60 à 1,73) à 11 ans
  • 1,57 (1,51 à 1,62) à 13 ans
     

 La réduction relative du taux de mortalité liée au cancer de la prostate était de

  • 15% (+ 3 à - 30%) après 9 ans (non significatif)
  • 22% (9 à 34%) après 11 ans
  • 21% (9 à 31%) après 13 ans
     

La réduction du risque absolu de décès lié au cancer de la prostate était de 1,28 pour 1 000 hommes inclus dans l'essai, ce qui correspond à un décès lié au cancer de la prostate évité pour 781 (490 à 1 929) hommes invités pour le dépistage ou un pour 27 (17-66) autres cancers de la prostate détectés

L'ÉTUDE PLCO3

La méthodologie utilisée
L'étude américaine PLCO3 ( NEJM 2009 ;360:1310-9), signée par le Pr. GL Andriole, a porté sur 76 693 hommes âgés de 55 à 75 ans et suivis pendant 7 à 10 ans.
Dans le groupe dépistage, un dosage du PSA annuel a été proposé les 6 premières années avec un toucher rectal (TR) les 4 premières. ces gestes ont été réalisé à 85 % pour le dosage du PSA et à 86 % pour le TR. Le dosage du PSA et le TR ont été effectués chez 50 % des hommes du groupe contrôle.

Les résultats obtenus montrent des différences non significatives
Globalement, l'incidence de décès par cancer de la prostate a été très faible. À 7 ans de suivi, il n’y a aucune différence significative du nombre de décès par cancer de la prostate entre les 2 groupes (Odd ratio 1,13 ; intervalle de confiance 95 % 0,75-1,70). À 10 ans, les données complètes pour 67 % des cas, restaient cohérentes avec ces résultats (Odd ratio 1,09 ; intervalle de confiance 95 % 0,87-1,36).

Mais !
Les résultats de cette étude sont sujets à caution car le "taux de contamination" du bras témoin était proche de 90 % ; les hommes du bras témoin avaient ainsi eu plus de tests PSA que ceux du bras dépistage! Cet essai est donc biaisé et ses résultats sont inexploitables pour établir des recommandations de pratique.

ProTecT...

Peut-être, l’étude anglaise ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment) compare trois stratégies chez des hommes diagnostiqués ayant un cancer de la prostate sur la base d'une élévation du PSA : une surveillance active (dosages réguliers du PSA et biopsie en cas d'élévation), une prostatectomie ou une radiothérapie. 
La mortalité par cancer de la prostate cancer mortality pour 1000 personnes/an est faible: 1.5 dans le groupe prostatectomie, 0.9 chez les malades radiothérapés et 0.7 dans le groupe "surveillance active". La mortalité n'est pas différente selon les modalités de traitement. En revanche, le taux de métastases pour 1000 personnes/an fut significativement plus élevé dans le groupe "surveillance active" 6.3 versus prostatectomie, 2.4 ou radiothérapie 3.0. Il faut souligner que 55 % de hommes sous "surveillance active" passèrent dans les groupes chirurgie ou radiothérapie..

USPST

L’US Preventive Services Task Force , pour sa part, recommande de ne pas réaliser de dosage de PSA chez les hommes ne présentant aucun signe clinique évocateur d’un cancer de la prostate.
Ces recommandations ne concernent pas la prescription du PSA chez les patients symptomatiques, ni son recours comme outil de surveillance.

Tableau comparatif : ERSPC vs. PLCO vs. ERSP

 

ERSPC (Europe)
1993- 2003

PLCO (USA)
1993 - 2001

ERSP (Suède)
1995 - 2008

162 243 hommes de 55 à 69 ans 
2 bras : dépistés vs « contrôle » 
PSA dosé tous les 4 ans 
Seuil pour BP : 3 ng/mL 
Suivi médian : 13 ans
76 693 hommes de 55 à 74 ans 
2 bras : dépistés vs « contrôle » 
PSA & TR/an pendant 6 & 4 ans 
Seuil pour BP : 4 ng/mL 
Suivi médian : 15 ans
32 898 hommes de 50 à 64 ans 
Bras dépisté vs contrôle 
PSA dosé tous les 2 ans 
Seuil pour BP : 3 ng/mL 
Suivi médian : 14 ans

Mortalité par cancer de la prostate 
Témoins 545 vs. dépistage 355
RRR = 21% (9 à 31 %)
30% en tenant compte des non-compliants et des contaminations du bras contrôle 
Incidence : + 71% (bras dépisté) 
Stades avancés : - 41% 
1410 hommes à dépister et 48 à traiter pour éviter un décès 
30% de cancers insignifiants

Pas de différence en mortalité à 7 ans 
Incidence : + 17% (bras dépisté) 
Stades avancés : pas de différence

Diminution de  50% de la mortalité spécifique à 14 ans entre le bras dépisté et le bras contrôle
1 décès évité pour 12 cancers détectés chez 293 hommes dépistés

A 13 ans, réduction du risque absolu de décès :
0,11 pour 1 000 personnes-années
1,28 pour 1 000 hommes
Un décès par cancer de la prostate évité pour 781 (490 à 1 929) hommes dépistés

   

 

 

En fin de compte, faut-il doser le PSA ?

IL Y A DES CAS OU IL FAUT DOSER LE PSA...

Cela est raisonnable dans le cas de parents d’origine africaine ou d’antécédent familial de cancer de prostate. Chez ces sujets, un PSA compris entre 0,7 et 2,5 ng/mL est associé à une augmentation du risque de 14,6 fois de présenter un cancer de prostate chez les hommes de 40 à 50 ans.

IL Y A DES CAS OU LA RÉPONSE N'EST PAS CLAIRE...

Ce que l'on sait...
Il s'agit des hommes pour lesquels, il n'y a pas de cas dans la famille et la réponse à cette question est moins claire, pour les raisons suivantes :

  • Environ 25 % des hommes atteints par un cancer de la prostate ont un PSA < 4 ng/mL
  • Des études prospectives, portant sur des populations non sélectionnées, ont étudié l’influence du dosage du PSA sur la mortalité par cancer de la prostate. A ce jour, aucune étude n’a montré que le dosage systématique des PSA, dans la population générale, diminuait le risque de décès par cancer de la prostate. (Lu-Yao G, Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ 2002; 325: 740 ).
     

Le taux de PSA à 50 ou 60 ans ?
Ce serait un excellent facteur prédictif de cancer de prostate à long terme, jusqu’à 30 ans (taux de PSA avant 50 ans/ risque de cancer de la prostate)

  • PSA < 0,5 ng/mL ; risque 1 - 7,5%
  • 0,5 < PSA < 1 ; risque x 2,5
  • 2 < PSA < 3 ; risque x 19 
     

 Une étude britannique récemment publiée suggère une stratégie basée sur le taux de PSA à 60 ans.

  • PSA   < 1 ng/mL - bas risque de métastases et de décès par cancer prostatique à 15 ans - Inutile de répéter les dosages
  • PSA  ≥ 2 ng/mL (25 % des patients) - groupe à risque et pouvant bénéficier d’un dépistage systématique.
  • 1 < PSA <  2 ng/mL - « Zone grise » - Dosage pourrait être répété ou non en fonction des facteurs de risque.

Valeur du PSA : âge vs. risque de cancer de la prostate

 

Âge Valeur du PSA (ng/ml) Risque de cancer de la prostate
< 50 ans < 0,5 
De 0,5 à 1 
De 2 à 3
< 7,5 % 
x 2,5 fois 
x 19 fois
50 ans < 1,5 
> 1,5
Pas d'augmentation 
x 5 fois
60 ans < 1 < 2% de risque de décès

 

 

Dépistage ou détection précoce ?

Un dépistage
Il consiste à rechercher la maladie de façon systématique dans une population asymptomatique. Son évaluation se fonde sur l'analyse de l'état de santé de l'ensemble de cette population avec pour objectif la réduction de la mortalité spécifique et le maintien, ou l'amélioration, de la qualité de vie de la population dépistée, éventuellement ajustée aux coûts de la démarche.
Il s'agit d'une mesure de santé publique réalisant la synthèse de données scientifiques et de priorités de politique de santé publique dans un territoire donné.

La détection précoce
Elle consiste à rechercher la maladie chez un patient asymptomatique considéré individuellement. Son évaluation se fonde sur l'analyse de l'état de santé de ce patient avec un objectif spécifique individuel.
Il s'agit d'une pratique médicale réalisant la synthèse de données scientifiques et des objectifs de santé propres à ce patient, issue d'un colloque singulier entre un médecin et ce patient.

Plutôt détection précoce que dépistage...

LE CONTEXTE

La détection est d'intérêt chez des hommes chez lesquels l'incidence de la maladie est significativement élevée, c'est-à-dire les hommes âgés de 50 ans, voire 40 ans, a fortiori s'ils ont des antécédents familiaux de cancer le la prostate ou sont d'origine africaine ou afro-caribéenne.
La détection précoce repose sur le toucher rectal et le dosage du PSA total. En cas d'élévation du PSA, une IRM prostatique est proposée. Si elle est "positive", et uniquement dans ce cas, une biopsie prostatique est réalisée. Les résultats de l'étude du consortium STHM3 (N Engl J Med 2021; 385:908-920) portant sur 12 520 hommes a confirmé la pertinence de cette approche en diminuant le nombre de gestes invasifs inutiles.


EN PRATIQUE

L'initiation de la procédure se fait à 50 ans pour la population générale. En cas d'origine africaine ou afro-caribéenne, l'initiation peut se faire à 40-45 ans. Pour les hommes ayant des antécédents familiaux de la maladie, on recommande habituellement une initiation à 40 ou 45 ans, mais on peut discuter une détection plus précoce, 10 ans avant le cas le plus jeune diagnostiqué dans la famille.
La fréquence de détection doit être de 2 à 4 ans.
Le bénéfice de la détection précoce semble restreint aux hommes ayant une survie prolongée d'au moins 10 ans, compte tenu de l'évolution particulière, habituellement lente, de ce cancer.

LES RECOMMANDATIONS actuelles

LES FAITS

Seuls 2 essais prospectifs sur 5 ont montré un bénéfice du dépistage du cancer de la prostate. Cependant, il faut se souvenir qu'un diagnostic précoce, à l’échelon individuel, permettrait de détecter les cancers de la prostate à un stade plus précoce et contribuer à la baisse globale de la mortalité par cancer de la prostate.

LES RECOMMANDATIONS DE L'EAU DE 2021 

Les directives sur le cancer de la prostate de l’Association européenne d’urologie (EAU) sont les suivantes. Elles s'appliquent aux hommes de plus de 50 ans bien informés qui ont une espérance de vie supérieure à 10–15 ans.
Après une évaluation du risque clinique et des conseils adaptés, une décision supplémentaire est prise selon le taux de PSA :

  • Taux de PSA < 1 ng/ml et âge < 60 ans : nouvelle mesure du PSA après 5 ans.
  • Taux de PSA < 1 ng/ml et âge compris entre 60 et 70 ans : aucune mesure supplémentaire du PSA.
  • Taux de PSA entre 1 et 3 ng/ml : pas d’autres investigations immédiates pendant deux à quatre ans.
  • Taux de PSA de plus de 3 ng/ml :
    • Chez les hommes à faible risque, seul un suivi clinique est nécessaire.
    • Chez les hommes à risque intermédiaire ou élevé, une évaluation approfondie par imagerie par résonance magnétique (IRM) et biopsie doit être réalisée.
       

NÉANMOINS EN PRATIQUE, LA DETECTION PRECOCE (50 à 75 ans)...

Votre consentement est nécessaire après que des explications sur les risques et des bénéfices potentiels vous avoir été exposés. Le diagnostic par dosage du PSA ne vous sera  pas proposé, si vous ne pouvez pas en bénéficie, essentiellement si vous avez une espérance de vie réduite ou un faible risque de cancer de la prostate.
Si le PSA est élevé, on vous proposera actuellement plus volontiers une IRM fonctionnelle. C'est un examen relativement simple. Il utilise des antennes pelviennes à haute résolution permettant facilement d’atteindre une forte résolution, et d’éviter l’inconfort de l’antenne endorectale. L'examen dure environ 30 minutes. S'il existe des images suspectes ou un score ESUR ou PIRAD élevé on vous proposera une biopsie ciblée sur les zones suspectes.
Il faut rappeler que les indications de la biopsie doivent être pesées pour chaque patient en fonction du risque de biopsies positives et du risque de cancer agressif. 
L’attitude de surveillance active, qui est une option, vous sera expliquée, avant les biopsies.

 

Premier dosage de PSA ou dosage inhabituellement élevé
sans signe évocateur de prostatite

Réalisation dans tous les cas d'un toucher rectal
- Anormal : IRM et biopsies (à discuter en fonction de l’âge si >75 ans, et de l’état général)
- Normal : PSA de contrôle à 3 semaines
 Élévation du PSA confirmée : < 60 ans sans symptôme urinaire ==> IRM fonctionnelle et biopsies ciblées éventuelles
Vous avez des difficultés pour uriner en rapport avec une hypertrophie de la prostate : IRM fonctionnelle et biopsies ciblées éventuelles ou test au dutasteride et biopsies si élévation secondaire du PSA
> 75 ans et vous ne souffrez de rien (asymptomatique) : scintigraphie osseuse et biopsie en présence de lésion osseuse

 

 

Propositions de l’Association Française d'Urologie (2018)

 

Dépistage organisé tous les 2 ans Dépistage individuel proposé Dépistage non recommandé 

45 à 54 ans groupes à risque
55 à 69 ans annuel si le PSA > 1 ng/ml, tous les 3 ans si le PSA < 1 ng/ml

70 à 75 ans : les patients devant être informés de la maladie, de ses traitements et de leurs effets indésirables

Après 75 ans

 

Dépistage des patients à risque...

Dans ce contexte, l'accent est mis sur les consultations en oncogénétique. Ces consultations ont pour but de rechercher le gène BRCA2, considéré comme un facteur de risque majeur de développer une forme agressive du cancer de la prostate.
Les consultations en oncogénétique sont désormais à envisager dans les cas suivants :

  • Quand les antécédents familiaux révèlent 3 cas de cancer de la prostate (ou 2 cas chez les moins de 55 ans) chez des individus apparentés au premier ou au deuxième degré.
  • En cas de détection d’un cancer de la prostate avant 50 ans.
     

Chez les patients mutés BRCA2 ou HOXB13 mais sans cancer de la prostate diagnostiqué, il est recommandé d’effectuer chaque année un dépistage par dosage du PSA et toucher rectal, dès l’âge de 40 ans. Le dosage du PSA est à renouveler tous les deux à quatre ans pour les hommes avec un PSA supérieur à 1 ng/mL, en fonction du profil de risque, et tous les cinq ans en cas de PSA inférieur à 1 ng/mL.

Mise à jour

13 avril 2023