Le dépistage

Il y a dépistage et dépistage…

ORGANISÉ ...

Il s’adresse à la population générale. Dans ce cas, le dépistage s’effectue sur toute une population car des études scientifiques ont montré qu’une telle démarche est associée à un bénéfice en termes de réduction de la mortalité globale.
C’est le cas de la mammographie de dépistage pour le cancer du sein et la recherche de sang dans les selles pour le cancer colorectal.

DES SUJETS À RISQUE ...

Il s’adresse à des sujets présentant un ou plusieurs facteurs de risque. C’est le cas si deux de vos parents proches ou plus ont été atteints de la maladie, ou si vous êtes d’origine africaine ou antillaise. Dans ce cas, le dépistage s’effectue sur cette population précise car, là aussi,  des études ont montré que cette démarche est associée à un bénéfice en termes de réduction de la mortalité globale.
C’est le cas, par exemple, le cas du dépistage par coloscopie des sujets ayant une polypose colique familiale pour la prévention du cancer du colôn.

À TITRE INDIVIDUEL ...

Il repose sur votre conviction et celle de votre médecin que cette détection précoce est associée à un bénéfice en termes de réduction de la morbidité et/ou un allongement de la survie.
C'est le cas, dans la plupart des départements, pour les frottis de dépistage du cancer du col d'utérus.

AVANT DE RÉPONDRE A CETTE QUESTION, CE QU’IL FAUT SAVOIR …

LE MARQUEUR

L'antigène spécifique prostatique (PSA)

C’est un marqueur tissulaire et donc tumoral. Il est utilisé pour la détection précoce du cancer de la prostate. Le PSA est spécifique de la prostate et non pas du cancer. Son taux, dans le sang, est exprimé en nanogramme par millilitre (ng/ml) ou en microgramme par litre (µg/l).
Il n’y a pas de valeur normale du PSA puisqu’il s’agit d’un marqueur tissulaire. Les valeurs peuvent varier selon le test utilisé.

Les valeurs seuil

Sa détermination dépend de trois paramètres :

• Sa sensibilité, c’est-à-dire la proportion des malades chez qui le test est positif,
• Sa spécificité, en d’autres termes, la proportion des non-malades chez qui le test est positif.
• La probabilité de « faux positifs », c’est-à-dire la proportion des résultats positifs qui ne correspondent pas à la maladie.

La norme la plus commune est un taux inférieur à 4 ng/ml. Le dépistage par le PSA à un seuil de 4 ng/ml présente une sensibilité et une spécificité maximale chez les hommes de moins de 70 ans. Il est actuellement proposé de l'abaisser à 3 ng/ml, notamment pour les hommes de moins de 70 ans, puisque plus de 20 % des cas diagnostiqués présentent au diagnostic un PSA inférieur à 4 ng/ml. Une valeur seuil de PSA à 3ng/ml améliorerait la valeur prédictive du PSA.

Un seuil à 3 ou 4 ng/ml ?

Elle doit faire suspecter l'existence d'un cancer de prostate. Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque de cancer de la prostate est grand. Comme l’indique le tableau ci-dessous, le taux de prévalence des cancers de prostate chez les hommes ayant une concentration initiale de PSA normale (≤4,0 ng/ml) (Thompson IM, NEJM 2004;350:2239–46) n’est pas nulle.

Le test en lui-même ne permet pas de dire s'il y a ou pas un cancer de la prostate car l'adénome de la prostate ou, hyperplasie bénigne de la prostate et la prostatite (infection de la prostate par un microbe) peuvent également causer une élévation du taux du PSA. Le PSA peut également être augmenté après un rapport sexuel, un toucher rectal, une échographie endorectale, des biopsies de prostate, une course en vélo …
A l’inverse, le taux de PSA peut être abaissé par différents médicaments, en particulier ceux donnés pour le traitement de l’hypertrophie de la prostate : finastéride (Chibro-Proscar™) ou dutastéride (Avodart™).

LES CONSÉQUENCES

Le cancer décelé aurait-il évolué ?

Le cancer de la prostate est un cancer qui évolue, dans la plupart des cas, sur une très longue durée. Ceci se traduit par la grande fréquence de cancers qui n’ont jamais fait parler d’eux, retrouvés lors d'autopsies systématiques, 50 % à 50 ans, plus de 75 % après 85 ans.
Depuis l’introduction du dépistage par le dosage du PSA, on assiste à une augmentation vertigineuse de l’incidence du cancer de la prostate  sans modification parallèle de la mortalité. Ceci conduit à se poser la question du surdiagnostic lié au dosage du PSA. Au bout du compte, les cancers détectés ainsi auraient-ils évolué ?

Peut-être pas...

Selon les auteurs, environ 50 % des cancers dépistés n’auraient jamais fait parler d’eux...

RÉSULTATS DE PLCO3 & ERSPC : TOUJOURS CONTRADICTOIRES ...

LES FAITS...

Les résultats des grandes études prospectives, américaine, PLCO3 et européenne,   ERSPC ,  publiées dans le New England Journal of Medecine sont contradictoires.

L'ESSAI ERSPC

La méthodologie employée

L'étude européenne ERSPC ( NEJM  2009;360:1320-8), signée par le Pr. FH Schröder, a concerné 182 160 hommes de 50 à 74 ans de 7 pays, avec un groupe dépistage et un groupe témoin.
Le PSA était proposé tous les 4 ans, réalisé au moins une fois et a concerné 82 % des patients. Le seuil retenu était généralement de 3 ng/mL, avec quelques variantes.

Les résultats obtenus

Avec un suivi moyen de 9 ans, ni la mortalité globale, ni la mortalité par cancer de la prostate ne diffèrent significativement entre les deux groupes
Dans le sous-groupe des 162 243 hommes âgés de 55 à 69 ans, le taux des décès par cancer de la prostate était de 20 % (intervalle de confiance 2 à 35 % - p=0.04) inférieurs dans le groupe dépisté (214 contre 326 dans le groupe témoin).
Pour obtenir ce résultat, sur dix ans il faudrait dépister 1 410 hommes et, en plus, 48 devraient être traités pour prévenir un décès par cancer de la prostate. Ceci fait dire aux auteurs «... qu'au bout de 9 ans, un homme âgé de 55 à 69 ans a environ 4 chances sur 1 000 de mourir d’un cancer de la prostate et celui qui se fait dépister n’en a plus que 3 »...
Ceci se fait au prix d'une augmentation significative du risque de diagnostics erronés et donc de sur-traitements.

L'ÉTUDEPLCO3

La méthodologie utilisée

L'étude américaine PLCO3 ( NEJM 2009 ;360:1310-9), signée par le Pr. GL Andriole, a porté sur 76 693 hommes âgés de 55 à 75 ans et suivis pendant 7 à 10 ans.
Dans le groupe dépistage, un dosage du PSA annuel a été proposé les 6 premières années avec un toucher rectal (TR) les 4 premières. ces gestes ont été réalisé à 85 % pour le dosage du PSA et à 86 % pour le TR.
Le dosage du PSA et le TR ont été effectués chez 50 % des hommes du groupe contrôle.

Les résultats obtenus

Une incidence de décès par cancer de la prostate a été très faible.
À 7 ans de suivi, il n’y a aucune différence significative du nombre de décès par cancer de la prostate entre les 2 groupes (Odd ratio 1,13 ;intervalle de confiance 95  0,75-1,70).
À 10 ans, les données complètes pour 67 % des cas, restaient cohérentes avec ces résultats.

POUR SORTIR DU DILEMME...

Peut-être, l’étude anglaise ProtecT ( Prostate testing for cancer and Treatment ) toujours en cours, pourra clore le débat...


L'ATTITUDE DE L'USPST

L’US Preventive Services Task Force , pour sa part, recommande de ne pas réaliser de dosage de PSA chez les hommes ne présentant aucun signe clinique évocateur d’un cancer de la prostate.
Ces recommandations ne concernent pas la prescription du PSA chez les patients symptomatiques, ni son recours comme outil de surveillance.

Faut-il doser le PSA ?

IL Y A DES CAS OU IL FAUT DOSER LE PSA...
 
C'est s'applique e n cas de parents d’origine africaine ou d’antécédent familial de cancer de prostate.
Chez ces sujets, un PSA compris entre 0,7 et 2,5ng/ml est associé à une augmentation du risque de 14,6 fois de présenter un cancer de prostate chez les hommes de 40 à 50 ans.

IL N'Y A DES CAS OU LA RÉPONSE N'EST PAS CLAIRE...

Ce que l'on sait...

Il s'agit des hommes pour lesquels, il n'y a pas de cas dans la famille et la réponse à cette question est moins claire, pour les raisons suivantes :

• Environ 25 % des hommes atteints par un cancer de la prostate ont un PSA < 4 ng/ml.
• Des études prospectives, portant sur des populations non sélectionnées, ont étudié l’influence du dosage du PSA sur la mortalité par cancer de la prostate. A ce jour, aucune étude n’a montré que le dosage systématique des PSA, dans la population générale, diminuait le risque de décès par cancer de la prostate. (Lu-Yao G, Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ 2002; 325: 740 ).
  

Le taux de PSA avant 50 ans

Ce serait un excellent facteur prédictif de cancer de prostate à long terme, jusqu’à 30 ans (taux de PSA avant 50 ans/ risque de cancer de la prostate)

• PSA < 0,5 ng/ml ; risque 1 - 7,5%
• 0,5 < PSA < 1 ; risque x 2,5
• 2 < PSA < 3 ; risque x 19
  

LES RECOMMANDATIONS DE L’ASSOCIATION FRANÇAISE D’UROLOGIE (2003)

Pour de nombreuses raisons, en dépit des résultats des études, un dépistage annuel est raisonnable à partir de 50 ans. Une valeur normale nécessite une prescription annuelle dans le même laboratoire pour pouvoir interpréter les variations des résultats successifs. Les possibilités d'allongement de l'intervalle entre les dosages sont en cours d'évaluation.
Un dosage tous les deux ans, est proposée en cas de PSA inférieur 2 ng/ml et stable et un toucher rectal normal.
Un intervalle, de 2 à 3 ans, est envisagé quand la valeur du PSA est inférieure à 1 ng/ml.
Une augmentation du PSA de 0,75 ng/ml par an est suspecte et fait discuter la réalisation de biopsies, même si la dernière valeur est en dessous de 3 ng/ml avant 70 ans.
La biopsie est recommandée pour une valeur de PSA au-dessus de 4 ng/ml.

Mise à jour

10 octobre 2011