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La stadification

POURQUOI DEFINIR UN STADE ?

L'évaluation précise du stade d'évolution d'un cancer nécessite un ensemble d'examens permettant d'évaluer l'étendue de la maladie. Elle a trois objectifs :

  • Thérapeutique : permettre d'établir le traitement le plus adéquat pour le patient.
  • Pronostique : tenter de prévoir l’évolution de la maladie.
  • Prospectif : aider de futures patientes en répertoriant votre réponse au traitement et en la comparant aux réponses d'autres traitements à un même stade du même cancer. Ceci est nécessaire pour que les médecins puissent déterminer quel traitement donne les meilleurs résultats selon les patients et les cancers, de façon à écarter les traitements donnant les réponses les moins performantes.


COMMENT EVALUER LE STADE ?

LE PRINCIPE

C'est un code standard international, proposé en 1959,  à travers lequel les équipes de cancérologie décrivent l'extension d'un cancer.
Le système appliqué est le système TNM de l' American Joint Committe on Cancer

  • La lettre T (Tumeur) : suivie d'un chiffre allant de 0 à 4 décrit la taille de la tumeur et son extension à la peau ou à la paroi du thorax sous le sein. Par exemple, les tumeurs classifiées T4 sont les plus importantes et sont étendues aux tissus entourant la glande du sein.
  • La lettre N (ganglion) ( Node en anglais) : suivie d'un chiffre allant de 0 à 3 indique si le cancer s'est étendu aux ganglions lymphatiques situés près du sein sous l’aisselle et, si c'est le cas, si les ganglions touchés sont fixés à d'autres structures anatomiques.
  • La lettre M (Métastase) : suivie d'un 0 ou d'un 1 indique si le cancer s'est étendu ou non à des organes distants (s'il a métastasé par exemple dans les poumons ou dans les os) ou aux ganglions lymphatiques qui ne sont pas près du sein comme ceux situés au-dessus de la clavicule.


DEUX NIVEAUX DE CLASSIFICATION

Les valeurs attribuées par le système TNM peuvent évoluer en fonction du fait qu'elles sont déterminées ou non par l'étude anatomopathologique de la tumeur.

  • Le stade clinique pré-thérapeutique, représente l’évaluation du stade avant le traitement. Il est désigné par cTNM   ( c : aspect à l’examen clinique)
  • Le stade anatomopathologique et/ou post-chirurgical est déterminé après l’intervention chirurgicale. Il est dénommé par pTNM   ( p : aspect au microscope en anatomo-pathologie). L’estimation du pronostic est meilleure avec le pTNM qu’avec le cTNM.


LA CLASSIFICATION TNM (2018)

La 8 ème classification TNM, de 2018, a précisé la cotation des ganglions et  à intégrer des données de biologie à la classification pTNM.
Elle précise la taille tumorale après traitement néo-adjuvant : ypTNM qui est défini sur

  • La taille du foyer résiduel le plus volumineux.
  • La fibrose résiduelle cicatricielle en réponse au traitement ne doit pas être prise en compte pour mesurer
  • le ypT

Si il n’y a plus de foyer carcinomateux résiduel, la tumeur est classifiée : ypT0 ou ypTis.


TUMEUR primaire T GANGLION N MÉTASTASES M
- Tx : la tumeur primitive ne peut pas être évaluée
- T0 : la tumeur primitive n’est pas palpable
- Tis : carcinome in situ
_ Tis (DCIS) : carcinome canalaire in situ
- Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente
- T1 : tumeur ≤ 2 cm
- T1mic : ≤ 1 mm dans sa plus grande dimension
- T1a : 1 mm < T ≤ 5 mm
- T1b : 5 mm < T ≤ 1 cm
- T1c : 1 cm < T ≤ 2 cm
T2 : 2 cm < T ≤ 5 cm
- T3 : T > 5 cm
- T4 : quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit - à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
- T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
- T4b : œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein
- T4c : T4a + T4b
- T4d : cancer inflammatoire
-- Nx : l’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué (par exemple déjà enlevés
chirurgicalement ou non disponibles pour l’analyse anatomopathologique du fait de l’absence d’évidement)
-- N0 : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d’examen complémentaire à la
recherche de cellules tumorales isolées
- N0(i-) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude immunohistochimique négative (IHC)
- N0(i+) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, IHC positive, avec des amas cellulaires ≤ 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire)
- N0(mol-) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire négative (RT-PCR : reverse transcriptase polymerase chain reaction)
- N0(mol+) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire positive (RT-PCR)
-- N1mi : micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
-- N1 : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
- N1a : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires
- N1b : envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
- N1c : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique (pN1a + pN1b)
-- N2 : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire
- N2a : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm
- N2b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire
-- N3 : envahissement d’au moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
- N3a : envahissement d’au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou envahissement des ganglions sous-claviculaires
- N3b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
- N3c : envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
-- Mx : La présence de métastases à distance ne peut être évaluée
-- M0 : Pas de métastases à distance
-- M1 : Métastases à distance (cellules tumorales dans les ganglions sus-claviculaires = métastase)

LES STADES

Les caractéristiques de taille de la tumeur, de présence ou non d’une atteinte ganglionnaire ou de métastases, classées selon la classification T.N.M., peuvent être regroupées en un petit nombre de stades.

Les stades sont exprimés par un chiffre allant de 0, pour le stade le moins avancé à IV, pour les formes plus avancées.


  • AU STADE « I »
    AU STADE « I »

AU STADE « I »

  • La tumeur a 2 cm de diamètre ou moins (T1)
  • La tumeur ne semble pas s'être étendue au-delà des limites du sein
  • Aucun ganglion n’est touché (N0)
  • Il n’y a pas de métastase à distance (M0)


  • AU STADE « II »
    AU STADE « II »

AU STADE « II »

  • La tumeur a plus de 2 cm de diamètre et moins de 5 cm (T2) et/ou elle s'est étendue aux ganglions lymphatiques dans l’aisselle du même côté du cancer du sein (N1).
  • Les ganglions lymphatiques ne sont pas collés (fixés) les uns aux autres. Ils n’adhèrent pas aux tissus avoisinants.


  • AU STADE « III »
    AU STADE « III »

AU STADE « III »

  • Soit la taille de la tumeur a plus de 5 cm de diamètre, soit la tumeur s'est étendue à des ganglions lymphatiques de l'aisselle qui sont collés les uns aux autres ou sont fixés aux tissus avoisinants.
  • La tumeur, quelque soit sa taille, s’est étendue à la peau, à la paroi du thorax ou aux ganglions lymphatiques mammaires internes (situés derrière le sternum).
  • Il n'ya pas de signes d'extension aux organes à distance, ni aux ganglions lymphatiques éloignés du sein comme ceux situés sous la clavicule (M0).
  • Le cancer du sein inflammatoire est classé au stade III, sauf s'il s'est étendu aux organes à distance ou aux ganglions lymphatiques éloignés du sein (stade IV).


LE STADE « IV »

  • Le cancer, sans considération de la taille de la tumeur (T1 à T4), a métastasé dans des organes distants comme les os, les poumons ou les ganglions lymphatiques éloignés du sein.
  • Les différentes caractéristiques des stades sont résumées dans le tableau récapitulatif ci-dessous.


STADE TUMEUR (T) GANGLIONS (N) Métastase (M)
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA
T0
T1
T2
N1
N1
N0


M0
IIB T2
T3
N1
N0


M0
IIIA
T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2


M0
IIIB

T4
T4
T4
N0
N1
N2


M0
IIIC Tous T N3 M0
IV Tous T Tous N M1

Le grade

LE PRINCIPE

Le médecin anatomopathologiste examine au microscope (examen histologique) les tissus prélevés lors d’une biopsie ou au décours de l’intervention chirurgicale.
Selon l’aspect des cellules, il attribue un grade.

LE GRADE HISTO-PRONOSTIC


La définition du grade histo-pronostic de la tumeur (grade Scarff-Bloom-Richardson ou « sbr ») est basée sur les caractéristiques des cellules tumorales et leur relation entre elles.
Le grade « sbr » obtenu par l'addition de trois critères résumés dans le tableau ci-dessous.   Ceci permet de déterminer le grade, à partir du score obtenu. Le grade est lui-même associé au pronostic de la maladie.

SON INTÉRÊT…

Le grade aide à préciser la stratégie thérapeutique et à évaluer le pronostic de la maladie. Les cancers dont l'aspect du tissu est très proche du tissu normal sont dits de faible grade. Ils ont tendance à évoluer et à s'étendre plus lentement que les cancers avec un grade plus élevé.

  • Pronostic favorable : Grade I (score sbr 3 à 5 - bien différencié)
  • Pronostic intermédiaire : Grade II (score sbr 6 et 7-  modérément différencié)
  • Pronostic réservé : Grade III (score sbr 8 et 9 - peu différencié)


Le grade histologique "Scarff Bloom et Richardson - SBR" modifié "grade de Nottingham"

Architecture : proportion de structures tubulo-glandulaires dans la tumeur
1   Bien différencié (> 75 % de la tumeur)
2    Moyennement différencié (10 à 75 %)
3    Peu différencié (< 10 % de la tumeur)
Atypies cyto-nucléaires
1   Noyaux réguliers entre eux et de taille inférieure à 2 fois la taille de noyaux de cellules normales
2   Atypies modérées
3   Noyaux irréguliers avec anisocaryose ou de taille supérieure à 3 fois celle de noyaux normaux, avec nucléoles proéminents
Nombre de mitoses
1   0 à 9 mitoses
2   10 à 18 mitoses
3   > 18 mitoses


Les autres paramètres

LA CYTOMÉTRIE DE FLUX

La ploïdie des cellules cancéreuses se réfère à la quantité d'ADN qu'elles contiennent dans leur noyau. S'il y a une quantité normale d'ADN, les cellules sont dites diploïdes. Si le taux d'ADN est anormal, les cellules sont dites aneuploïdes.
Certaines études ont montré que les cancers du sein aneuploïdes ont tendance à être plus agressifs.

L’INDEX Ki-67


De quoi s'agit-il ?

L’antigène Ki-67 est un marqueur de prolifération (étude réalisée, à l'origine dans la ville de Kiel (Ki) sur un clone de cellules 67 ).
Cet antigène est présent au niveau du noyau des cellules prolifératives, en phase G1, S, G2 et M et absent des cellules quiescentes, G0. Sa fonction précise n'est pas connue mais sa participation au maintien du pouvoir prolifératif ou au contrôle du cycle cellulaire est suggérée.
L'antigène Ki-67 est détecté par l'anticorps Ki-67 en immunohistochimie et immunofluorescence.
L’index de marquage par le Ki-67 représente le pourcentage de noyaux colorés par l’anticorps Ki-67.

Ce que l'on sait...


Un index Ki-67 élevé indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement.
Une méta-analyse portant sur 12 155 patientes de 38 études a démontré qu'un Ki 67 élevé est associé à un risque de rechute élevé.
Le seuil de positivité pour définir une tumeur comme hautement proliférante est de 20 %, en France.
Le nombre de ganglions (N) touchés et l'index Ki-67 sont des facteurs pronostiques indépendants pour la survie sans progression et la survie globale.
L'index Ki-67 est un facteur indépendant influençant la survie sans progression et la survie globale. Il donne, ainsi, une information supplémentaire pour l’évaluation du risque

AUTRES EXAMENS A L’ÉTUDE

L’étude du statut du gène de la topo-isomérase IIa est à l’étude pour évaluer l’intérêt d’un traitement par une anthracycline, surtout chez les patientes HER2 +.
La valeur prédictive des mutations du gène p53 suppresseur de tumeur, du récepteur de facteur de croissance de l'épiderme (EGFR) et de la densité des microvaisseaux (le nombre des petits vaisseaux qui alimentent et fournissent de l'oxygène au cancer) sont en cours d'étude.


LES RECEPTEURS HORMONAUX (RH)

POURQUOI C'EST IMPORTANT...

Les hormones sont des protéines chargées de transmettre les informations de l'extérieur de la cellule vers l'intérieur (noyau). Les récepteurs sont spécifiques, car ils ne reconnaissent qu'une seule protéine qui circule dans le sang comme, par exemple, une hormone.
Les cellules normales du sein ont deux récepteurs qui reconnaissent les deux hormones sexuelles que sont les œstrogènes et la progestérone. Ces deux types d'hormones jouent un rôle important dans le développement et la croissance du sein normal à la puberté. Elles commandent aussi les modifications de taille des seins notées au cours du cycle menstruel et durant la grossesse.

EN CAS DE CANCER…

Lorsqu'une cellule devient cancéreuse, elle peut garder des récepteurs fonctionnels aux œstrogènes et à la progestérone. Dans ce cas, les hormones naturelles de la patiente peuvent, en théorie, continuer à stimuler la croissance des cellules cancéreuses.

LA RECHERCHE ET LE DOSAGE DES RÉCEPTEURS HORMONAUX

La recherche de récepteurs hormonaux constitue une étape importante dans l'évaluation du cancer du sein. Elle permet de prédire la réponse au traitement hormonal.
Cette recherche est effectuée sur le prélèvement effectué lors de la biopsie ou du traitement chirurgical initial.
Les dosages isotopiques utilisent directement une hormone marquée, c’est donc un résultat « fonctionnel ».
Les études immuno-histologiques utilisent des anticorps monoclonaux dirigés contre la protéine des récepteurs. Les résultats obtenus sont parfois différents. Ils permettent d'étudier la variabilité des récepteurs et d'expliquer certains échappements thérapeutiques.

LEUR VALEUR PRONOSTIQUE

Les tumeurs RE+/RP+

Les cancers du sein dont les cellules tumorales contiennent des récepteurs d'œstrogènes (RE) et de progestérone (RP) sont souvent désignés comme des tumeurs ER+ (positives) et PR+ (positives). Ce sont les plus fréquents.
La co-expression des deux récepteurs hormonaux (RE et RP) est un facteur de bon pronostic et ce, d'autant plus que le niveau d'expression est élevé.
Ces cancers, en général, répondent à un traitement hormonal, utilisé pour bloquer les effets des œstrogènes et/ou de la progestérone.

Les tumeurs RE+/RP-

Elles sont de moins bon pronostic, car elles sont plus proliférantes, plus souvent aneuploïdes, expriment trois fois plus l'EGFR et surexpriment plus HER2 que les tumeurs RE+/RP+ .

Les tumeurs RE-/RP+

Elles se présentent sous la forme de tumeurs de haut grade histologique, associées de nombreuses altérations moléculaires qui en font un sous-type beaucoup plus agressif.


Paramètres anatomo-cliniques pronostiques et prédictifs

  • La taille tumorale "T"
  • Le statut ganglionnaire axillaire "N"
  • Le grade Histo-pronostique "G"
  • La présence ou l'absence d'emboles vasculaires
  • La présence ou non de marqueurs : Récepteurs estrogène (RO), récepteur progestérone (RP), index KI67, récepteur HER2


Mise à jour

13 mars 2018



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