Les facteurs environnementaux

L’infection à Papillomavirus humain (HPV)

DES CANCÉROGÈNES

Les papillomavirus humains constituent des cancérogènes humains.
Le lien de causalité entre cancers et lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus et certains génotypes de papillomavirus dits à haut risque oncogène est établi. 
L’incidence des cancers du col est corrélée à la prévalence des HPV à haut risque. Les HPV à haut risque sont présents dans 99 % des cancers du col de l’utérus et dans 95% des CIN3.
Treize HPV (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 66 ) sont considérés par l'IARC comme des cancérogènes de Groupe 1. Deux,  HPV6 et 11 sont classifiés comme potentiellement cancérogènes (Groupe 2b).

ÉPIDÉMIOLOGIE

Les HPV à haut risque les plus fréquemment détectés dans le cancer du col de l'utérus sont :

• HPV-16 dans 44 à 60 % des cas et prédomine dans les lésions de type épidermoïde
• HPV-18 dans 8 à 22 % des cas et est associé aux adénocarcinomes.
• HPV-45 de 5 à 10 %
• HPV-31 de 3 à 5 %
• HPV-33 de 2 à 4 %

Les papillomavirus humains

DE TRÈS NOMBREUX VIRUS

Environ 120 types différents de papillomavirus, susceptibles d'infecter l'homme, sont connus à ce jour. Certains de ces virus affectent l'épiderme, d'autres les muqueuses orales, anales ou génitales.
L’infection à papillomavirus humains ( HPV pour H uman P apilloma V irus ) est le plus souvent bénigne. Elle se traduit par des verrues cutanées ou des condylomes ano-génitaux, selon le type de virus en cause. A l’opposé, de nombreux travaux ont démontré le rôle majeur d’une infection persistante par certains types spécifiques d’HPV dans l’étiologie et la progression des cancers du col de l’utérus.

LEUR CLASSIFICATION

Les HPV à tropisme pour les muqueuses ano-génitales

Tous appartiennent au genre Alpha-papillomavirus. Ceux-ci sont classés en espèces.

• Les génotypes à haut risque oncogène 18 et 16 appartiennent aux espèces 7 et 9
• L´espèce 8 correspond aux génotypes à bas risque 6 et 11.

En cas de brèche dans l’épithélium, le virus HPV pénètre au travers de l’épithélium cutané ou muqueux et va infecter les cellules basales, siège du renouvellement cellulaire. L’implication des différents sérotypes dans la pathogénie du cancer du col  est variable. Les HPV 16 et 18 sont les plus fréquents des HPV oncogènes.  Les HPV 6 à 11 causent les condylomes vénériens mais ont un faible potentiel cancérogène.

Les HPV à tropisme cutané

Ils appartiennent au genre bêta-papillomavirus. Certains génotypes peuvent être à l´origine de lésions bénignes et malignes.

LEURS CARACTÉRISTIQUES

Ce sont des petits virus à ADN

Leur taille est de 55 nm, non enveloppés, qui appartiennent à la famille des Papillomaviridæ , composée de plus de 120 génotypes différents. Environ 80 d’entre eux sont spécifiques à l´homme et dénommés « HPV » ( Human Papillomavirus ).
Ce sont des virus très anciens et très stables qui ont évolué avec leur hôte naturel depuis plus de 100 millions d´années.

Le virus nu (non enveloppé)

Il comporte :

• Une paroi extérieure appelée, capside. Cette capside icosaédrique a une symétrie cubique de 55 nm de diamètre et est formée de 72 capsomères
• Une molécule d'ADN, bicaténaire, de 8 000 paires de bases, circulaire, enroulée, et associée à des histones cellulaires. Un seul des brins d’ADN est codant, c’est à dire capable de répliquer les virus dans la cellule hôt. Il est composé trois grandes régions :
• La région E contient les gènes précoces de la réplication et de transcription : E2, E3, E4, E5, E6, E7
• La région L comprend les gènes tardifs codant pour la capside : L1 et L2
• Le LCR de contrôle.

La réplication du virus

Leur cycle multiplicatif est étroitement lié à la différenciation des kératinocytes qui sont des cellules des épithéliums de type malpighien, comme la peau ou le col de l’utérus.
Le site primaire d'infection correspond aux cellules basales de l'épithélium, au niveau de brèches ou de traumatismes.

L'infection à HPV : un marqueur de la sexualité ...

C'EST TRÈS FRÉQUENT...

Le portage d’HPV est d’une grande fréquence chez une femme jeune, 32 % des femmes de 18 à 35 ans sont porteuses d’HPV et 8 % d'entre elles d’HPV oncogènes.
C'est une infection très fréquente qui touche les adolescentes. Dans plus de 60 % des cas, la primo-infection par HPV se fait dans 5 ans qui suivent les premiers rapports sexuels. C’est donc une sorte de marqueur de sexualité car 70 % des personnes sexuellement actives seront infectées au cours de leur vie....
Après 35 ans, la prévalence d’HPV chute à 5-7 % mais il s’agit alors d’HPV oncogènes dans 1 cas sur 2.

L'INFECTION SELON LE SEXE ...

Chez l'homme

L’infection à HPV est très fréquente aussi. Dans une étude récemment publiée portant sur 1159 hommes âgés de 18 à 70 ans, l'incidence d'une nouvelle infection génitale par le HPV était de 38,4 par 1 000 personnes-mois (Intervalle de Confiance  95 % : 34·3—43·0).
Elle peut toucher le pénis, le scrotum et l'anus. En cas d’infection latente, le dépistage par péniscopie (examen de la verge à l’aide d’une grosse loupe) ne s’impose pas de manière formelle car il ne change rien, ni à l’évolution naturelles des lésions chez la femme, ni au risque de récidive de la maladie.

Chez la femme

L’infection peut se localiser à la vulve, à l'anus ou au col de l'utérus.

LE TYPE D'INFECTION

Une infection latente

Il n'y a pas de signe ou de symptôme d'infection, de telle sorte que vous pouvez bien ne jamais savoir que vous êtes infectée. C’est le cas le plus fréquent.
Huit femmes sur dix élimineront ce virus en 24 mois sans le savoir !

Une infection active

Dans cette situation, les cellules du col de l’utérus infectées par le virus montrent des changements microscopiques (koïlocytes contenant de 50 à 150 virions).
Ces anomalies peuvent être décelées à l'aide de frottis cervicaux qui examinent un échantillon des cellules.
Dépendant du type de virus, l'infection peut évoluer vers l'un ou l'autre des deux extrêmes suivants :

• Les cellules du col anormales disparaissent spontanément, c'est-à-dire que l'infection devient inactive et ne pose plus de problèmes pour la santé.
• Les cellules cervicales anormales se transforment lentement et se cancérisent. Selon les résultats d’études plus de 90 % des femmes développant un cancer du col de l'utérus ont aussi une infection à papillomavirus. Le virus HPV16, retrouvé dans près de 60 % de cas, est plutôt associé à un cancer de type épidermoïde. Le virus HPV 18, détecté dans près de 15 % des cas, est lui associé dans plus de 50 % des cas à un adénocarcinome.
  

Une infection persistante

L’HPV est éliminé en moyenne spontanément en 6 mois pour les faibles risques et en 16 mois pour les HPV majeurs. Au-delà de 2 ans, 9 % des HPV persistent et surtout les HPV oncogènes.
Si l’infection à HPV oncogène persiste plus de 2 ans, le risque de lésion de haut grade est de l'ordre de 40 à 50 % dans un délai assez court de 2 à 3 ans.

L'HPV à haut risque peut modifier la cellule infectée en changeant son programme normal de fonctionnement, ce qui peut entraîner des mutations du matériel génétique de la cellule hôte. Dans ce cas, les cellules mutées peuvent évoluer vers une néoplasie cervicale intra-épithéliale ou CIN. Il s’agit, soit de CIN1 de bas grade ou de CIN2 qui régressent spontanément dans 30 à 60 % des cas, selon les études ou, de CIN3, dans environ 15 % des cas.

Il faut souligner la latence considérable entre l’infection par le HPV et l’éventuelle apparition d’un cancer car selon les études épidémiologiques, le de pic de fréquence de l’infection virale est à  20 ans et l'apparition d u cancer du col est au-delà de 40 ans...

CE QUE L’ON SAIT MAINTENANT…

Les cas HPV positifs

Le pouvoir oncogène lié à l’infection par certains types d'HPV est à l’origine des étapes initiales de la maladie, au stade de dysplasie de la muqueuse du col utérin. La présence des génomes des virus est responsable de l’évolution de la maladie en maintenant le phénotype transformé. De plus, par la suite, ces gènes transformants sont exprimés dans les cellules tumorales et leur niveau d’expression, surtout pour l’HPV-18,  serait un facteur pronostic important.

Les cas HPV négatifs

Environ 5 % des cancers du col, correspondant à des types histologiques particuliers, comme, par exemple, les adénocarcinomes à cellules claires, pourraient répondre à des mécanismes de transformation cellulaire indépendants d’une infection à HPV. Ceci justifie la recommandation de poursuivre le dépistage et le traitement des dysplasies, même chez les femmes ayant été vaccinées contre l’HPV.

Faut-il avoir des rapports protégés ?

Les recommandations générales, quant à l’usage des préservatifs, restent valables. Dans le cas précis d’une infection à HPV, il n’est pas n’est pas nécessaire d’avoir des rapports protégés car le préservatif ne protège pas complètement du risque de transmission du virus, notamment pour les virus à haut risque et il a été montré que les rapports protégés ne modifient pas significativement l’histoire naturelle des lésions du col de l’utérus.

Le tabagisme

Le tabac augmente très fortement le risque de développer un cancer du col de l’utérus. C’est devenu, en quelques années, le facteur de risque le plus important, après l’infection par le virus du papillome humain.

LA VIE SEXUELLE...

LES CONDUITES

Le cancer du col de l’utérus est plus fréquent chez les femmes ayant eu des rapports sexuels très tôt car l’infection à HPV serait facilitée par l’existence d’un système immunitaire pas encore complètement mature.
Le risque est augmenté en cas de partenaires sexuels multiples ayant eux-mêmes, de nombreux partenaires.

LA GROSSESSE

Les grossesses précoces et multiples sont un facteur de risque reconnu.

LA PRISE DE LA PILULE

L'impact de la pilule contraceptive en tant que facteur de risque est variable et les résultats des études contradictoires…

Un facteur de risque non indépendant…

Une étude a montré que l'utilisation de la contraception orale serait en fait un facteur non indépendant de risque car il existerait une différence de comportement sexuel entre les groupes de femmes avec ou sans contraception orale.

Un facteur de risque indépendant

Une étude, publiée en 2005, a montré que les femmes HPV positives, sous contraception orale depuis plus de 10 ans avaient un risque double de cancer du col en comparaison avec une population sans contraception hormonale. Ce risque diminuait à l´arrêt de la contraception orale, mais il restait encore significativement plus élevé plus de 8 ans après l´interruption.
L´hypothèse du mécanisme d´action en cause impliquerait l´augmentation d´expression de gènes d´HPV après stimulation par ces hormones.

Enfin…

Il n’y a pas d’augmentation nette, en revanche, du risque de cancer épidermoïde, la forme la plus commune de cancer du col de l’utérus.

POUR NOUS RÉSUMER....

Le tableau ci-dessous résument les facteurs de risque.

Les autres facteurs de risque

Les maladies du système immunitaire

Le risque de cancer du col de l’utérus est plus élevé chez les malades souffrant du SIDA.
Une augmentation du risque est aussi observée chez les malades traitées avec des médicaments diminuant les fonctions du système immunitaire (immunosuppresseurs).
Le cancer du col de l’utérus est plus fréquent chez les femmes ayant été traitées pour un lymphome, un cancer de la sphère ORL ou un cancer de l’anus.

Les infections génitales à chlamydia

Elles sont à l’origine d’une d’infections gynécologiques. Les symptômes consistent en des pertes blanches (leucorrhées) ainsi que des saignements (ménorragies). Cette infection, le plus souvent chronique et se développant à bas bruit peut entraîner des inflammations du col et des trompes utérines. Si cette infection n’est pas traitée, elle peut entraîner une stérilité.
Cette bactérie pourrait, selon des chercheurs finlandais, entraîner une augmentation du risque de cancer du col de l’utérus. Les femmes ; infectées par un type de chlamydia connu sous le nom de « sérotype G », auraient 7 fois plus de risques de développer cette maladie.

Mise à jour

24 mars 2012