Les cancers pédiatriques

Particularités des cancers de l’enfant

CE SONT DES MALADIES RARES...

Les cancers de l'enfant sont des affections rares en comparaison de leur fréquence chez les adultes. Ils représentent, toutes localisations confondues, 1 % de l'ensemble des cancers.
Leur incidence annuelle est estimée à 150 cas par million d'enfants soit un risque de survenue de 1 enfant sur 440.
Cela correspond, en France, à environ 1750 nouveaux cas par an et 2 550, si l'on inclut les adolescents de 15 à 19 ans.
L'âge médian de découverte de la maladie est de 6 ans.

DES CARACTÉRISTIQUES PROPRES...

Il y a d'importantes différences entre les cancers de l’adulte et ceux de l’enfant...

Contrairement à l'adulte qui développe des carcinomes, l'enfant va présenter des tumeurs embryonnaires, à croissance cellulaire très élevée. De ce fait, il s'agit assez souvent de tumeurs de "tissus" plutôt que "d'organes" expliquant la coexistence fréquente de plusieurs tumeurs.

De fait, certains types de cancer se rencontrent pratiquement uniquement dans l’enfance.

Génétique...

Une base génétique est retrouvée chez plus de 8 % des enfants atteints.

LE TYPE DE CANCERS

Les maladies plus fréquentes, en nombre de cas par ordre décroissant, sont les suivantes :

  • Les cancers du sang (hémopathies malignes)
  • Les tumeurs solides
    • Les tumeurs et du système nerveux : 410 (25 %)
      • Le neuroblastome
      • Le médulloblastome
      • Les autres types de tumeurs plus rares
    • Les sarcomes osseux et des parties molles : 190 (11 %)
    • Les néphroblastome (tumeur de Wilms) : 100 (6 %)
    • Le rétinoblastome : 51 (3 %)


LEUR PRISE EN CHARGE

En France, 47 centres assurent la prise en charge en oncologie des enfants et adolescents de moins de 18 ans au sein des 7 organisations hospitalières.

Les quatre principaux types de cancer de l'enfant

  • Les leucémies
  • Les tumeurs cérébrales
  • Les lymphomes
  • Les neuroblastomes
  • Les sarcomes des tissus mous

Une épidémiologie particulière...

L'AGE

Avant l'âge de 5 ans

Près de la moitié des cancers surviennent avant l’âge de 5 ans .
Ils sont représentés majoritairement par des tumeurs de type embryonnaire (blastomes), des leucémies et des tumeurs cérébrales.


Après l’âge de 10 ans
 

Les tumeurs des tissus de soutien, os et parties molles, les lymphomes et encore les tumeurs cérébrales sont le plus souvent diagnostiquées.

Les carcinomes, c'est-à-dire les tumeurs épithéliales, sont exceptionnels chez l’enfant. Cependant, ils peuvent se rencontrer, surtout après 10 ans, au niveau de la thyroïde, du cavum ou exceptionnellement dans d’autres localisations.

Pour les adolescents de 15 à 19 ans  

Le taux d’incidence  est de 173 cas par million, ce qui correspond approximativement à 760 nouveaux cas de cancers par an.
Les types des cancers survenant dans cette tranche d’âge diffèrent de ceux qui se développent chez l’enfant ou chez l’adulte.
Les cancers les plus fréquents sont : la maladie de Hodgkin (22 % des cas), les tumeurs du système nerveux central, leucémies aiguës surtout lymphoblastiques (12 %), cancers de la thyroïde (9 %), tumeurs osseuses (8 %), lymphome non hodgkiniens (7 %).

⇒ La survie globale à 5 ans est de 82 % pour la période 2000-2004.

LE SEXE

Il existe une prédominance masculine avec un rapport M/F de 1.2/1, qui monte même à 6/1 pour les lymphomes.

L'ORIGINE GÉOGRAPHIQUE & ETHNIQUE

Certaines particularités ethniques et/ou géographiques ont été mises en évidence, avec une incidence globale qui est la plus élevée, au Nigeria, avec 170 cas / million d'habitants et la plus faible, en Inde, avec moins de 50 cas / million d'habitants
En fonction du type de cancer, on a pu, aussi, noter des particularités importantes avec une incidence élevée ou très élevée

  • Des rétinoblastomes en Inde et au Nigeria
  • Des tumeurs de la glande pinéale (pinéalomes ou pinéaloblastomes) au Japon
  • Des neuroblastomes et néphroblastomes en Europe de l'Ouest et aux États-Unis
  • Des lymphomes de Burkitt en Afrique de l’Est qui représente plus de 80 % des tumeurs solides au Nigeria

LES PRÉDISPOSITIONS GÉNÉTIQUES

Au moins 10 % des cancers de l'enfant surviendraient en effet dans le cadre d’une prédisposition génétique.

Des facteurs de risque particuliers...

LE CONTEXTE

Les cancers chez l’enfant résultent, comme les cancers de l’adulte, de processus multifactoriels multiétapes.
En revanche, ils sont de types très différents et la plupart des de risque environnementaux établis chez l’adulte ne sont pas observés chez l’enfant. L’échelle de temps est également différente puisque certains cancers épithéliaux de l’adulte se développent sur plusieurs décennies, alors que la moitié des leucémies de l’enfant et la majorité des tumeurs embryonnaires surviennent avant l’âge de six ans.

LES SPÉCIFICITÉS

Les facteurs de risque établis pour les enfants sont :

  • Les radiations ionisantes à forte dose
  • Certains facteurs iatrogènes (radiothérapie, chimiothérapie par les alkylants et antitopoisomérase II, traitements immunosuppresseurs)
  • Le virus d’Epstein-Barr (EBV) en cas de immunitaire inné ou acquis

D’autres facteurs environnementaux sont également mis en cause :

  • Les radiations ionisantes à faible dose
  • Les expositions liées au trafic routier
  • Les champs magnétiques à très basse fréquence (transport de l’électricité à 50 Hz, par exemple)
  • Les pesticides
  • Les infections banales dans le cadre de l’hypothèse hygiéniste. Celle-ci mets en cause le retard des premiers contacts avec des infections banales, favorisé par le mode de vie des pays industrialisés : le stress des contacts en début de mise en collectivité (l’âge du pic d’incidence) induirait une réponse immunitaire insuffisamment régulée, favorisant la transformation des cellules du sang en cellules leucémiques.

UN TAUX DE GUÉRISON TRÈS ÉLEVÉ

GLOBALEMENT

Il faut se rappeler que le taux de guérison était pratiquement nul, il y a 50 ans et seulement de 10 %, il y a 30 ans...
Actuellement, plus de 82 % des enfants traités en France entre 2000 et 2014 sont vivants à 5 ans du diagnostic, par rapport à 50 % chez les adultes.
De plus, moins de 30 % donnent lieu à des rechutes qui sont elles-mêmes le plus souvent contrôlables.
 
QUELQUES CHIFFRES...

La proportion des enfants en vie à 10 ans, en fonction du type de cancers est la suivante (derniers chiffres publiés) :

  • Hémopathies malignes
    • Leucémies : 71 % (leucémies aiguës myéloblastiques 50 %)
    • Lymphomes : 87 % (non-hodgkiniens : 75 %)
  • Tumeurs solides
    • Système nerveux central : 72 % (43 à 75 % selon le type)
    • Système nerveux périphérique : 68 %
    • Tissus mous : 65 %
    • Neuroblastomes : 86 %
    • Ostéosarcomes : 65 %
    • Rétinoblastomes : 97 %

On estime qu’en 2012, plus d’un adulte sur 1000 aura été guéri d’un cancer traité dans l’enfance !

Néanmoins...

DE RARES DÉCÈS ..

Avec 281 décès en 2008 (CépiDc-Inserm), le cancer représente 7 % de la mortalité enfantine entre 0 et 15 ans, après les affections néonatales (35 %), les malformations congénitales (17 %), les causes inconnues (12 %), incluant la mort subite et les accidents (9 %).

DES CONSÉQUENCES À LONG TERME POSSIBLES...

La fertilité

L’insuffisance ovarienne aiguë est observé en cas d’irradiation directe > 20 Gy sur les ovaires et en cas d’irradiation corporelle complète pour une greffe de moelle allogénique ; technique utilisée pour traiter certaines leucémies aiguës.
En cas de chimiothérapie pour transplantation médullaire, le risque est aussi élevé.
En cas de chimiothérapie conventionnelle, le risque d’insuffisance ovarienne est faible, inférieur à 6 %.
Les oncologues proposent donc maintenant systématiquement une cryopréservation des ovaires.
Il existe aussi un risque de ménopause précoce, environ 10 plus tôt que la moyenne générale. Ceci explique que les spécialistes peuvent conseiller aux patientes de ne pas retarder la grossesse.

Insulino-résistance

Il est fréquent d'observer le développement d'un syndrome métabolique précoce de facteurs de risque cardiovasculaires, hypertension artérielle, élévation du taux sanguin de lipides, obésité centrale (augmentation du tour de taille) et une insulino-résistance (une quantité plus importante d'insuline est nécessaire pour métaboliser la même quantité de sucres).

 Conséquences thyroïdiennes


Un tiers des enfants traités pour cancer peuvent avoir des problèmes thyroïdiens car les effets des radiations ionisantes sont directs et indirects et peuvent entraîner

  • Une hypothyroïdie, fréquemment, dans les 5 ans après la radiothérapie et proportionnelle à la dose
  • Une dystrophie nodulaire dont la prévalence augmente de 2 % par an ; une cytoponction est conseillée dès qu'un nodule à une taille de plus de 8 mm.
  • Un cancer thyroïdien dont le risque est important en cas d’irradiation avant l’âge de 10 ans ; il n’y a pas de sur-risque après l’âge de 15 ans. Il faut souligner que ces cancers radio-induits ont un pronostic et une prise en charge identiques.

LES  SECONDS CANCERS

Les faits

La fréquence est faible mais le risque est significativement plus important que dans la population générale (entre 3 et 10 fois).

Les facteurs de risque

L'incidence des seconds cancers chez les enfants guéris par chirurgie seule est un peu supérieur à celui de la population générale, avec des risques relatifs de 2 à 3 selon les études.
Selon les études, ce risque après radiothérapie seule est de 3 à 10 fois plus élevé que celui de la population générale pendant les 30 années au moins suivant le traitement.
Enfin, il y a au moins deux familles de chimiothérapie qui sont associées au risque de tumeurs secondaires :

  • Les agents alkylants comprennent le cyclophosphamide, l'ifosfamide, le melphalan, le busulfan, les nitrosurées et le procarbazine. Ils rentrent dans le traitement de la majorité des tumeurs solides, des hémopathies et dans le conditionnement de la greffe de cellules hématopoïétiques.
  • Les inhibiteurs de la topo-isomérase II comprennent les anthracyclines, la mitoxantrone ainsi que l’étoposide et le ténoposide augmentent le risque de leucémie myéloïde.

Demain...

GUÉRIR PLUS...

Les rares décès sont observés dans certains cancers sans traitement efficace ou à efficacité limitée, comme les tumeurs infiltrantes du tronc cérébral ; dans des formes très sévères de certains cancers (sarcomes des tissus mous ou osseux métastatiques) ; etdans des maladies en rechute (neuroblastomes de haut risque).
Ils devraient être encore diminués par les progrès des connaissances sur la biologie de ces cancers rares reposent sur l’identification des mécanismes fondateurs de la cancérogenèse, en particulier sur les événements qui peuvent déterminer le profil de sensibilité ou de résistance aux nouvelles thérapeutiques et le développement de médicaments spécifiques pour des anomalies présentes dans les cellules des cancers des enfants.

GUÉRIR MIEUX...

Les progrès thérapeutiques des 20 dernières années se sont traduits par une amélioration nette de la survie.
Les avancées de ces dernières années ont porté surtout sur la désescalade thérapeutique dans les tumeurs de bon pronostic pour limier les effets secondaires des thérapeutiques ; effets secondaires à court et long terme. Ceci a été possible pour le traitement du néphroblastome, de certains lymphomes et leucémies ou les doses cumulatives de chimiothérapie ont pu être réduites et ainsi diminuer les effets secondaires à long terme. De nouvelles désescalades thérapeutiques (radiothérapie, chimiothérapie,...)sont en cours d'évaluation dans d'autres cancers, comme la maladie
de Hodgkin et le traitement de certains neuroblastomes.

La recherche clinique

Toutes ces informations peuvent être obtenues :

  • Du site Internet de l’Institut National contre le Cancer INCa
  • Du site Internet américain du registre américain PDQ™ du  National Cancer Institute (NCI) qui collige tous les essais thérapeutiques en cours dans le monde : www.clinicaltrials.gov

Pour nous résumer (chiffres INCa)...

LES MOINS DE 15 ANS

  • Environ 1800 nouveaux cas en 2018, soit un enfant sur 440
  • Principales maladies : leucémies (29 %), les tumeurs du système nerveux central (24 %) et les lymphomes (11 %)
  • 212 décès par cancer en 2012 (7 % de la mortalité enfantine)
  • Survie globale à 5 ans estimée à 82 % (période 2000-2007)

LES 15 - 19 ANS

  • Environ 800 nouveaux cas en 2018
  • Cinq premières localisations : maladie de Hodgkin (21 % des cas), leucémies aiguës (12 %), tumeurs du système nerveux central, cancer de la thyroïde (9 %) et lymphome malin non hodgkinien (9 %)
  • 117 décès estimés en 2009

Le problème des vaccinations

LES VACCINATIONS UTILES

Après une chimiothérapie, l'effet vaccinal peut être légèrement moins efficace. Néanmoins, il peut être utile de protéger l'enfant contre les infections en le vaccinant contre :

  • La grippe
  • Le pneumocoque

LE CAS DES VACCINS VIVANTS OU ATTÉNUÉS

Les vaccins suivants sont contre-indiqués durant la chimiothérapie et pendant 6 mois suivant son arrêt :

  • Rougeole
  • Oreillons
  • Rubéole
  • Varicelle
  • Rotavirus
  • Fièvre jaune
  • Zona
  • Vaccin nasal anti-grippal
  • BCG

Mise à jour

23 novembre 2018