Le rétinoblastome

UNE TUMEUR RARE DE L'ŒIL…

ÉPIDÉMIOLOGIE

Le rétinoblastome est une tumeur maligne, rare, de la rétine mais la plus fréquente chez l’enfant.
Son incidence est de 1/15 000 à 1/20 000 naissances, avec une prédominance chez les garçons.
Elle apparaît habituellement avant l'âge de 5 ans.

SES CARACTÉRISTIQUES

Dans environ 60 % des cas, la tumeur est unilatérale avec un âge médian au diagnostic de 2 ans et la plupart de ces formes sont non héréditaires.
Dans 40 % des cas, la tumeur est bilatérale et est toujours héréditaire, mais pas forcément familiales. Il est alors découvert à un âge médian au diagnostic de 1 an.

LES FORMES FAMILIALES

Le rétinoblastome est familial dans 10 % des cas, et dans ce cas le plus souvent bilatéral et multifocal, de révélation précoce (la moitié avant l'âge d'un an) avec une pénétrance élevée, de plus de 90 %.
La maladie se comporte donc dans ce cas comme une maladie autosomique dominante.

Les origines de la maladie

LE BLASTÈME

C'est un amas de cellules mésoblastiques (cellules du troisième feuillet embryonnaire) non différenciées donnant naissance à un organe ou à une partie du corps. Par exemple, le blastème métanéphrotique donnera naissance au rein, le blastème de membre sera à l'origine du bras ou de la jambe.

UN RÉTINOBLASTOME

C'est une tumeur de la rétine qui se développe à partir de cellules immatures dérivées de l’ébauche embryonnaire, le blastème, d'où le suffixe blastome . Elle correspond à la prolifération de petites cellules rondes dans la rétine.

LES ANOMALIES GÉNÉTIQUES

Le gène RB1 est situé sur le chromosome 13 (13q14) est normalement gène suppresseur de tumeur. Sa délétion aboutit au développement du rétinoblastome.
Dans les familles où ce cancer est fréquent, une portion du chromosome manque sur l'un des deux chromosomes dans toutes les cellules, en particulier celles de la rétine de l'œil. Ces cellules, à ce stade sont encore normales. Elles ne deviennent cancéreuses que lorsque la même région est perdue sur l'autre chromosome 13.
Dans les formes non héréditaires, les mutations des deux allèles surviennent spontanément au niveau d’une seule cellule de la rétine.

LE DIAGNOSTIC

Il y a deux signes qui évoquent le diagnostic :

• Une leucocorie ou œil de chat est-à-dire, un reflet de la pupille blanchâtre, que l'on peut aisément repérer sur une photo
• Un strabisme

La stadification et ses conséquences

LES VALEURS pTNM

La formule la plus précise en termes de pronostic et de traitements complémentaires après la thérapie curative est la classification anatomo-pathologique (p).

La tumeur

• pT1 : la tumeur confinée à la rétine, l' espace sous-rétinien et le vitré. Il n'y a pas d’atteinte du nerf optique, ni de la choroïde. Le traitement curatif ne sera suivi d'un traitement adjuvant.
  
• pT2 : il y a un envahissement minime du nerf optique et/ou de ses gaines méningées :
  
• pT2a correspond à une atteinte de la lame criblée (partie de l'os ethmoïde situé à la base du crâne) mais sans la dépasser
  
• pT2b traduit un envahissement focal de la choroïde
  
• pT2c désigne les cas présentant à la fois les caractéristiques a et b Le traitement curatif ne sera suivi d'un traitement adjuvant. Le pronostic vital excellent.
  
• pT3 : il existe un envahissement significatif du nerf optique et/ou de ses gaines méningées
  
• pT3a correspond à un envahissement retrolaminaire avec tranche de section saine En plus du traitement curatif, une chimiothérapie est recommandée. Le pronostic est plus réservé.
  
• pT3b décrit un envahissement massif de la choroïde En plus du traitement curatif, une chimiothérapie est recommandée ou la participation à un essai thérapeutique
  
• pT3c désigne les cas correspondant à a+b
  
• pT4 Il existe une extension de la maladie en dehors de l'œil. Le traitement chirurgical est complété par une chimiothérapie associée ou non à une radiothérapie, curiethérapie ou externe.
  

Les ganglions (N)

• pN0 correspond à l'absence de ganglions touchés.
• pN1 indique la présence d'adénopathies satellites de la tumeur au niveau de la tête ou du cou.

Les métastases (M)

• pM0 correspond à l'absence de métastases à distance.
• pM1 indique la présence de métastases soit dans le système nerveux central ou à distance
• pM1a dans la moelle osseuse
• pM1b dans d'autres sites

LES STADES

• Stade 0 : Œil accessible à un traitement conservateur
• Stade I : Œil énucléé avec résection microscopiquement complète
• Stade II : Œil énucléé avec résection microscopiquement incomplète
• Stade III : Extension régionale
  
• a : atteinte orbitaire
  
• b : atteinte ganglionnaire prétragienne ou cervicale
  
• Stade IV : extension métastatique
  
• a : métastases hématogènes (sans envahissement du système nerveux central)
  
• b : atteinte du système nerveux central

LES TRAITEMENTS

Ils comprennent diverses modalités, non exclusives et souvent complémentaires, comme :

• La chirurgie avec parfois une ablation chirurgicale de l'œil (énucléation)
• La chimiothérapie
• Le laser diode, la thermo-chimiothérapie, la cryothérapie, la photocoagulation.
• La radiothérapie

LES GRANDES OPTIONS

En cas de rétinoblastome unilatéral étendu

Dans ce cas, huit patients sur 10 atteints de rétinoblastome unilatéral doivent aujourd’hui encore être traités par une énucléation, car l’extension intra-oculaire de la tumeur ne permet pas d’envisager un traitement conservateur.
En l’absence d’envahissement du nerf optique ou des enveloppes oculaires qui est le cas aujourd’hui de la majorité des patients, aucun traitement adjuvant n’est indiqué.
Lorsque l’exérèse est microscopiquement incomplète, une chimiothérapie postopératoire et une irradiation orbitaire doivent être réalisées.

Les traitements conservateurs

C'est l'option presque toujours choisie, au moins pour un côté, dans les formes bilatérales.
Ils sont également de plus en plus souvent proposés dans les formes unilatérales en cas de petites tumeurs épargnant la macula laissant donc espérer une préservation visuelle de l’œil atteint, ou survenant chez un très jeune enfant, notamment dans le cadre d’un dépistage, et donc dans un contexte de risque de développer un rétinoblastome bilatéral métachrone, c’est-à-dire décalé dans le temps.
Les traitements conservateurs concernent aujourd’hui environ 20 % des patients atteints de rétinoblastome unilatéral.

Le suivi médical

STANDARD

La surveillance ophtalmologique se poursuit sous anesthésie générale au rythme mensuel, puis progressivement espacé, mais maintenu au moins au rythme trimestriel.
Le but de ce suivi est de dépister le plus précocement possible les récidives intraoculaires ou les nouvelles tumeurs, afin d’augmenter les chances de préservation oculaire et visuelle.
Le risque de récidive diminue avec le temps, mais des récidives ou des nouvelles tumeurs peuvent survenir même tardivement
Avec la collaboration de l’enfant, la surveillance ophtalmologique se poursuit en consultation, mais ne s’espace pas au-delà du rythme trimestriel. Cette surveillance a également pour objectifs de repérer les lésions oculaires induites par le traitement et d’évaluer précisément la vision

IMPORTANT

Tous les malades présentant un rétinoblastome doivent bénéficier d’une consultation génétique à la recherche de mutations germinales. Si elles existent, les membres de la famille se verront proposer une consultation d'oncogénétique.

LE PRONOSTIC DE LA MALADIE

Il est de nos jours excellent et de 90 à 95 % des enfants guérissent de leur maladie.
Le pronostic vital à cinq ans est identique pour la forme unilatérale et la forme bilatérale.
L’absence de récidive à cinq ans est considérée comme guérison.

Pour vous aidez

RETINOSTOP

C'est une association crée en 1994 par des parents d'enfants atteints d'un rétinoblastome. Elle est là pour vous aider et vous orienter, en particulier en ce qui concerne les démarches.

26 rue d'Ulm 75232 Paris Cedex 05
Pour obtenir des informations sur l'association : Cliquez-ici

Mise à jour

30 octobre 2010